en los últimos dos años, los PBM han comenzado a rechazar esta crítica, en parte, ampliando sus esfuerzos y yendo más allá de la gestión de los costos farmacéuticos – restando énfasis a los reembolsos y simplificando los formularios-para aceptar más responsabilidad en la gestión del costo total de la atención médica para sus clientes aseguradores y empleadores. Los PBM más grandes también han fortalecido su posición en el mercado mediante fusiones y adquisiciones. Los PBM también han mejorado su análisis de datos.

Aquí hay cuatro maneras en que la industria de PBM está cambiando:

1., Apoyo a los médicos y Proveedores en el punto de atención

uno de los problemas más acuciantes que enfrentan las PBM hoy en día es cómo ayudar a los médicos y otros prescriptores, mientras que las visitas cara a cara con los pacientes son limitadas durante la pandemia de COVID-19. A pesar de que las visitas en persona son limitadas, los médicos y otros proveedores aún necesitan recetar, monitorear y/o cambiar medicamentos, dice David Calabrese, RPh, M. H. P., vicepresidente sénior y director de farmacia de OptumRx y miembro del Consejo asesor editorial de Managed Healthcare Executive®., Para abordar este desafío, OptumRx está apoyando las visitas de telemedicina entre médicos y pacientes al hacer que los farmacéuticos participen en algunas visitas. Calabrese dice que la compañía también está poniendo herramientas de participación digital a disposición de los médicos y otros proveedores. «Tenemos herramientas para ofrecer información sobre la adherencia del paciente para mejorar la eficiencia de costos e impulsar la calidad en el punto de atención», dice. «En nuestras farmacias especializadas, por ejemplo, utilizamos un formato tipo chat de video para involucrar a los pacientes, educarlos y capacitarlos para que tomen un papel más activo en su atención.,»

Prime Therapeutics, un PBM en las Ciudades Gemelas suburbanas que atiende a 23 planes Blue Cross Blue Shield, también reconoce la creciente necesidad de atención virtual y, además, ha puesto más énfasis en la prevención de enfermedades infecciosas para cada paciente, dice Kelly McGrail-Pokuta, vicepresidenta de relaciones comerciales de farmacia de Prime. «La pandemia de COVID-19 ciertamente ha alterado cada parte del sistema de salud en los últimos meses», comenta., «Nadie sabe exactamente qué deparará el futuro, pero los PBM están trabajando con todas las partes de la cadena de suministro y con los pagadores y proveedores para hacer los cambios necesarios de manera rápida y cuidadosa. Todas las partes están alineadas para ayudar a impulsar la mejor atención de una manera centrada en el consumidor al precio más asequible.»

2. Asumiendo más responsabilidad por el costo total de la atención

históricamente, la función del PBMs ha sido administrar el costo de los medicamentos recetados. Ahora, sin embargo, los PBM están «yendo más allá de la píldora» y asumiendo un papel más importante en el manejo del costo total de la atención., El año pasado Express Scripts firmó un contrato con ocho de los 16 miembros-empleadores de la Coalición Nacional de compra de medicamentos para, entre otras cosas, contratar a gerentes de atención para mejorar la adherencia a los medicamentos.

OptumRx tiene como objetivo reducir el costo total de la atención al trabajar estrechamente con pacientes que tienen afecciones crónicas y costosas, como la diabetes. «No solo usamos farmacéuticos, sino que también usamos educadores certificados en diabetes, enfermeras y nutricionistas en toda nuestra empresa Optum para brindar una mejor atención a los pacientes con diabetes. El monitoreo de la adherencia es una de las principales flechas en el aljaba de la PBM., «Lo hacemos como uno de los muchos componentes de nuestra suite de soluciones para administrar el costo total de la atención. Ahí es donde estamos enfocando nuestros esfuerzos.»

Prime Therapeutics está haciendo un trabajo similar bajo contratos de atención basados en el valor en los que los pagadores y los empleadores pagan más por los medicamentos cuando las compañías farmacéuticas pueden demostrar que sus medicamentos funcionan según lo previsto y ayudan a reducir el costo total de la atención, dice McGrail-Pokuta. Por otro lado, los pagadores y los empleadores pagan menos por los medicamentos que no funcionan según lo previsto.,

«la industria farmacéutica se está volviendo más cómoda con los acuerdos de atención basados en el valor, lo que significa que están colaborando con PBMs sobre cómo se definen los resultados de calidad para ciertos medicamentos», señala McGrail-
Pokuta. «Esos acuerdos continuarán creciendo en número porque validar el rendimiento de los medicamentos utilizando evidencia del mundo real es una prioridad para la mayoría de las compañías farmacéuticas y porque los pagadores quieren garantizar que los tratamientos por los que pagan realmente funcionen.»

Además, Prime Therapeutics está saliendo del carril tradicional de PBM de administrar el beneficio del medicamento solo asumiendo el beneficio médico., «Para algunas categorías, como los medicamentos especializados, la gestión de todos los beneficios proporciona una visión más holística del gasto total del plan», dice. «También ofrecemos reaseguro para algunos medicamentos especializados y aplicamos análisis predictivos para controlar el gasto de los usuarios de alto costo.»

a la crítica de que los PBM son intermediarios codiciosos, McGrail-Pokuta ofrece este punto de vista: «Prime y otros PBM sirven como contrapeso contra el aumento de los precios de los medicamentos y son parte del sistema que ayuda a controlar los costos generales de atención médica», dice. «Sin ellos, los precios de los medicamentos no se controlarían.,»

3 proporcionar un mayor control de costos y transparencia en el diseño de beneficios de farmacia

revisión de utilización, autorización previa, niveles del formulario: herramientas familiares en el kit de herramientas de atención administrada. Hoy en día, los PBM están complementando estas herramientas con acumuladores de copagos, reembolsos en el punto de servicio y formularios que excluyen medicamentos de alto costo o bajo valor. «Estos enfoques pueden aumentar la cuota de mercado en los productos preferidos y ayudar a ahorrar al miembro y al pagador en los costos de los medicamentos», explica McGrail-Pokuta., Prime Therapeutics también utiliza evaluaciones del Institute for Clinical and Economic Review (ICER), una organización independiente de precios y valor de medicamentos en Boston. «Los análisis de ICER ayudan a dar forma a nuestros contratos basados en resultados y determinaciones de cobertura», señala.

en un esfuerzo por eliminar el desperdicio de medicamentos de bajo valor, OptumRx anunció un nuevo Formulario este año.

«hemos escuchado claramente de la comunidad de clientes que quieren más agresividad en el diseño de los formularios para eliminar el desperdicio en los formularios y mejorar la asequibilidad», explica Calabrese., «Nuestro formulario de valor Premium está diseñado para abordar esas preocupaciones» y eliminar el acceso a productos que no ofrecen valor. El nuevo formulario excluye medicamentos de marca de alto costo que tienen altos reembolsos de las compañías farmacéuticas e incluye alternativas genéricas de bajo costo Calabrese dice que el nuevo formulario de OptumRx está diseñado para abordar esas preocupaciones y «eliminar el acceso a productos que no ofrecen valor.,»

el nuevo formulario excluye los medicamentos de marca de alto costo que tienen altos reembolsos de las compañías farmacéuticas y en su lugar incluye alternativas genéricas de menor costo que ofrecen los mismos resultados clínicos. Algunos de los medicamentos de marca excluidos del nuevo formulario de valor Premium de OptumRx porque hay alternativas genéricas mucho menos costosas disponibles incluyen Vyvanse (lisdexanfetamina), Clindagel (clindamicina en gel) y Edarbi (azilsartán medoxomilo). Calabrese dice que el nuevo formulario permite a OptumRx alejarse del modelo tradicional de reembolso., «En su lugar», dice, » contrataremos con los clientes en un modelo más orientado al rendimiento donde se nos paga en función de nuestra capacidad para administrar el costo y la calidad de la atención farmacéutica.»

4 respondiendo a las críticas sobre las estrategias de contratación de PBM

al igual que otros PBM, OptumRx y Prime Therapeutics han modificado sus estrategias de negocio en respuesta a las demandas de los pagadores y compradores, particularmente después de las críticas de las prácticas de PBM el año pasado por el Congreso y algunas legislaturas estatales.

OptumRx, por ejemplo, ha buscado transformar sus operaciones., «Nos hemos alejado de un tipo de modelo tradicional centrado en el negocio a lo que nos gusta denominar más como un modelo de servicios de farmacia», señala Calabrese. «Lo hacemos enfocándonos en hacer que los medicamentos sean más asequibles para los pagadores, compradores y pacientes. En el manejo de medicamentos especiales, en particular, nos estamos alejando de solo administrar el costo de los medicamentos para administrar el costo total de la atención.»

Prime Therapeutics también va más allá de la gestión financiera de los medicamentos, dice McGrail-Pokuta., «Los PBM, incluido Prime, proporcionan un servicio importante en la evaluación de la idoneidad clínica de las terapias para garantizar que los miembros reciban el medicamento apropiado en el entorno clínico correcto», explica, señalando que Prime y otros PBM tienen una mano en el manejo de muchos aspectos de la prescripción, el uso de medicamentos y el cumplimiento. «

Los reembolsos de las compañías farmacéuticas son controvertidos porque pueden conducir a formularios con medicamentos de bajo valor y alto costo.,

«el modelo de Prime es devolver todos los dólares de reembolso a nuestros planes de salud para que puedan usar esos ahorros para ayudar a mantener los costos de atención médica asequibles para sus miembros», dice McGrail-Pokuta. «Luego pueden usar esos fondos para reducir las primas (o) copagos u ofrecer reembolsos en el punto de venta.”