La quetiapina (Seroquel® y genéricos) está disponible en Canadá desde 1998. Está aprobado para la esquizofrenia, el trastorno bipolar y, a partir de 2010, para el trastorno depresivo mayor (MDD) refractario al tratamiento con antidepresivos.1 se prescribe ampliamente en dosis bajas para el manejo de trastornos del sueño, a pesar de carecer de aprobación para este uso.2
en 2010 se gastaron casi 2 20 millones en quetiapina en Columbia Británica, colocándola en el puesto 21 en costo, por delante de pantoprazol y Amlodipino., En casi 1 millón de prescripciones, quetiapine era la 9mA droga prescrita con más frecuencia en B. C., llevando rabeprazole y citalopram y cerca detrás de zopiclone y de metformina. Dada la amplia gama de medicamentos disponibles para la psicosis y los trastornos del Estado de ánimo, estas indicaciones probablemente representan una minoría del uso de quetiapina en 2010. Esto está respaldado por el hecho de que el 58% de las prescripciones de quetiapina A.C. fueron para la tableta de 25 mg, mientras que el rango de dosis recomendado para los trastornos aprobados es de 150 a 800 mg/día., De manera similar, en los Estados Unidos, hasta el 70% de las nuevas recetas de antipsicóticos son para afecciones distintas de la psicosis.3
esta carta examina la eficacia y la evidencia de seguridad sobre el uso de dosis bajas de quetiapina para los trastornos del sueño.
¿qué es la quetiapina?
la quetiapina es un derivado de dibenzotiazapina que antagoniza múltiples receptores, incluyendo serotonina (5ht1a y 5HT2), dopamina (D1 y D2), histamina H1 y receptores adrenérgicos alfa 1 y alfa 2, pero se desconoce el mecanismo de acción para cualquier uso., Al menos un metabolito, norquetiapina, también puede ser farmacológicamente activo, incluyendo antagonismo de los receptores muscarínicos M1 (anticolinérgicos).1
farmacocinética y coste
la quetiapina se elimina por metabolismo en el hígado con una semivida media de 6-7 horas. Esto se prolonga en personas > 65 años. Norquetiapina está presente en concentraciones más bajas, pero tiene una vida media más larga.1 quetiapina 25 a 50 mg diarios cuesta 0 0.32-0 0.64 por día en B. C.,
evidencia para el uso en el insomnio primario
dos ensayos aleatorizados controlados publicados evaluaron el efecto de quetiapina sobre el sueño en pacientes que no sufren de otras condiciones médicas o enfermedades psiquiátricas.4,5 solo uno estudió pacientes que padecían insomnio primario5; el otro fue en sujetos sanos sin insomnio4.
el healthy subject study evaluó a 14 hombres utilizando un diseño aleatorizado, doble ciego, cruzado, controlado con placebo y de un solo centro. Se administraron Placebo o quetiapina a dosis de 25 y 100 mg en 3 noches consecutivas con un período de lavado de 4 días antes del cruce., Se realizaron registros polisomnográficos nocturnos y cuestionarios subjetivos de calificación del sueño completados cada mañana. Ambas dosis de quetiapina produjeron mejoras estadísticamente significativas en las calificaciones objetivas y subjetivas del sueño, incluido el tiempo total de sueño, la eficiencia del sueño, la latencia del sueño y la duración del sueño en etapa 2. La dosis de 100 mg aumentó los movimientos periódicos de las piernas y disminuyó el sueño REM. Dos de los 14 sujetos que tomaron quetiapina se retiraron del estudio debido a hipotensión ortostática sintomática.,4
en el estudio de insomnio primario, 25 pacientes fueron aleatorizados a quetiapina 25 mg o placebo. Se pidió a los pacientes que anotaran un diario de sueño durante una semana antes y dos semanas después del inicio del tratamiento. No se encontraron mejoras estadísticamente significativas en los resultados primarios de tiempo total de sueño, latencia del sueño, estado de alerta durante el día y satisfacción del sueño.5
efectos adversos potenciales
Se dispone de muy pocos datos sobre los efectos adversos de la dosis baja de quetiapina. Dos de los 14 varones sanos que usaron 25 o 100 mg se retiraron debido a hipotensión ortostática durante el uso a corto plazo., Los síntomas extrapiramidales, como distonía, acatisia y discinesia tardía, se han relacionado con quetiapina con regímenes de dosis altas y bajas.1 un reporte de caso reciente describe a dos pacientes en dosis baja de quetiapina para el insomnio que suspendieron el medicamento debido a acatisia.6 Dos de cada 13 pacientes interrumpieron el tratamiento con quetiapina debido a la exacerbación de los síntomas de las piernas inquietas en un ensayo abierto de dosis bajas de quetiapina para el insomnio en la enfermedad de Parkinson.,7
la mayoría de los efectos adversos observados con quetiapina se han notificado durante el tratamiento con dosis altas (150 a 800 mg diarios) de manía bipolar o esquizofrenia. Los efectos secundarios comunes a dosis altas incluyen aumento de peso, somnolencia, aumento de los niveles de colesterol y triglicéridos, resistencia a la insulina, sequedad de boca, mareos e hipotensión ortostática. Los efectos adversos potencialmente mortales son raros con dosis altas de quetiapina, pero incluyen síndrome neuroléptico maligno y neutropenia.1 Un pequeño ECA doble ciego encontró que quetiapina empeoró el deterioro cognitivo en la demencia.,8 Quetiapine aumenta la mortalidad en pacientes dementes mayores (ARI=2.3%) y como resultado tiene una advertencia de la «caja negra» en los E. E. U. U. similar a otras drogas antipsicóticas.1 también se sabe que la quetiapina tiene potencial de abuso.9,10,11,12,13
¿La evidencia justifica el uso de quetiapina para el insomnio?
los dos ensayos pequeños descritos anteriormente no proporcionan evidencia suficiente para justificar la prescripción de quetiapina para el insomnio. Un examen reciente llegó a conclusiones similares.14 dos revisiones generales del insomnio primario también concluyen que los antipsicóticos no son un tratamiento recomendado.,15,16 el uso generalizado de quetiapina como ayuda para dormir está ocurriendo en ausencia de evidencia de efectividad o seguridad.2
¿Por qué sucede esto? Los hipnóticos benzodiazepínicos y no benzodiazepínicos como los» fármacos z » (por ejemplo, zopiclona) son el tratamiento farmacológico a corto plazo de elección para el insomnio. Sin embargo, su uso se ha visto limitado por sus efectos adversos, el rápido desarrollo de la tolerancia, los efectos de abstinencia y la posibilidad de dependencia y abuso.17,18,19 los efectos adversos de la dosis baja de quetiapina son en gran parte desconocidos., Los informes de casos sugieren que la acatisia y otros síntomas extrapiramidales, los movimientos periódicos de las piernas, el síndrome de las piernas inquietas y la hipotensión ortostática pueden ser motivo de preocupación. Se desconoce si el aumento de peso y los cambios metabólicos pueden complicar el uso crónico de dosis bajas.
se necesita un ECA doble ciego grande que compare quetiapina con benzodiazepinas o «medicamentos z» para evaluar la eficacia a corto plazo de quetiapina para el insomnio primario con un resultado primario de medidas mejoradas del sueño documentadas en un laboratorio del sueño., Además, es necesario estudiar la eficacia a largo plazo en ECA en pacientes que toman estos fármacos durante al menos un año, ya sea diariamente o de forma intermitente. Esto es necesario para establecer si los beneficios superan los daños para el uso a largo plazo y dilucidar adecuadamente la incidencia de efectos adversos, síntomas de abstinencia y potencial de abuso.
conclusiones
- La quetiapina no está aprobada ni recomendada para el insomnio primario.
- La quetiapina se prescribe comúnmente fuera de etiqueta como ayuda para dormir, pero solo un ECA examinó su uso en pacientes con insomnio. No encontró ningún beneficio.,
- No existe evidencia de ECA publicada que compare la quetiapina con otros medicamentos para el insomnio.
- El control del insomnio primario debe centrarse en la educación y el fomento de hábitos de sueño apropiados. Los medicamentos deben limitarse a una duración corta, uso intermitente o uso diario solo en casos excepcionales.
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