resumen

una mujer de 35 años con ritmo idioventricular acelerado de larga duración (AIVR) presentó palpitación y disnea al esfuerzo y disfunción ventricular izquierda leve (VI) durante el seguimiento. Los síntomas aparecieron 10 años después de que se detectara por primera vez la AIVR, y se sometió a ablación con catéter para terapia curativa de la AIVR después de 12 años. Ablación por radiofrecuencia del sitio anteroseptal del VI en el ritmo de activación más temprano terminado., Un ecocardiograma, realizado 1 mes después del alta, reveló posteriormente que el movimiento de la pared ventricular izquierda se había normalizado. Este es un caso raro de AIVR de larga duración con disfunción leve del VI.

1. Introducción

el ritmo idioventricular acelerado (AIVR) es un ritmo ventricular que consiste en tres o más latidos monomórficos consecutivos con 50-100 latidos por minuto. AIVR emerge y termina gradualmente. Generalmente se manifiesta en infarto agudo de miocardio, toxicidad digitálica y enfermedad valvular ., En particular, en pacientes con infarto agudo de miocardio, la AIVR se observa a menudo durante la reperfusión o dentro de los dos días posteriores al inicio. Rara vez se observa en pacientes con corazones normales. Experimentamos un caso con AIVR que duró más de 12 años sin enfermedad cardíaca.

2. Reporte de caso

Esta mujer de 35 años había sido informada de anomalías en el electrocardiograma (ECG) que mostraron ritmo idioventricular continuo (frecuencia cardíaca 75 lpm) después de un examen físico a la edad de 23 años. Posteriormente, se observaron hallazgos similares en el ECG durante los exámenes médicos anuales de rutina., A partir de los 32 años, se percató de palpitaciones y disnea de esfuerzo. Los betabloqueantes fueron ineficaces. A los 35 años, el ECG mostró AIVR, con una frecuencia cardíaca de 103 LPM y un ancho de QRS de 100ms (Figura 1(a)), y el ECG Holter reveló que el AIVR persistió durante todo el día (frecuencia cardíaca 87-147/min, frecuencia cardíaca media 108/min). La ecocardiografía transtorácica mostró disfunción ventricular izquierda leve, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) del 51% y diámetro sistólico final del ventrículo izquierdo (Ddvi) de 51 mm., Durante la prueba de esfuerzo en cinta de correr (TTE), la tasa de AIVR aumentó gradualmente a 160/min, y el ECG después del ejercicio mostró solo unos pocos latidos con latidos de conducción auriculoventricular y un ancho de QRS de 80 ms(Figura 1 (b)). La TET se interrumpió a los nueve minutos debido a disnea. Fue remitida para ablación con catéter por AIVR refractaria al fármaco.,


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Figura 1.

(a) La línea de base de 12 derivaciones del electrocardiograma (ECG) en la posición de decúbito supino muestra idioventricular acelerado ritmo (AIVR) sin conducción auriculoventricular. Las flechas indican la onda P. b) el ECG en posición de pie inmediatamente después del ejercicio. Las formas de onda de los cables de las extremidades en la posición de pie difieren de las de la posición supina.,

después de obtener el consentimiento informado del paciente, se realizó el estudio electrofisiológico y la ablación con catéter. Los catéteres de electrodo Multipolar se colocaron en la aurícula derecha alta (ARH), el área de registro del haz de His y el ápice del ventrículo derecho (AVD), a través de la vena femoral derecha. Se insertó un catéter deflectable 7 Fr de 4 mm de punta (Navister) a través de la arteria femoral derecha para mapeo y ablación. Se encontró conducción auriculoventricular constante durante la estimulación de la ARH (duración del ciclo 650 ms). El AIVR no fue terminado por estimulación rápida de la AVR., El mapa de activación del ventrículo izquierdo (VI) durante el AIVR utilizando un sistema de mapeo electroanatómico (CARTO, Biosense-Webster) reveló el foco del aivr (Figura 2(b)) en el sitio anteroseptal del VI (Figura 2(a)). La aplicación de energía de RF (potencia de 30 W con una temperatura objetivo de 55°C) En el sitio de la activación más temprana tuvo éxito en la terminación del ritmo (Figura 3). El paciente recuperó inmediatamente el ritmo sinusal y la taquicardia no fue inducible al final del estudio., Un ecocardiograma, realizado 1 mes después del alta, reveló que el movimiento de la pared ventricular izquierda estaba normalizado, FEVI del 63% y Ddvi de 47 mm, y la TTE se realizó durante 14 minutos sin síntomas. El paciente no tuvo recurrencia de taquicardia durante el seguimiento hasta 6 meses.,


(a)

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(a)
(b)

Figura 3

(a) El contacto local bipolar y unipolar electrogramas en el sitio de ablación durante la AIVR. En el registro bipolar, el potencial precedió a la onda QRS superficial en 18 ms. el registro unipolar exhibió un patrón QS. (b) el electrograma intracardíaco durante la entrega de RF. La corriente RF interrumpió el AIVR.

3., Discusión

hemos encontrado casos de disfunción cardíaca leve y síntomas en pacientes con AIVR de larga duración. Las formas de onda QRS de AIVR muestran un ancho QRS más amplio que el ritmo sinusal. La automaticidad Ventricular generalmente ocurre a 30-40 latidos / min. La AIVR es claramente más rápida que la automaticidad ventricular y obviamente más lenta que la taquicardia ventricular. La definición de frecuencia cardíaca se ha informado de manera diferente . En este caso, la frecuencia cardíaca fue de 87-147 LPM y obviamente más rápida que la automaticidad ventricular, y el ancho del QRS fue mayor que el ritmo sinusal en 100 ms., El ECG había mostrado hallazgos anormales durante los últimos 12 años. Así, este caso fue diagnosticado como AIVR con una duración superior a 12 años. Se desconoce el mecanismo de AIVR. Los ritmos aparecen con frecuencia en la etapa temprana del infarto agudo de miocardio. Por lo tanto, podrían ser el resultado de una mayor automaticidad en las fibras anormales de Purkinje . El ritmo comienza gradualmente con latidos ventriculares de acoplamiento largo. El principal mecanismo electrofisiológico se considera debido al automatismo anormal dependiente de calcio en las fibras de Purkinje ., El sitio de origen parece estar en la región del fascículo anterior y existe un potencial en el catéter de ablación en el sitio exitoso. Algunos casos se mejoran con el tratamiento con un betabloqueante .

AIVR generalmente se manifiesta en infarto agudo de miocardio, toxicidad digitálica y enfermedad valvular . Rara vez se observa en pacientes con corazones normales. AIVR es una condición esencialmente benigna y autolimitada . Ha habido algunos casos que requirieron medicación y ninguno que requirió ablación con catéter, particularmente en bebés pequeños., Se han notificado casos en los que es necesaria la ablación con catéter. Este es un caso raro de AIVR resistente al fármaco que requirió ablación con catéter.

la causa de la disfunción cardíaca en este caso no fue clara. En la mayoría de los casos, la AIVR es un ritmo ventricular ectópico con ≥3 latidos ventriculares prematuros consecutivos con una frecuencia más rápida que el ritmo sinusal normal, pero más lenta que la taquicardia ventricular (menos de 100/min). Es poco común que AIVR dure mucho tiempo, como en este caso. Una de las causas de la disfunción cardíaca podría ser el ritmo de larga duración., La miocardiopatía inducida por taquicardia (TICMP) puede considerarse como una causa de deterioro de la función cardíaca. El TICMP se caracteriza por una disfunción ventricular resultante de un aumento de la frecuencia ventricular . TICMP generalmente se puede ver en taquicardia debido a fibrilación auricular o aleteo auricular. La definición de TICMP no está claramente determinada. A menudo se define cuando la FEVI cae por debajo del 50% y la función cardíaca mejora después de 6 meses de tratamiento para la taquicardia ., Considerando la mejoría de la FEVI 1 mes después del tratamiento de AIVR, el mecanismo de la disfunción ventricular izquierda leve puede deberse al TICMP.

los pacientes con AIVR generalmente tienen un buen pronóstico. Es raro descubrir disfunción ventricular izquierda en un paciente con AIVR durante el seguimiento. Sin embargo, en estos casos pueden aparecer síntomas de larga duración o la AIVR puede causar disfunción cardíaca. La AIVR de larga duración en este caso debe considerarse para la terapia de ablación con catéter. En cualquier caso, es necesario seguir estudiando los casos con AIVR.