Resumen y antecedentes

Las altas contra consejo médico (AMA) representan aproximadamente el 1% de las altas para pacientes de Medicina general. Los pacientes dados de alta con AMA tienen estadías hospitalarias más largas y peores resultados de salud. Estos pacientes también tienen menos probabilidades de tener una relación establecida con un médico, tienden a tener apoyos sociales más pobres y son más propensos a abusar del alcohol y otras sustancias., Estas altas también son angustiantes para los médicos y otros profesionales de la salud. ¿Cómo deben manejar los médicos sus obligaciones conflictivas de respetar las elecciones de los pacientes y evitar que los daños caigan sobre sus pacientes? ¿Cuáles son las obligaciones de los médicos con sus pacientes que se van aceptando solo planes de tratamiento parciales o inadecuados o ningún tratamiento en absoluto? ¿Cuándo deben los médicos cuestionar la capacidad de decisión de los pacientes que hacen juicios peligrosos para salir del hospital? Este artículo examina las implicaciones éticas y profesionales del alta AMA.,

Las altas por recomendación médica (AMA) representan aproximadamente el 1% de las altas para pacientes de Medicina general y hasta el 10% y el 30% para pacientes con enfermedad por VIH y trastornos psiquiátricos, respectivamente. Los pacientes dados de alta con AMA tienen tasas más altas de readmisión, estadías hospitalarias posteriores más largas y peores resultados de salud. No de forma inesperada, las descargas AMA están asociadas con costos generales de salud de hasta un 50% mayores que las descargas habituales.,

Los pacientes que dejan AMA tienen más probabilidades de tener apoyos sociales más pobres, de abusar del alcohol, la heroína y otras sustancias, y a menudo tienen preocupaciones psicosociales o financieras importantes. También es menos probable que tengan una relación establecida con un médico de atención primaria. Aunque los estudios han encontrado que las tasas de alta AMA son más altas entre algunas minorías étnicas, un estudio reciente sugiere que otras variables de los pacientes, como el nivel de ingresos y el tipo de seguro, pueden estar más estrechamente relacionadas., Desafortunadamente, muchos pacientes que dejan AMA tienen dos fuentes de angustia: preocupaciones personales convincentes que alimentan el deseo de irse y la enfermedad que inicialmente causó que el paciente buscara atención.

Los médicos a menudo están angustiados por los desafíos clínicos y éticos de las altas AMA. ¿Cómo deben manejar los médicos sus obligaciones conflictivas de respetar las elecciones de los pacientes y evitar que los daños caigan sobre sus pacientes? ¿Cuáles son las obligaciones de los médicos con sus pacientes que se van aceptando solo planes de tratamiento parciales o inadecuados o ningún tratamiento en absoluto?, ¿Cuándo deben los médicos cuestionar la capacidad de decisión de los pacientes que hacen juicios aparentemente imprudentes o claramente peligrosos para abandonar el hospital? Además de este tipo de preocupaciones, los médicos que dan de alta a los pacientes AMA no gozan de protección legal definitiva contra las consecuencias de las elecciones de sus pacientes. De hecho, un buen juicio clínico y una documentación cuidadosa proporcionan la mejor protección de responsabilidad.

claramente, las altas de AMA son problemáticas para los pacientes, estresantes para los médicos e intensivas en recursos para las instalaciones de salud., Por lo tanto, los esfuerzos para comprender, administrar mejor y, en última instancia, disminuir las descargas AMA beneficiarán a todas las partes. Mientras que la literatura sobre el alta AMA tiende a centrarse en pacientes psiquiátricos y de abuso de sustancias, esta revisión examina las implicaciones profesionales y éticas del alta AMA de manera más general.

la no adhesión de los pacientes al tratamiento recomendado a menudo se ve influenciada por los efectos secundarios del tratamiento,los costos, las molestias, la carga psicosocial y la calidad de la relación paciente-médico. No es sorprendente que estos mismos factores a menudo se asocien con la descarga AMA., De hecho, la no-adherencia en la descarga AMA y la no-adherencia en otros lugares son fundamentalmente similares. Las diferencias, donde existen, a menudo se encuentran en el grado o inminencia del riesgo para la salud y en la capacidad de los médicos para monitorear al paciente.

Las altas AMA tienden a implicar riesgos para la salud que son más agudos y más graves en comparación con la falta de adherencia general. Para ilustrar, el paciente A es diagnosticado con el síndrome metabólico durante una visita al consultorio. Su médico recomienda terapia médica, y el paciente declina, incurriendo así en un alto riesgo de un evento cardiovascular dentro de los próximos 10 años., El paciente B se presenta al hospital con un síndrome coronario agudo. Se niega a permanecer en el hospital para una evaluación de la carga isquémica a pesar de un alto riesgo de infarto de miocardio en los próximos días. El paciente A está motivado por el costo de los medicamentos y elige comprar los medicamentos de su esposa, renunciando a los suyos. El paciente B está motivado por la angustia por dejar a su frágil esposa sola en casa y las preocupaciones de las facturas médicas que no puede permitirse pagar. El paciente en cada uno de estos casos está motivado por preocupaciones sociales y financieras., La consecuencia de la elección de cada paciente es un mayor riesgo de evento cardiovascular. Una diferencia importante es la relación temporal entre la decisión de no aceptar el tratamiento y el acontecimiento adverso subsiguiente.

por supuesto, las situaciones de alto riesgo no son exclusivos del hospital. Por ejemplo, una patente se presenta en el consultorio de un médico después de haber experimentado dolor torácico subesternal durante la noche anterior. El médico recomienda la hospitalización, pero el paciente declina., Por el contrario, un paciente hospitalizado puede solicitar el alta AMA porque el paciente no está de acuerdo con las estipulaciones del médico para el plan de alta segura, incluida la asistencia en el hogar. Sin embargo, estas preocupaciones sobre las necesidades de custodia, si son identificadas por el médico en un consultorio, no necesariamente pueden obligar al médico a hospitalizar al paciente.

otra diferencia entre la AMA al alta y la no adhesión general es que la adherencia se mide más fácilmente y de cerca en el entorno hospitalario. Las ocurrencias de no-adherencia en el Hospital se identifican y abordan inmediatamente., Por el contrario, en el entorno ambulatorio, la adherencia es mucho más pobre con una tasa de no adherencia del 20% considerada como «buena adherencia». Independientemente del entorno para la no adhesión, la varianza entre los tratamientos recomendados y aceptados a menudo se debe al hecho de que los pacientes tienden a tomar decisiones basadas en Valores e intereses más amplios, mientras que los médicos tienden a enfatizar objetivos médicos más circunscritos.

la intención de un paciente de abandonar la AMA puede provocar que los médicos y otros miembros del personal del hospital cuestionen la capacidad de toma de decisiones del paciente., La capacidad de uno para tomar decisiones es específica de la decisión en cuestión. Por ejemplo, una paciente con demencia temprana y una úlcera de insuficiencia arterial infectada puede no ser capaz de apreciar completamente todas las consecuencias de la descarga prematura en su salud, pero puede ser capaz de indicar de manera confiable su agente de salud preferido.

Los médicos suelen hacer determinaciones implícitas de la capacidad, y lo hacen cada vez que se acepta el consentimiento general del paciente para el tratamiento. Estas evaluaciones tienden a hacerse más explícitamente cuando la decisión del paciente parece ser gravemente contraria a su bienestar., La capacidad de tomar decisiones incluye la capacidad de comprender la información relacionada con la decisión, deliberar y apreciar las consecuencias de las elecciones. Al igual que con el consentimiento para el tratamiento, un médico que acepta la negativa de un paciente para el tratamiento ha determinado que el paciente tiene la capacidad de toma de decisiones adecuada. Sin embargo, los médicos no documentan regularmente las evaluaciones de la capacidad de alta AMA.

Los autores sobre el tema sugieren que los pacientes que rechazan tratamientos de bajo riesgo pero de alto beneficio deben tener un estándar más alto de capacidad., Esta noción podría exponer a los pacientes a determinaciones de incapacidad basadas en la evaluación subjetiva de un médico de beneficio neto o daño neto. Más bien, sostengo que el estándar en sí no debe variar. Siempre debe requerir que el nivel de la función cognitiva del paciente, la perspicacia y las habilidades deliberativas sean apropiadas para la decisión en cuestión y suficientes para que el paciente pueda tomar una decisión autónoma. El beneficio relativo de un tratamiento, en sí mismo,no es relevante para el nivel de capacidad requerido., Más bien, el beneficio neto es relevante para las obligaciones de los médicos de verificar más cuidadosamente la comprensión de los pacientes de la información pertinente y sus percepciones de las consecuencias de sus elecciones al disminuir los tratamientos de alto beneficio/bajo daño.

la decisión de un paciente capacitado de abandonar la AMA, por bien informada que sea, puede no ser totalmente voluntaria. Las decisiones voluntarias son aquellas que se toman con sustancialmente libre elección., Varias influencias controladoras pueden afectar la decisión de un paciente de dejar AMA, incluidos los desafíos sociales o emocionales, como una preocupación desesperada por perder el empleo. Los profesionales de la salud pueden ver la acción de un paciente bajo algunas influencias controladoras como meritoria,por ejemplo, dejar que AMA cumpla con su obligación de cuidar a un cónyuge demencial, mientras que los profesionales pueden ver actuar sobre otras influencias controladoras como despreciables,como dejar para satisfacer una adicción a las drogas., Los médicos deben considerar que las influencias controladoras, independientemente de su Valencia moral, afectan la voluntariedad de la decisión del paciente. Además, los médicos están posicionados, ya sea a través del apoyo o la coacción, para influir en el grado en que la decisión del paciente sobre el tratamiento es voluntaria. Para ilustrar, los médicos que apoyan a sus pacientes de abuso de sustancias al proporcionar un tratamiento adecuado de sus síntomas de abstinencia ven tasas más bajas de alta AMA entre estos pacientes adictos., En cuanto a la coerción, los médicos de los pacientes hospitalizados pueden declarar su negativa a prescribir un tratamiento ambulatorio beneficioso pero inferior para obligar a sus pacientes a aceptar el tratamiento hospitalario estándar.

en términos generales, las obligaciones de los médicos son promover el bienestar de sus pacientes y respetar su autonomía, lo que se entiende como servir a los mejores intereses autodefinidos del paciente, incluido el mantenimiento de la dignidad. Al dar de alta a un paciente AMA, los médicos a veces se ven limitados en las formas en que pueden cumplir con estas obligaciones., Los médicos deben tratar de promover la toma de decisiones informadas discutiendo los posibles daños del alta prematura, los posibles daños y beneficios del tratamiento hospitalario, y las alternativas al tratamiento hospitalario, incluidas las opciones médicamente inferiores cuando existen.

dentro de esta obligación de promover el bienestar del paciente, los médicos deben hacer solo evaluaciones objetivas y conservadoras de daño y beneficio., Estas evaluaciones pueden reflejar directamente la evidencia médica bien establecida(por ejemplo, el uso de estatinas en los síndromes coronarios agudos), pero también pueden ser parcial o incluso totalmente dependientes del juicio clínico (por ejemplo, la interpretación y aplicación de criterios para el tratamiento de pacientes hospitalizados frente al tratamiento ambulatorio de la neumonía). El proceso a través del cual se realizan estos juicios clínicos es crítico porque forma la base del consejo médico que define si el alta de un paciente es de rutina o AMA., Los médicos, además de su obligación de evaluar objetivamente las opciones de tratamiento,deben ser conscientes de sus responsabilidades fiduciarias en su posición para influir en las elecciones de los pacientes por el contenido, el énfasis y la manera en que comunican las opciones de tratamiento.

además de apoyar la autonomía del paciente a través de la información y la educación, los médicos pueden promover la autenticidad de la elección al identificar las razones convincentes de los pacientes para dejar AMA. ¿El paciente tiene un cónyuge demente solo en casa?, ¿El paciente tiene un requisito cultural o religioso que percibe que no se puede cumplir mientras está hospitalizado? ¿Está preocupado el paciente por la pérdida de empleo? ¿El paciente tiene una obligación familiar importante (por ejemplo, boda, funeral)que cumplir? Deben explorarse las formas en que estas preocupaciones pueden mitigarse, a menudo a través de un enfoque multidisciplinario que puede incluir el trabajo social y la atención pastoral.

¿Cuáles son las obligaciones de los médicos con los pacientes que están dispuestos a aceptar solo planes de tratamiento parciales o inadecuados al alta AMA?, ¿Deben los médicos ser cómplices en tratamientos que son deficientes, como la redacción de una receta para un antibiótico oral para un paciente cuya condición clínica cumple con los criterios para el tratamiento hospitalario de la neumonía? ¿Deben los médicos ser cómplices en tratamientos que sean algo efectivos,pero claramente inadecuados y potencialmente peligrosos? Un ejemplo de esto es la prescripción de un medicamento antiarrítmico oral para un paciente diagnosticado en el servicio de urgencias (de) con síncope de taquiarritmia.,

al considerar estos escenarios, los médicos pueden necesitar centrarse principalmente en sus obligaciones éticas de no causar daños, porque el alta AMA limita la capacidad de los médicos para promover activamente la salud de los pacientes. Para ilustrar, el paciente C, un abusador frecuente de alcohol, se presenta al de y es diagnosticado con un émbolo pulmonar. Ella quiere medicamentos analgésicos para su dolor de pecho y afirma que no planea ningún seguimiento ambulatorio. ¿Qué opciones debe considerar el médico de la sala de emergencias?, El médico no debe dar de alta a la paciente con una prescripción de warfarina, cuyo uso requiere un monitoreo cercano y cuidadoso, especialmente en el contexto del consumo de alcohol, ya que este tratamiento, junto con las prácticas sociales de esta paciente y la falta de inclinación al seguimiento, introduce riesgos similares en gravedad a su condición médica. ¿Debería el médico de urgencias administrarle una inyección de heparina de bajo peso molecular antes de que el paciente salga? Aunque no es probable que una sola inyección de heparina afecte significativamente el curso de su enfermedad,hay poco daño directo en proporcionarla., Sin embargo, también hay que considerar posibles daños indirectos. Por ejemplo, la oferta de heparina puede dañar a la paciente C si la interpreta como una alternativa de tratamiento de buena fe, influyendo así en su decisión de dejar AMA. En otro escenario, el paciente D se presenta al de con hemorragia gastrointestinal alta e hipotensión ortostática que responde rápidamente a los fluidos intravenosos. El paciente se niega incondicionalmente a someterse a una endoscopia o a aceptar el ingreso en el hospital., ¿Debe el médico del ED administrar una dosis de inhibidor intravenoso de la bomba de protones (IBP), y escribir una receta para dosis altas de IBP oral? Debido a que los daños de los IBP son bajos y pueden prevenir el resangrado, proporcionar tal atención no viola la obligación de no causar daños desproporcionados, y atiende a la obligación de promover la salud del paciente., En resumen, las obligaciones de los médicos para proporcionar tratamiento al alta AMA se determina por una evaluación compleja de la probabilidad y magnitud de cada uno de los daños y beneficios asociados con el tratamiento ambulatorio y los riesgos de morbilidad y mortalidad asociados a la enfermedad. Esta evaluación se resume en el cuadro 1 .

¿los médicos tienen la obligación de facilitar la atención posterior al dar de alta a un paciente AMA? La política de algunos hospitales es que no existen tales obligaciones., Podría decirse que proporcionar recursos para la atención posterior a estos pacientes puede beneficiar a estos pacientes sin riesgo médico adicional, con la advertencia de que ofrecer atención posterior no influye en la decisión del paciente de dejar AMA. Por lo tanto, los médicos están éticamente obligados a ofrecer esta atención. De hecho, esta es la práctica de muchos médicos y consistente con una serie de autoridades en medicina y ética. Hay poca evidencia que apoye la preocupación de que proporcionar a los pacientes recursos de atención posterior expone a los médicos o instituciones a una mayor responsabilidad legal. De hecho, lo contrario puede ser cierto., En el caso de los pacientes que abandonan habitualmente la AMA y que en repetidas ocasiones no han buscado la atención posterior recomendada, no debe ser éticamente obligatorio que el personal del hospital se esfuerce por garantizar la atención posterior.

un corolario de las obligaciones de los médicos son las obligaciones de los pacientes como usuarios de los recursos de salud. Hay una enorme literatura sobre los derechos de los pacientes, sin embargo,una relativa escasez de discurso, y mucho menos consenso, sobre los deberes y responsabilidades de los pacientes. Como mínimo, los pacientes están obligados a cumplir sus compromisos y a revelar información relevante en interés de su salud personal., ¿Los pacientes dados de alta de AMA tienen obligaciones morales con sus compañeros pacientes o con la sociedad en términos de uso responsable de recursos de salud a menudo costosos y a veces limitados? En caso afirmativo, ¿qué requieren estas obligaciones y qué pacientes deben estar obligados a ello? Estas son cuestiones importantes a considerar, pero están más allá del alcance de esta discusión.