el problema

La osteoartritis de la articulación esternoclavicular (SC) es un trastorno prevalente, pero principalmente asintomático. Es la afección más común que afecta la articulación SC. Los exámenes cadavéricos de la SC conjunta reportan cambios degenerativos presentes en todos los pacientes mayores de cincuenta años. Radiográficamente, se observó artritis SC en más de la mitad de las muestras de más de sesenta años de edad. Los pacientes sintomáticos responden generalmente al tratamiento conservador con la mejora en su dolor y la hinchazón en pocas semanas.,

Los pacientes refractarios a medidas conservadoras pueden estar indicados para la intervención quirúrgica. Tradicionalmente, la cirugía implica la escisión abierta del extremo medial de la clavícula, aunque también se han descrito nuevas técnicas artroscópicas.

presentación clínica

la clavícula es el primer hueso en osificarse en el útero a las 5 semanas. Sin embargo, su physis medial no aparece hasta aproximadamente los 17 años de edad, y no se cierra hasta los 25 años o más tarde. La articulación SC es una articulación diartrodial en forma de silla de montar., Es la única articulación verdadera entre la extremidad superior y el esqueleto axial. La clavícula medial más grande se articula con el manubrio superomedial y el aspecto superior de la primera costilla. Esta articulación es altamente incongruente, y se basa en sus estructuras capsulares y ligamentosas para proporcionar estabilidad. Los ligamentos SC anterior y posterior refuerzan la cápsula articular. Los ligamentos anteriores son más fuertes que sus contrapartes posteriores. El ligamento interclavicular se une al borde superior del esternón y conecta los extremos mediales de ambas clavículas., La articulación SC también contiene un disco intraarticular. Este disco es una estructura densa y fibrosa que surge de la Unión condral de la primera costilla, y pasa a través de la articulación para crear dos espacios articulares separados. El costoclavicular (Ligamento romboide) es el más fuerte de los ligamentos SC. Se compone de fasiculii anterior y posterior que se extienden desde la primera costilla y cartílago costal hasta el margen inferomedial de la clavícula.

La osteoartritis de la articulación SC se encuentra más comúnmente en mujeres posmenopáusicas., Los trabajadores manuales, aquellos con antecedentes de disección radical del cuello y los pacientes con inestabilidad crónica de la articulación SC también están en riesgo de artritis degenerativa de la articulación SC. Los pacientes pueden quejarse de dolor sobre el aspecto medial de la clavícula que puede irradiar hacia el hombro. Los pacientes reportan dolor con la actividad, particularmente por encima de la cabeza. A menudo se describe el dolor en reposo y por la noche. Los pacientes pueden notar hinchazón y asimetría de sus articulaciones SC.,

otras afecciones que pueden afectar la articulación SC, como artritis reumatoide, artritis séptica, subluxación atraumática, espondiloartropatías seronegativas, gota, seudogota, hiperostosis SC, osteítis condensadora y enfermedad de Friedrich/necrosis avascular también deben considerarse en el diagnóstico diferencial. En pacientes más jóvenes con antecedentes de trauma se debe tener una fuerte sospecha de lesión física, incluso en el escenario de radiografías negativas, dado el retraso en la aparición de la epífisis.

diagnóstico

muchas afecciones sistémicas pueden afectar la articulación SC., Por esta razón, se debe obtener una historia completa, incluyendo antecedentes personales/familiares de artritis inflamatoria, trauma reciente y uso de drogas parenterales. El examen físico puede revelar calor, eritema, hinchazón, crepito o fluctuación sobre la articulación SC. La abducción resistida del brazo, el signo cruzado del hombro o una fuerza hacia abajo en la clavícula medial (prueba de empuje hacia abajo) pueden reproducir el dolor en esta área.

Las radiografías simples se obtienen rutinariamente como parte de la evaluación inicial. La evaluación inicial debe incluir radiografías anteroposterior (Pa) del tórax o la articulación SC., Estas imágenes pueden demostrar esclerosis de la articulación SC. Las vistas proyectadas especiales, como la vista Serendipia, también pueden resultar útiles. Para obtener la vista de serendipia, el paciente se coloca en decúbito supino sobre la mesa de rayos X. El casete de rayos X se coloca plano sobre la mesa de rayos X, debajo de la parte superior del torso y el cuello del paciente. El tubo de rayos X tiene un ángulo de 40 grados cefálico fuera de la vertical, y centrado en el esternón. El propósito de esta visión es identificar el desplazamiento anterior o posterior de la clavícula medial en relación con el esternón.,

Las radiografías a menudo resultan difíciles de interpretar y generalmente se requieren más imágenes. Una tomografía computarizada es la modalidad de imagen de elección para identificar artritis, incongruencia articular, fracturas de la clavícula medial y subluxaciones/dislocaciones articulares.

aunque los detalles óseos se identifican fácilmente en la TC, las imágenes por RMN pueden proporcionar información adicional al descartar masas de tejido blando, osteonecrosis de la clavícula medial o procesos inflamatorios/infecciosos. La gammagrafía ósea también se puede utilizar para detectar un proceso inflamatorio cuando la RMN no es posible.,

El ultrasonido, aunque dependiente del usuario, puede detectar fácilmente un derrame en la articulación SC. Además, puede ayudar en una aspiración / inyección de la articulación si está clínicamente justificado. El trabajo de laboratorio que incluye leucocitos, ESR, PCR y el recuento y cultivo de células de líquido aspirado articular puede ayudar a identificar un proceso infeccioso potencial.

manejo no operatorio

las medidas conservadoras para la osteoartritis SC son el pilar del tratamiento. La mayoría de los síntomas son autolimitados y pueden resolverse después de 1 o 2 meses sin mucha intervención., El manejo no operatorio puede incluir reposo, modificación de la actividad, crioterapia local, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y posiblemente una inyección intraarticular de lidocaína y corticosteroides. A medida que el dolor se alivia, se inicia un programa de terapia física, que incluye ejercicios de rango de movimiento, un programa de estabilización escapular y ejercicios de fortalecimiento para el hombro. Inicialmente, los ejercicios de rango de movimiento se mantienen por debajo del nivel del hombro y se incrementan gradualmente a medida que el dolor lo permite. Sólo en pacientes que fallan un curso no operatorio prolongado se debe considerar la cirugía.,

indicaciones para cirugía

dados los riesgos de lesión vascular durante la operación en el área del mediastino, la cirugía solo debe considerarse en casos en los que el paciente se queja de discapacidad significativa y falla al menos 6 meses de medidas conservadoras. El tratamiento tradicional para la artritis de la articulación SC recalcitrante es una resección abierta del extremo medial de la clavícula. También se han descrito nuevas técnicas artroscópicas.,

técnica quirúrgica

antes de planificar una artroplastia de resección de la articulación SC, el cirujano debe estar completamente familiarizado con la anatomía cefálica y posterior a la articulación SC. Recomendamos utilizar un cirujano torácico o tener uno inmediatamente disponible para ayudar si surgen complicaciones vasculares.

resección Abierta de la clavícula Medial

La cirugía se realiza bajo anestesia general con el paciente en posición supina. Cuatro toallas dobladas se colocan entre las escápulas. El brazo ipsilateral está libre de drapeado., Una incisión «palo de hockey» se lleva a cabo a lo largo del borde superior de la clavícula y curvada inferiormente a lo largo del esternón, medial a la articulación SC. La fascia y el periostio de la clavícula medial se incisan en línea con la incisión de la piel. Se tiene cuidado de preservar el manguito periosteal para su reparación posterior. La cabeza clavicular del esternocleidomastoideo y el origen clavicular medial del pectoral mayor se reflejan para exponer la articulación SC.

se Incisa la cápsula anterior y se inspecciona la articulación SC., El ligamento del disco intraarticular se identifica y se desbrida para examinar más a fondo la articulación SC.

al determinar la cantidad de clavícula distal a extirpar, es de suma importancia asegurarse de que el ligamento costoclavicular (Ligamento romboide) se conserva. La lesión de este ligamento puede desestabilizar la articulación SC y conducir a la inestabilidad postoperatoria. Por lo tanto, la resección nunca debe llevarse lateral al ligamento costoclavicular o al origen de la cápsula articular anterior. Normalmente planeamos una resección de 1 cm de clavícula medial.,

para prevenir complicaciones vasculares graves, se coloca un retractor maleable posterior a la articulación SC para proteger las estructuras en el mediastino que se encuentran justo después de ella. El nivel previsto de osteotomía está marcado en la clavícula. Es útil perforar múltiples orificios bicorticales a lo largo del camino de la resección. Luego se usa una rebaba de corte lateral o un osteotomo para completar la osteotomía. Los aspectos anterior y superior del sitio de osteotomía se suavizan. El hombro ipsilateral es entonces a distancia y la estabilidad de la articulación SC se confirma., La manga periosteal preservada y la cápsula de la articulación anterior se cierran meticulosamente sobre la clavícula medial para un soporte adicional.

Cuando el ligamento costoclavicular no se conserva, es necesaria la estabilización de la clavícula restante a la primera costilla. Se puede utilizar una sutura pesada no absorbible que pasa alrededor del extremo medial restante de la clavícula y el resto del ligamento romboide. Además, si se conserva el ligamento del disco intraarticular, también se puede utilizar para estabilizar la articulación.,

la escisión artroscópica de la clavícula Media

Las técnicas artroscópicas tienen el beneficio de causar menos interrupción de los ligamentos de la articulación SC, haciendo que la técnica teóricamente sea menos susceptible a la inestabilidad. Además, una menor alteración de los tejidos blandos puede permitir una rehabilitación más rápida. Si durante cualquier parte del procedimiento artroscópico, la visualización resulta difícil, la conversión a un procedimiento abierto se puede realizar fácilmente.

La cirugía se realiza bajo anestesia general con el paciente en decúbito supino., Cuatro toallas dobladas se colocan entre las escápulas para abrir las articulaciones SC anteriormente. El brazo ipsilateral está libre de drapeado. Los puntos de referencia óseos de la articulación SC están marcados en la piel. Se utiliza una técnica de dos portales. Se utiliza una aguja de calibre 18 para ingresar a la articulación en el punto blando inferior, debajo del ligamento SC anterior. La aguja se dirige 30 grados cefálica de la vertical. A través de esta aguja, la articulación se insufla con solución salina normal. Con el portal inferior localizado, un artroscopio de 2,7 mm 30 grados se inserta sin rodeos en la articulación., Un portal superior al ligamento anterior SC se crea bajo visualización directa. Se puede encontrar sinovitis marcada. Usando una máquina de afeitar artroscópica, se puede realizar una sinovectomía completa. Además, se puede extirpar el disco intraarticular. Una rebaba artroscópica se utiliza para resecar el 1 cm medial de la clavícula. Se tiene cuidado de preservar la cápsula de la articulación SC y la Unión del músculo esternocleidomastoideo. Los portales deben cambiarse para asegurar una resección adecuada., Al final del procedimiento, la articulación SC se puede visualizar artroscópicamente para una estabilidad dinámica y para garantizar que no haya pinzamiento óseo persistente.

Perlas y trampas de la técnica

  • Si hay antecedentes de trauma, se debe mantener un alto índice de sospecha de dislocación de la articulación SC. Además, en pacientes más jóvenes, se debe sospechar una lesión física incluso con radiografías simples negativas.

  • Se recomienda un cirujano torácico como asistente o estar disponible de inmediato para abordar cualquier lesión vascular que pueda ocurrir durante la cirugía.,

  • cuando se realiza una resección abierta de la clavícula medial, se tiene el mayor cuidado para preservar el ligamento costoclavicular para evitar la inestabilidad postoperatoria.

  • en el ajuste de una junta SC inestable, nunca transfiera la junta con cables Kirschner o pines Steinmann. Enormes cantidades de estrés se colocan en estos cables, que conducen a la rotura y la migración. Se han reportado casos de muerte asociados con la migración de estos alfileres hacia el corazón, la aorta y otros grandes vasos.,

complicaciones potenciales

lesión Neurovascular

debido a la proximidad de la articulación SC a las estructuras neurovasculares principales, el riesgo de lesión vascular es significativo y potencialmente mortal. Directamente posterior a la articulación SC se encuentran los grandes vasos del tronco braquiocefálico, la vena yugular interna y la arteria carótida común. Además, la tráquea y el nervio vago están cerca del campo quirúrgico. Antes de realizar este procedimiento, el cirujano debe conocer la relación de estas estructuras con la articulación SC.,

inestabilidad postoperatoria

La sobre-resección de la clavícula medial que se extiende lateral a la cápsula articular e interrumpe el ligamento costoclavicular conducirá al desplazamiento cefálico de la clavícula restante. Se ha observado que esta inestabilidad resulta en malos resultados postoperatorios. La estabilidad de la articulación SC después de la resección artroplastia debe ser probado intraoperatorio por el rango del hombro ipsilateral. Si se observa inestabilidad, será necesaria la reparación o reconstrucción del ligamento costoclavicular.,

rehabilitación postoperatoria

Los pacientes son inmovilizados en un cabestrillo durante 6 semanas postoperatorias. Los ejercicios de péndulo se inician en el segundo día postoperatorio. Además, se permiten ejercicios de rango de movimiento asistido activo por debajo de 90 grados de flexión hacia adelante y abducción durante 6 semanas. El rango de movimiento se incrementa gradualmente y se inicia un programa de fortalecimiento a las 8-12 semanas. Se permite levantar objetos pesados y volver a la actividad después de 3 meses.

resultados/evidencia en la literatura

Bearn, JG., «Direct observations on the function of the capsule of the sternoclavicular joint in clavicular support». J Anat. vol. 101. 1967. p 159-70. (Un examen cadavérico de la fuerza y el papel de cada uno de los ligamentos en la articulación SC. El esternón fue montado en un tornillo de banco y la clavícula lateral cargada con pesas. Posteriormente, cada uno de los ligamentos fue seccionado individualmente, y en varias combinaciones. El autor concluyó que los ligamentos capsulares son los más importantes para mantener la estabilidad de la articulación SC.)

Bisson, LJ, Dauphin, N., «A safe zone for resection of the medial end of the clavicle». J Hombro Codo Luchando vol. 12. 2003. p 592-4. (Estudio cadavérico de 86 especímenes que fueron diseccionados para determinar la distancia, o» longitud de resección segura», desde la superficie articular inferior del extremo medial de la clavícula hasta la inserción más medial del ligamento costoclavicular. Esta distancia fue de aproximadamente 1 cm en los ejemplares machos y 0,9 cm en las hembras.)

Higginbotham, to, Kuhn, JE. «Trastornos atraumáticos de la articulación esternoclavicular». J Am Acad Orthop Luchando vol. 13. 2005. p 138-45., (Revisión de muchas afecciones que afectan la articulación SC. El diagnóstico diferencial y la evaluación del paciente se discuten a fondo.)

Lyons, FA, Rockwood, CA. «Migration of pins used in operations on the shoulder» (en inglés). J Bone Joint Surg Am. vol. 72. 1990. PP. 1262-7. (Los autores describen las complicaciones de los alfileres utilizados en cirugías sobre el hombro. De los casos 37 reportados, 24 de ellos involucraron alfileres alrededor de la articulación SC. Los ocho pacientes fallecidos tenían clavijas colocadas para la fijación de la articulación SC. Los 8 pacientes fallecieron dentro de los 3 meses posteriores a la operación.)

Pingsman, a, Patsalis, T., «Artroplastia de resección de la articulación esternoclavicular para el tratamiento de la artritis esternoclavicular degenerativa primaria». J Bone Joint Surg Br. vol. 84-B. 2002. PP. 513-7. (Serie de casos de 8 pacientes tratados con artroplastia de resección abierta de la articulación SC. Los resultados a medio plazo, con un seguimiento medio de 31 meses, muestran 7 de 8 Buenos a excelentes resultados.)

Rockwood, CA, Groh, GI. «Artroplastia de resección de la articulación esternoclavicular». J Bone Joint Surg Am. vol. 79 – A. 1997. PP. 387-93., (Estudio en el que se compararon 8 pacientes sometidos a artroplastia de resección primaria con el ligamento costoclavicular intacto (Grupo 1) y 7 pacientes sometidos a cirugía de revisión con reconstrucción del ligamento costoclavicular (Grupo 2). Todos los pacientes del Grupo 1 tuvieron resultados excelentes, en comparación con tres pacientes del Grupo 2. Esto ilustra la importancia de la preservación del ligamento costoclavicular durante la cirugía primaria. El artículo tiene excelentes ilustraciones de la cirugía, incluyendo la reconstrucción del ligamento costoclavicular.)

Silberberg, m, Frank, el., «Aging and osteoartritis of the human sternoclavicular joint». Am J Pathol. vol. 35. 1959. PP. 851-65. (Un examen cadavérico de 100 articulaciones SC masculinas y 100 femeninas. Los especímenes fueron agrupados de acuerdo a la edad. Se compararon las descripciones macroscópicas e histológicas entre los diferentes grupos. Los autores señalaron que la osteoartritis de la articulación SC apareció por primera vez en la tercera y cuarta décadas de la vida. Dentro de la quinta y sexta décadas, la osteoartritis se observó en más del 70% de las muestras.)

Spencer, EE, Wirth, MA, Iannotti, JP, Williams, GR., «Disorders of the sternoclavicular joint: pathophysiology, diagnosis, and management». Trastornos del hombro: diagnóstico y manejo. 2007. PP. 1007-54. (Excelente capítulo del libro de texto que revisa todo el espectro de las condiciones de las articulaciones SC. Las ilustraciones de la anatomía quirúrgica aplicada de la articulación SC son bastante útiles para revisar en preparación para la cirugía.)

Tavakkolizadeh, a, Hales, PF. «Artroscópica de la escisión de la articulación esternoclavicular». Rodilla Surg Deportes Traumatol Arthrosc. vol. 17. 2009. p 405-8., (Primer Reporte de caso publicado de una escisión artroscópica del extremo medial de la clavícula. La paciente era una mujer de 55 años que sufría de artritis reumatoide MONOARTICULAR SC que no respondía a medidas conservadoras. A los 12 meses de seguimiento, el paciente estaba Libre de dolor con rango completo de movimiento en todos los planos.)

Tytherleigh-Strong, GM, Getgood, AJ. «Artroscópica intra-articular de disco de la escisión de la articulación esternoclavicular». Am J Sports Med. vol. 40. 2012. PP. 1172-5., (Los autores describen una técnica artroscópica para extirpar el disco intraarticular y series de casos de dos pacientes. La ilustración de la colocación del portal y la trayectoria es útil si uno está considerando realizar artroscopia de la articulación SC.)

resumen

la osteoartritis esternoclavicular, cuando es sintomática, suele ser autolimitada y responde bien a medidas conservadoras. El estudio diagnóstico de elección para evaluar claramente la osteoartritis de la articulación SC es una tomografía computarizada, aunque otras modalidades de imagen también proporcionan información diagnóstica importante., En el caso raro en que las medidas no operativas no proporcionen alivio después de varios meses, se puede indicar la resección del extremo medial de la clavícula. Se han descrito tanto técnicas abiertas como artroscópicas. Durante la cirugía, se tiene cuidado para preservar los estabilizadores ligamentosos de la articulación SC, en particular el ligamento costocondral (romboide). Las complicaciones potenciales de la cirugía incluyen inestabilidad postoperatoria y lesión vascular. Este último puede ser potencialmente mortal.