Cuando Martin M. Grajower, MD, se encontró con pacientes con diabetes a través de su práctica clínica que estaban comprometidos con el ayuno por razones religiosas y de otro tipo, se inspiró para apoyarlos en la búsqueda de formas de ayunar de forma segura. Aquí, discute estrategias que pueden ayudar a las personas con diabetes a evitar complicaciones de salud durante el ayuno.

P: ¿Qué es un ayuno?

A: un ayuno es cualquier período de tiempo definido en el que alguien elige no comer. Eso podría ser seis horas, ocho horas, o 24 horas o más., Un ayuno puede significar no ingerir alimentos, o puede significar nada en absoluto por vía oral, incluyendo no tomar líquidos.

P: ¿Por qué las personas con diabetes ayunan?

A: las personas con diabetes ayunan por una variedad de razones, al igual que las personas sin diabetes. Más comúnmente hoy en día, las personas ayunan por razones dietéticas. Quieren perder peso, por lo que pueden participar en la restricción calórica por medio del ayuno intermitente.

la gente también ayuna por razones espirituales o religiosas., Por ejemplo, varias prácticas religiosas requieren ayunar durante un período de 24 horas, durante un cierto número de horas al día durante todo un mes, o durante un día al mes durante todo el año, o en algún otro horario.

las personas también pueden ayunar porque se les ha dicho que lo hagan antes de ir a la cirugía. Por ejemplo, a veces a las personas se les dice que no coman nada después de la medianoche, pero su cirugía puede no ser hasta las 3 de la tarde del día siguiente, por lo que es un ayuno de 15 horas., A algunas personas que se someten a procedimientos, como un procedimiento intestinal, se les puede indicar que consuman solo líquidos durante 24 horas, lo que también es una forma de ayuno.

P: ¿Cuáles son los riesgos del ayuno para las personas con diabetes?

A: la Hipoglucemia es el riesgo número uno. La hiperglucemia también puede convertirse en un problema porque las personas reducirán sus medicamentos para la diabetes, especialmente si toman insulina, para evitar la hipoglucemia. Pero si reducen demasiado, entonces su glucosa en sangre subirá demasiado y están en riesgo de hiperglucemia e incluso de cetoacidosis potencialmente diabética.,

la deshidratación es otro riesgo y depende de la naturaleza del ayuno. Si se trata de un ayuno completo en el que la persona que ayuna no puede tomar líquidos o ha recibido instrucciones de no tomar nada por vía oral para prepararse para la cirugía, entonces la deshidratación se convierte en un riesgo importante. La deshidratación podría deberse a no beber o a que algunos medicamentos para la diabetes, como los inhibidores del SGLT-2 y los diuréticos, inducen diuresis. Además, la hiperglucemia induce diuresis.

P: ¿Cómo afectan los diferentes tipos de diabetes a los riesgos del ayuno?,

A: las personas con diabetes tipo 1 tienen un mayor riesgo al ayunar en comparación con las personas con diabetes tipo 2, porque están recibiendo insulina. Se debe ajustar la cantidad de insulina que toman en ayunas. Si no reducen lo suficiente, corren el riesgo de hipoglucemia, pero si se reduce demasiado, pueden desarrollar hiperglucemia. Las personas con diabetes tipo 1 también enfrentan un mayor riesgo de deshidratación y cetoacidosis diabética, en comparación con las personas con diabetes tipo 2. Sin embargo, hay más personas con diabetes tipo 2, por lo que a nivel de la población hay más personas en riesgo al ayunar.,

para las mujeres con diabetes gestacional, si no toman medicamentos, especialmente si no toman insulina, el ayuno es el mejor sensibilizador de insulina que tenemos. Por lo tanto, nunca dudo en dejar que las mujeres con diabetes gestacional restrinjan las calorías por un período corto. Las mujeres embarazadas tienen que tener en cuenta el riesgo de deshidratación, teniendo en cuenta su presión arterial y cualquier edema. Para las mujeres con diabetes gestacional que desean participar en el régimen de ayuno más largo de ciertas prácticas religiosas, esa es una discusión separada.,

P: ¿Qué desafíos plantea el ayuno intermitente para las personas con diabetes?

A: Hay dos tipos de ayuno intermitente. Está el tipo que haces todos los días, por ejemplo, cada día que comes solo ocho horas durante el día. No necesariamente lo recomiendo, pero no tengo ningún problema con una persona con diabetes que siga este patrón de alimentación, porque están haciendo lo mismo todos los días y puedes ajustar sus medicamentos en consecuencia., El ayuno intermitente donde ayunas dos días a la semana o cada dos días es más problemático porque puede llegar a ser muy complicado ajustar la medicación. Se puede hacer, pero requiere el tiempo y la experiencia del médico y requiere el cumplimiento del paciente. Por lo tanto, no recomiendo a los pacientes que lo hagan por su cuenta, pero se puede hacer de forma segura bajo supervisión médica.

P: ¿Cuál es su enfoque con los pacientes que desean ayunar por razones religiosas o espirituales?

A: me interesé por este tema debido a un par de pacientes., Un miembro de mi comunidad religiosa fue al rabino y le dijo: «el año pasado mi médico dijo que cualquier persona con diabetes no debería ayunar, pero lo hice de todos modos, por mi cuenta, y mi azúcar bajó. Entonces, ¿qué hago este año?»El rabino me llamó y me preguntó qué debía decirle. Descubrí que la única medicina que esta persona estaba tomando era una sulfonilurea, así que le dije que dejara de tomar su medicina 36 horas antes del Yom Kippur, y lo hizo bien.

También tuve como paciente a una anciana judía ortodoxa., Le dije: «No creo que debas ayunar en Yom Kippur porque eres mayor, estás tomando medicamentos para el corazón y estás en un complicado régimen de insulina de tres inyecciones al día.»Ella me miró directamente a los ojos y dijo: «Doctor, ayuné en Yom Kippur en los campos de concentración, así que no me digas que no ayune ahora. Voy a ayunar con o sin tu ayuda, pero voy a ayunar.»

Esta fue una lección poderosa. La determinación de ayunar se encuentra no solo en la religión judía, sino también en la fe musulmana., La gente sostiene que el Ramadán es un tiempo muy sagrado, y van a ayunar con o sin la ayuda de su médico. Las personas de otras religiones o que se adhieren a otras tradiciones espirituales o meditativas también ayunan. Es por eso que me he convertido en un gran defensor de permitir que las personas con diabetes ayunen, pero bajo supervisión médica.

es nuestra obligación como profesionales de la salud adaptar la diabetes a las creencias religiosas de nuestros pacientes. Hice mi beca con el Dr. Harold Rifkin, quien co-escribió el primer libro de texto sobre diabetes., Me enseñó que es necesario ajustar el manejo de la diabetes al estilo de vida del paciente, no al revés.

realmente creo que las enfermeras practicantes y nutricionistas podrían tomar la iniciativa en esto, porque los médicos desafortunadamente no siempre tienen el tiempo. Si usted tiene pacientes que son judíos, musulmanes, o un miembro de la Iglesia de los Santos de los últimos días, usted puede preguntar, «¿ayuna por razones religiosas?»Y si lo hacen, hable con ellos sobre cómo lo van a manejar., Porque si no haces la pregunta, los pacientes lo harán por su cuenta, y ahí es cuando van a tener problemas.

P: ¿Cuáles son las preocupaciones cuando las personas deben ayunar antes de la cirugía?

A: las principales preocupaciones son la hipoglucemia y la deshidratación, las cuales se pueden evitar mediante el ajuste de la medicación y la programación de la cirugía, para temprano en el día cuando sea posible.

P: ¿Cómo ayuda a manejar al paciente que quiere ayunar?,

A: los profesionales de la salud deben considerar la farmacodinámica (mecanismo de acción) y la farmacocinética (inicio y duración de la acción) del medicamento para la diabetes que está tomando un paciente. ¿Durante cuánto tiempo actúa el medicamento? ¿Cuánto tiempo permanece en el sistema? ¿El medicamento aumenta el riesgo de hipoglucemia o su acción depende de la glucosa?

Las sulfonilureas, las meglitinidas de acción corta y la insulina se asocian con hipoglucemia., Las sulfonilureas tienen una duración de acción de 24 o 36 horas, por lo que deben detenerse al menos 24 y preferiblemente 36 horas antes de que el paciente vaya a ayunar. Meglitinida y nateglinida generalmente se toman tres veces al día antes de cada comida, ya que tiene una duración de acción de solo 4-6 horas. Los pacientes no deben tomar un medicamento con glinida si no están comiendo o si no van a comer carbohidratos.

La insulina requiere un ajuste importante, por lo que el profesional de la salud debe comprender la duración de la acción para el tipo de insulina que está tomando el paciente., Por ejemplo, ciertas insulinas de acción prolongada se toman todos los días y tienen una duración de acción de 36 a 42 horas. Si un paciente toma insulina el lunes, el efecto va a durar hasta el miércoles. Si tengo un paciente con este tipo de insulina que va a un procedimiento médico el martes, le aconsejo que reduzca su dosis de insulina el domingo, dos días antes, así como el lunes, un día antes. Proporciono instrucciones detalladas sobre cuánto reducir la dosis, como se describe en el artículo sobre el ajuste del medicamento que se hace referencia a continuación.,

la insulina NPH (isofánica) más antigua tiene una duración de acción de aproximadamente 12 a 16 horas, y otras formas de insulinas de acción prolongada tienen una duración de entre 16 y 24 horas. Para estos medicamentos, tendría que ayudar al paciente a ajustar las dosis principalmente el día antes del procedimiento.

Los inhibidores de la metformina, la pioglitazona y la DPP-4 rara vez causan hipoglucemia, por lo que los profesionales de la salud no tienen que ajustarlos. Pero el paciente no debe tomarlo en el día de ayuno si es un ayuno de 24 horas., Con los pacientes haciendo ayuno intermitente, donde están comiendo durante 8 horas del día y haciendo un ayuno de 16 horas, no les digo que dejen de tomar el medicamento, porque rara vez causan hipoglucemia, y el medicamento debe estar en su sistema durante esas 6 u 8 horas mientras están comiendo para prevenir la hiperglucemia.

P: ¿Qué pasa con las preocupaciones de deshidratación?

A: En cuanto a la deshidratación, realmente depende del tipo de ayuno. Con el ayuno intermitente, la ingesta de líquidos Nunca se restringe; solo se restringen las calorías., Por lo tanto, las personas con diabetes pueden beber agua, refrescos dietéticos, té o café negro sin dudar, y la deshidratación generalmente no debe ser un problema. Sin embargo, los pacientes que normalmente obtienen muchos de sus líquidos de alimentos como sopas, batidos, gelatina y yogur pueden no darse cuenta de que tres cuartas partes de su ingesta de líquidos realmente proviene de los alimentos. Incluso si beben tanto mientras ayunan como lo hacen en otras ocasiones, no consumirán suficiente líquido y podrían tener un problema de deshidratación.,

los profesionales de la salud también deben tener en cuenta que los SGLT-2, además de reducir el azúcar en la sangre, tienen un efecto diurético. Ambos aspectos del medicamento deben tenerse en cuenta al ajustar las dosis. Generalmente detendré el SGLT-2 dos días antes de que un paciente comience un ayuno debido al aspecto de deshidratación.

los profesionales de la salud también deben considerar otros medicamentos que toma el paciente, especialmente diuréticos. Estos también pueden requerir ajustes. También tenemos en cuenta otras condiciones médicas del paciente., Un paciente que ha tenido un ataque cardíaco o un accidente cerebrovascular en los últimos tres meses tiene un mayor riesgo de deshidratación y la caída resultante de la presión arterial. Si el paciente se hipotensa por deshidratación, esto podría llevar a otro ataque cardíaco u otro accidente cerebrovascular.

si el A1C no está controlado, el paciente también tiene un mayor riesgo de deshidratación, ya que la glucosa en la orina actúa como diurético., Si un paciente tiene un A1C de 9 o mayor, desaconsejaré fuertemente el ayuno debido al riesgo de deshidratación por el nivel alto de azúcar en la sangre o, si el paciente tiene diabetes tipo 1, el riesgo de entrar en cetoacidosis diabética.

un paciente que tiene fiebre en la última semana más o menos no debe ayunar, de nuevo debido al riesgo de deshidratación resultante de la pérdida de líquidos debido a la sudoración. Los profesionales de la salud deben ser conscientes de estos otros problemas antes de seguir adelante y dar una recomendación general con respecto al ayuno.,

P: ¿Cómo aconseja a los pacientes con respecto a la monitorización de la glucosa durante un ayuno?

A: los pacientes que reciben insulina y ayunan deben realizar un control de glucosa aún más frecuente de lo habitual hasta que tengan una idea de la seguridad de su régimen de insulina revisado. Por ejemplo, el paciente con una insulina de acción prolongada que decide ayunar intermitentemente dos días a la semana, con la ayuda de un profesional de la salud, debe ajustar la insulina el día antes del inicio del ayuno., Luego, durante los dos o tres primeros períodos de ayuno, el paciente debe verificar los niveles de glucosa incluso con más frecuencia de lo normal, hasta que se pueda establecer que la dosis más baja de insulina es correcta. Posteriormente, se puede reanudar la frecuencia normal de las pruebas.

una persona que no toma sulfonilurea o insulina no tiene que hacerse la prueba con más frecuencia de lo normal porque el riesgo de hipoglucemia es extremadamente bajo.

Nota: Para pautas detalladas sobre el ajuste de medicamentos y otras consideraciones durante el ayuno con diabetes, vea los artículos listados al final de esta entrevista.,

P: ¿Tiene algún otro consejo para ayudar a los pacientes con diabetes a controlar el ayuno?

A: en el momento de la visita pre-rápida de un paciente, escribo todas mis instrucciones. Le entrego al paciente una copia (para evitar malentendidos), y guardo una copia en la historia clínica del paciente. En las instrucciones, anoté ajustes de medicamentos, con qué frecuencia revisar las lecturas de glucosa en sangre y qué hacer si la lectura de glucosa en sangre va por encima o por debajo de un cierto número específico (individualizado para el paciente dependiendo de la edad, la presencia de hipoglucemia no darse cuenta y las condiciones comórbidas)., Poco después del ayuno, ya sea en la siguiente visita o a través de una llamada telefónica de seguimiento, le pregunto al paciente cómo lo hizo. Tomo nota de ello en el gráfico. La próxima vez que la observancia del ayuno viene alrededor, miro hacia atrás en mi nota anterior en la tabla. Si el paciente lo hizo bien, simplemente hago una fotocopia y digo, » aquí están sus instrucciones.»Y para mí, en lugar de pasar 10 minutos, ahora solo toma 30 segundos.

también, en la ocasión en que le he dicho a los pacientes que no creo que deberían estar ayunando, pido permiso para discutirlo con su clero., Te sorprendería la frecuencia con la que un paciente me deja hacer eso. Y luego, cuando su consejero religioso les dice que no ayunen, se sienten mucho más cómodos al respecto.

Guía sobre el ayuno con diabetes por el Dr. Grajower y otros:

  • Manejo de la Diabetes Mellitus en Yom Kippur y otros días de ayuno judío.
  • 24-Hour Fasting with Diabetes: Guide to physicians advising patients on medication adjustments prior to religious observances (or outpatient surgical procedures).
  • manejo clínico del ayuno intermitente en pacientes con Diabetes Mellitus.,
  • recomendaciones para el manejo de la Diabetes durante el Ramadán.

¿Cómo aborda el tema del ayuno con sus pacientes que tienen diabetes?