causas de dolor torácico crónico

la principal consideración diagnóstica en pacientes con dolor torácico crónico es la enfermedad arterial coronaria. La presentación clínica más frecuente de la enfermedad arterial coronaria es la angina de pecho recurrente. Una característica diagnóstica útil de la enfermedad de las arterias coronarias es que el dolor generalmente mejora con medicamentos específicos. El alivio del dolor anginal dentro de los 3 minutos de tomar nitroglicerina sublingual es una fuerte evidencia de que la enfermedad coronaria ha causado el dolor.,

la disminución de la frecuencia de los ataques después de iniciar un bloqueador beta, bloqueador de los canales de calcio o una preparación de nitrato de acción prolongada sugiere que la enfermedad de las arterias coronarias es la causa.

la enfermedad esofágica es una causa común de dolor torácico recurrente. La esofagitis, generalmente secundaria al reflujo ácido del estómago, con frecuencia causa dolor esofágico. El ácido causa daño químico e inflamación de la mucosa, lo que resulta en dolor que a menudo tiene una calidad ardiente., Las pistas para la presencia de esofagitis por reflujo incluyen antecedentes de enfermedad ácido péptica y síntomas de reflujo, como regurgitación o sabor ácido en la boca. El dolor en el pecho causado por el reflujo esofágico tiende a ocurrir después de las comidas y puede estar relacionado con la posición del cuerpo. Los episodios de dolor pueden ser inducidos al agacharse en la cintura. A menudo ocurren por la noche, porque la postura recostada aumenta el reflujo de ácido en el esófago. El alivio del dolor por antiácidos, lidocaína tópica, o por maniobras específicas para reducir el reflujo sugiere este diagnóstico.,

los trastornos motores del esófago también suelen causar dolor en el pecho. Mientras que la esofagitis por reflujo causa dolor por irritación de la mucosa esofágica, los trastornos motores causan dolor por contracción y espasmo de la pared muscular del esófago. El espasmo esofágico a menudo ocurre como una manifestación secundaria de la esofagitis por reflujo. A medida que la irritación de la mucosa y la inflamación se vuelven más graves, la estimulación de los nervios locales conduce a espasmos musculares. Tales pacientes reportarán un patrón de dolor similar al observado en la esofagitis por reflujo, que ocurre después de las comidas y se agrava por la posición del cuerpo., Los pacientes pueden reportar diferentes cualidades de dolor. Con los episodios de irritación simple de la mucosa, el dolor puede ser reportado como» ardor de estómago», mientras que el dolor es reportado como de calidad más severa y pesada durante los episodios de espasmo muscular. Los trastornos motores esofágicos pueden ser independientes de la enfermedad por reflujo ácido, como en pacientes con acalasia o espasmo esofágico difuso. Estos pacientes muestran un patrón diferente de episodios que ocurre en pacientes con reflujo ácido. El dolor generalmente no está relacionado con la posición del cuerpo y puede ocurrir mientras come en lugar de después de las comidas., La disfagia es con frecuencia un síntoma prominente en pacientes con trastornos motores primarios.

los trastornos motores esofágicos pueden aliviarse con nitratos y bloqueadores de los canales de calcio, a través de la relajación de la pared muscular lisa del esófago. Debido a que estos agentes también alivian el dolor en el pecho causado por la enfermedad de las arterias coronarias, el médico puede tener dificultades para usar la respuesta a la medicación como una pista de la causa del dolor torácico no diagnosticado. El médico debe interpretar cuidadosamente los resultados de un ensayo terapéutico, en particular la rapidez de la respuesta., El alivio del dolor dentro de los 3 minutos de una dosis sublingual de nitroglicerina es más consistente con la enfermedad de las arterias coronarias que los trastornos motores del esófago. Si el alivio ocurre solo después de 10 a 15 minutos, la enfermedad esofágica es más probable. Los nitratos y los bloqueadores de los canales de calcio pueden relajar el esfínter esofágico inferior y agravar el reflujo esofágico, aumentando así los síntomas de la esofagitis por reflujo.

la isquemia miocárdica ocurre a veces en ausencia de obstrucciones fijas de las arterias coronarias, resultando en dolor torácico recurrente., La enfermedad obstructiva de los pequeños vasos intramurales puede causar isquemia. Aunque tales lesiones ocurren con más frecuencia en diabéticos, la enfermedad de los vasos sanguíneos pequeños es una causa infrecuente de dolor en el pecho. Debe considerarse solo después de que se hayan excluido las etiologías más probables. La estenosis Valvular aórtica, la miocardiopatía hipertrófica y la tirotoxicosis también pueden causar isquemia miocárdica. La calidad y el patrón de dolor en estas condiciones por lo general es similar a la de la enfermedad de las arterias coronarias., Estas entidades casi siempre están acompañadas de hallazgos de examen físico típicos de la enfermedad subyacente, por lo que su detección generalmente no es difícil.

el vasoespasmo coronario puede causar isquemia miocárdica en ausencia de enfermedad coronaria obstructiva. El dolor generalmente tiene una calidad similar al dolor de la enfermedad coronaria obstructiva, pero tiende a ocurrir en un patrón impredecible. El dolor típicamente no es inducido por el esfuerzo y puede despertar al paciente del sueño. Algunos pacientes reportan estrés emocional como un desencadenante., El dolor responde con frecuencia a la nitroglicerina sublingual, y la frecuencia de episodios disminuye después de la terapia con bloqueadores de los canales de calcio o nitratos de acción prolongada. Aproximadamente el 90% de los pacientes con vasoespasmo coronario presentan cambios en el ECG durante los episodios de dolor. Así, la ausencia de alteraciones electrocardiográficas durante el dolor hace improbable el vasoespasmo coronario.

el prolapso de la válvula Mitral (MVP) es una etiología controvertida del dolor torácico crónico. Los estudios clínicos y ecocardiográficos han demostrado que el MVP es un hallazgo común en adultos sanos., Estudios poblacionales han encontrado que la incidencia de dolor torácico no es mayor en individuos con prolapso de la válvula mitral que en aquellos sin el trastorno. Sin embargo, ha habido numerosos informes clínicos de pacientes en los que el prolapso de la válvula mitral fue la única etiología identificable de dolor torácico recurrente. Los pacientes en estos estudios tienen dolor con varias cualidades y patrones, y no hay un síndrome de dolor torácico «típico» de MVP., Debe considerarse como una causa de dolor torácico recurrente solo después de que se hayan excluido las causas más probables, ya que no hay un tratamiento específico para el trastorno. El principal valor del diagnóstico del prolapso de la válvula mitral es identificar a los pacientes con riesgo de endocarditis y arritmias. Estudios prospectivos han demostrado que los pacientes que desarrollan complicaciones graves tienen un soplo sistólico tardío o un electrocardiograma anormal junto con el clic sistólico medio., Por lo tanto, no es necesario obtener ecocardiografía para excluir el prolapso de la válvula mitral a menos que el paciente tenga hallazgos en el examen físico y/o electrocardiograma que sugieran un riesgo de complicaciones.

la pared torácica puede causar dolor torácico recurrente, pero el diagnóstico clínico de los síndromes de la pared torácica no ha sido bien descrito. La calidad y localización del dolor en la pared torácica varían mucho; los factores precipitantes son útiles para el diagnóstico. El dolor de la pared torácica a menudo es pleurítico y tiende a agravarse al mover los brazos o el torso., En la mayoría de los pacientes el dolor puede reproducirse por palpación o manipulación de la pared torácica.