De cemento o no de cemento: Esa es la pregunta

Por Scott D. Boden, MD

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han pasado más de 30 años desde que se realizaron las primeras inyecciones de cemento en cuerpos vertebrales y todavía existe un debate activo sobre las indicaciones adecuadas, los perfiles precisos de complicación y riesgo y el impacto a largo plazo en las fracturas posteriores.

Scott D. Boden

en la última década, una técnica más nueva para inyectar cemento vertebral bajo presión más baja después de la expansión con balón de las vértebras fracturadas también se ha vuelto popular., A pesar de su popularidad, mayor utilización y éxitos y fracasos, todavía no hay un acuerdo uniforme en cuanto a las indicaciones y el beneficio a largo plazo de los procedimientos de inyección de cemento para las fracturas vertebrales por compresión.

matices de la selección de pacientes

varios ensayos clínicos no han demostrado un beneficio de las inyecciones de cemento para el tratamiento de las fracturas vertebrales por compresión. La mayoría de estos estudios han incluido las palabras de moda que a menudo implican «verdad absoluta»: prospectiva, aleatoria, controlada y ciega., Estas conclusiones han implicado que las prácticas actuales pueden abusar de estas intervenciones. Sin embargo, a pesar de múltiples ensayos que muestran poco o ningún beneficio, los médicos continúan realizando procedimientos de inyección de cemento como tratamiento para fracturas vertebrales dolorosas. ¿Por qué el descarado desprecio por los datos aparentemente acorazados?

La mayoría de los médicos reconocen que los matices de la selección de pacientes para diversas intervenciones son un determinante clave de su éxito. Desafortunadamente, los ensayos clínicos por diseño obligan a los pacientes a entrar o salir de grupos de estudio basados en una lista de criterios rígidos (p. ej.,, tiempo desde la fractura, edad, nivel de dolor, etc.). Además, los ensayos clínicos a menudo tienen criterios más inclusivos para ayudar a aumentar la inscripción. Un ensayo clínico sobre vertebroplastia o cifoplastia podría no diferenciar a un paciente que tiene dolor de espalda continuado 6 semanas después de la fractura que estaba empeorando de un paciente que tiene una mejoría del 50%. Es evidente que el beneficio de un procedimiento de cementación en esas dos situaciones hipotéticas sería diferente. Los ensayos tampoco han tenido necesariamente medios consistentes para verificar que el dolor de espalda estaba relacionado con la fractura por compresión, lo que ha sido una limitación.,

una relación riesgo-beneficio favorable

La mayoría de los médicos que atienden a pacientes con fracturas vertebrales vertebrales han observado de primera mano o de segunda mano a un paciente con una fractura de compresión vertebral dolorosa literalmente caminar sin dolor fuera de la mesa después de una inyección de cemento. Como la mayoría de los tratamientos médicos, el éxito a menudo depende de emparejar la intervención correcta con el subconjunto correcto de pacientes. En el caso de las inyecciones de cemento para la fractura vertebral, se debe considerar a los pacientes con dolor que les impide movilizarse fuera de la cama donde el reposo en cama representa un riesgo.,

otra consideración serían los pacientes que tienen dolor con mejoría mínima a las 4 a 6 semanas a pesar del tratamiento ortopédico o medicación. Es mi opinión que los casos subagudos, pero no crónicos, son los casos que brindan la mejor oportunidad para demostrar una relación riesgo-beneficio favorable.

en una era de medicina cada vez más basada en la evidencia y la atención de la salud basada en el valor, sería trágico asumir que la falta de evidencia de efectividad para un tratamiento implica definitivamente que no es efectivo., Si bien debemos respetar el poder y la fuerza de los ensayos prospectivos, aleatorizados, controlados y ciegos, también debemos reconocer que los grupos en los estudios a menudo son heterogéneos en algunos de los intangibles clínicos de la selección de pacientes. La evaluación en curso de las inyecciones de cemento para la fractura vertebral debe centrarse en la definición de subgrupos claros y escenarios clínicos para los que estas inyecciones proporcionan una relación costo-beneficio convincente.