Los médicos están ganando un nuevo respeto por el bazo. Una vez que se pensó que era de relativamente poca importancia, el papel del bazo en el filtrado de la sangre y la lucha contra las infecciones ahora se ve como una parte importante del sistema de defensa del cuerpo.
junto con una mejor comprensión del órgano en sí viene la comprensión de que perder el bazo puede tener serias implicaciones. El riesgo de infección después de la esplenectomía es familiar, pero los coágulos de sangre y, por extensión, la hipertensión pulmonar están surgiendo como otra posible amenaza.,
un mayor conocimiento del riesgo puede ser la razón por la que se realizan menos esplenectomías en los Estados Unidos., Según un estudio de 2014 publicado en la revista de la Sociedad de Cirujanos Laparoendoscópicos, se realizaron 7.050 esplenectomías en 2007, 6.304 en 2008, 6.174 en 2009 y 5.998 en 2010. Las causas más comunes de esplenectomía son el trauma y el trastorno hematológico. Cuando se clasifican por género, las esplenectomías se dividen aproximadamente en la mitad entre hombres y mujeres, con el 45% de los pacientes siendo hombres y el 55% siendo mujeres.,
«la esplenectomía en realidad se realiza con menos frecuencia, pero la enfermedad tromboembólica después de la esplenectomía es quizás ahora más reconocida y, por lo tanto, se diagnostica con más frecuencia», dijo Shelley Crary, MD, pediatra y Profesora Asociada de hematología-oncología pediátrica en la Universidad de Arkansas para Ciencias Médicas. «Los internistas probablemente ven a algunos pacientes al año.»
la infección abrumadora postsplenectomía, u OPSI, es el riesgo de esplenectomía más conocido y mejor comprendido., El riesgo a lo largo de la vida es de solo alrededor del 5%, pero las tasas de mortalidad de OPSI llegan hasta el 70%, aunque son mucho más bajas con una atención oportuna y adecuada.
Las complicaciones relacionadas con la coagulación, como la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC), también pueden aumentar después de una esplenectomía. Y hay muy poca información sobre la frecuencia con la que puede ocurrir o por qué.,
de acuerdo con una revisión científica publicada en 2015 en el World Journal of Respirology, los cambios vasculares pulmonares indicativos de microtromboembolismo aparecieron en el 54% de los pacientes esplenectomizados con talasemia en comparación con el 16% de los que no habían tenido esplenectomía. En un estudio separado observado en la revisión, los ratones esplenectomizados mostraron trombos iniciales más grandes y resolución tardía del trombo.,
Las razones detrás de la HPTEC siguen siendo esquivas, pero nuevas investigaciones están comenzando a arrojar más luz sobre el tema y sobre el importante papel de la atención primaria en el seguimiento y el tratamiento de los pacientes después de la esplenectomía.
causas raíz
en el caso de OPSI, la causa es bastante sencilla. Con el bazo ya no presente, todo tipo de bacterias, incluyendo Streptococcus pneumoniae y una serie de otras especies potencialmente dañinas, ya no se eliminan de la sangre y pueden causar infección.,
«OPSI conduce a sepsis, que puede ser fatal», dijo Ali Tavakkoli, MD, cirujano gastrointestinal en Brigham and Women’s Hospital en Boston. «Eso es lo que motiva a las personas a tratar de preservar el bazo en lugar de eliminarlo.»
en el caso de coágulos de sangre relacionados con la esplenectomía, sin embargo, los mecanismos subyacentes son más difíciles de discernir. Inmediatamente después de la cirugía, los pacientes pueden desarrollar coágulos de sangre en las piernas o, más comúnmente, dentro de los vasos porto-mesentéricos.
«la etiología de estos coágulos postoperatorios no se conoce», dijo el Dr. Tavakkoli. «La gente ha estado tratando de identificar los factores de riesgo.,»
un estudio que el Dr. Crary coautor en 2009 para la revista Blood observó que la trombosis aguda de la vena porta a menudo ocurría después de la esplenectomía, pero las diversas razones detrás de eso no estaban claras. La incidencia de trombosis que involucra el sistema venoso portal después de la esplenectomía varía de 5 a 37%, y todas ocurren dentro de los dos meses posteriores a la cirugía. Se ha vuelto más común que la esplenectomía se realice laparoscópicamente, y esto confiere un mayor riesgo de estos eventos trombóticos postoperatorios tempranos, según el Dr. Tavakkoli.,
«se ven en las venas alrededor del bazo después de la cirugía en 15% a 19% de los casos», dijo, «pero tiende a ser en personas con una neoplasia hematológica maligna o personas cuya vena esplénica es grande.»
el inicio de la HPTEC es más lento y su etiología es menos clara. Nuevos estudios están ayudando a mejorar la comprensión. En 2014, un informe en el Journal of the American Heart Association reveló que pequeñas partículas circulan en el torrente sanguíneo de ratones esplenectomizados. Se encontró que las partículas, hechas de plaquetas, fomentaban la coagulación y, por lo tanto, condiciones como la HPTEC.,
«Después de la esplenectomía, un aumento en las micropartículas circulantes y los fosfolípidos con carga negativa se ve realzado por la inducción experimental de trombo», escribieron los autores del estudio. «El aumento inicial del volumen del trombo después de la esplenectomía se debe a la activación plaquetaria, y el retraso posterior de la resolución del trombo se debe a la inhibición de la angiogénesis del trombo. Los datos ilustran un posible mecanismo de enfermedad en la HPTEC.»
un estudio de 2016 en las actas de la Academia Nacional de Ciencias ayudó a ilustrar cómo el bazo filtra la sangre., Los glóbulos rojos viajan a través de pequeñas hendiduras en el bazo, lo que ayuda a dar a las células su forma distintiva y elimina las células sanguíneas malformadas o enfermas que son incapaces de abrirse paso a través de ellas.
«Las personas que viven sin bazo pueden tener una respuesta inmune algo comprometida», dijo el coautor del estudio Ming Dao, PhD, científico investigador principal del Instituto Tecnológico de Massachusetts en Cambridge. «Es un órgano inmune menos que no está funcionando. Los glóbulos rojos viejos y rígidos todavía tienen que ir a alguna parte. No sabemos mucho sobre dónde van, pero tienen que ir a algún lado., Eso podría estar en lugares indeseables en pequeños capilares, causando problemas en la microcirculación, comprometiendo la capacidad de los tejidos para obtener oxígeno.»
estos viejos glóbulos rojos sin filtrar pueden causar trombosis a nivel microcapilar, generalmente de solo tres o cuatro micrones de ancho, pero el Dr. Dao dijo que las implicaciones clínicas de este hallazgo requieren más investigación.
«Puede haber una mejor manera de manejar esa situación», dijo. «Pero aún no se ha estudiado claramente.,»
manejo de pacientes
mientras tanto, los pacientes esplenectomizados pueden ser manejados con bastante facilidad en el consultorio del internista. Aunque OPSI sigue siendo el principal riesgo, la trombosis y las afecciones relacionadas se están convirtiendo en un punto de mayor énfasis.
«esto tiene los mismos signos y síntomas de cualquier trombosis», dijo el Dr. Crary. «Si tienes una esplenectomía, de manera permanente, sólo tienes que ser consciente de los factores de riesgo y vigilar los síntomas de la enfermedad tromboembólica … los Pacientes deben ser educados en lo que busca., Si el proveedor de atención primaria tiene experiencia en el manejo de la trombosis, no hay diferencia en el manejo de la misma en el caso de la esplenectomía.»
aunque muchos internistas, por razones relacionadas con la resistencia y otros factores, prescriben menos antibióticos, en el caso de los pacientes postsplenectomía los antibióticos pueden y deben formar parte de las medidas preventivas relacionadas con OPSI y deben recetarse generosamente cuando aparezcan signos potenciales de infección. Los síntomas similares al resfriado son típicos de OPSI y afecciones similares.,
«si un paciente presenta fiebre o solo síntomas generales de resfriado y tos, la recomendación es tener un umbral más bajo en el tratamiento con antibióticos», dijo el Dr. Tavakkoli. «Si un paciente está viajando, incluso podría querer tomar un curso de antibióticos solo para tenerlos a mano y usarlos si desarrollan signos de una infección.»
El Dr. Crary recomendó continuar con la penicilina profiláctica durante años o incluso de por vida cuando estuviera indicada para una posible infección., «Dado el alto riesgo de infección postsplenectomía, si hay una fiebre de más de 101°F, administre antibióticos parenterales y obtenga hemocultivos», dijo.
Por supuesto, si los síntomas empeoran, la admisión hospitalaria puede ser la llamada adecuada. «Si no responden rápidamente a los antibióticos», dijo el Dr. Tavakkoli, » puede buscar atención en el hospital, con análisis de sangre y un amplio espectro de antibióticos.»
las pautas de vacunación son muy importantes para los pacientes esplenectomizados. «Para minimizar el riesgo de OPSI, los pacientes deben vacunarse», dijo el Dr. Tavakkoli., Los CDC, en sus recomendaciones para inmunizaciones para adultos de 2016, aconsejan a los médicos que proporcionen las vacunas conjugadas o polisacáridas 4-valentes meningocócicas, meningocócicas B y Haemophilus influenza tipo B a todos los pacientes sin bazo.
Los investigadores dijeron que los estudios continuarán sobre los coágulos relacionados con el bazo y la infección para obtener un sentido más amplio de cómo funciona el bazo y lo que significa vivir sin uno.
«Hay mucho interés en el bazo», dijo el Dr. Dao. «Es un órgano fascinante.»
Scott Harris es un escritor independiente en Gaithersburg, Md.,
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