la documentación en la historia clínica sirve para muchos propósitos: comunicación entre profesionales de la salud, evidencia de la atención al paciente y justificación de las reclamaciones del proveedor.

aunque estos tres aspectos de la documentación están entrelazados, los dos primeros evitan que los médicos paguen acuerdos que involucran acusaciones de negligencia, mientras que el último ayuda a obtener el reembolso apropiado por los servicios prestados., Esta es la primera de una serie de tres partes que se enfocará en el Reporte de reclamos y describirá las pautas de documentación establecidas por los centros de servicios de Medicare y Medicaid (CMS) en conjunto con la Asociación Médica Americana (AMA).

Directrices de 1995, 1997

existen dos conjuntos de directrices para la documentación, denominadas directrices de 1995 y directrices de 1997. El aumento de las críticas de Auditores y proveedores a la ambigüedad de las directrices de 1995 inspiró la elaboración de las directrices de 1997.,

si bien las directrices de 1997 tenían por objeto crear un enfoque más objetivo y Unificado de la documentación, el nivel de especificidad requerido trajo consigo críticas y frustración. Pero mientras la comunidad médica se resistía, la mayoría de los auditores elogiaron estos esfuerzos.

para satisfacer a todas las partes y permitir que los médicos documenten como prefieran, ambos conjuntos de directrices permanecen. Los médicos pueden documentar de acuerdo con cualquiera de los estilos, y los auditores están obligados a revisar los registros del proveedor con respecto a ambos conjuntos de directrices, seleccionando el nivel de visita final con el conjunto que mejor respalda la documentación del proveedor.,

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Elementos de la Historia

la Principal queja (CC): El CC es el motivo de la visita como se indica en el paciente sus propias palabras. Esto debe estar presente para cada encuentro, y debe hacer referencia a una condición o queja específica (por ejemplo, el paciente se queja de dolor abdominal).

historia de la enfermedad actual (HPI): esta es una descripción de la enfermedad actual como se desarrolló., Por lo general, se formatea y documenta con referencia a la ubicación, la calidad, la gravedad, el momento, el contexto, los factores modificadores y los signos/síntomas asociados en relación con la queja principal. El IPH puede clasificarse como breve (un comentario sobre menos que los elementos del IPH) o extendido (un comentario sobre más de cuatro elementos del IPH). La documentación de la muestra de un IPH extendido es: «el paciente tiene dolor intermitente (duración), agudo (calidad) en el cuadrante superior derecho (ubicación) sin náuseas, vómitos o diarrea asociados (signos/síntomas asociados).,»

las directrices de 1997 ofrecen un formato alternativo para documentar el IPH. En contraste con el método estándar anterior, el médico puede enumerar y clasificar las condiciones crónicas o inactivas del paciente. Un IPH extendido consiste en el estado de al menos tres condiciones crónicas o inactivas (por ejemplo, «Diabetes controlada por medicamentos orales; asma extrínseca sin exacerbación aguda en los últimos seis meses; hipertensión estable con presiones que van desde 130-140/80-90»). No documentar el estado niega la oportunidad para que el médico reciba crédito HPI., En su lugar, recibirá Crédito por un historial médico pasado.

el HPI nunca debe ser documentado por personal auxiliar (por ejemplo, enfermera registrada, asistente médico, estudiantes). El HPI puede ser documentado por residentes (por ejemplo, residentes, becarios, pasantes) o proveedores no médicos (enfermeros practicantes y asistentes médicos) cuando se utilizan las reglas de enseñanza del médico o las reglas de facturación compartida dividida, respectivamente (las reglas de enseñanza del médico y las reglas de facturación compartida dividida se abordarán en un próximo número).,

revisión de sistemas (ROS): esta es una serie de preguntas que se utilizan para obtener información sobre signos, síntomas o problemas adicionales que el paciente experimenta actualmente o anteriormente:

el ROS puede clasificarse como breve (un comentario sobre un sistema), ampliado (un comentario sobre dos a nueve sistemas) o completo (un comentario sobre más de 10 sistemas).

la documentación de un ROS completo (más de 10 sistemas) puede ocurrir de dos maneras:

  • El médico puede documentar individualmente cada sistema., Por ejemplo: «sin fiebre / escalofríos (constitucional) o visión borrosa (ojos); sin dolor en el pecho (cardiovascular); falta de aliento (respiratorio); o dolor abdominal (gastrointestinal); etc.»; o
  • El médico puede documentar los hallazgos positivos y los hallazgos negativos pertinentes relacionados con la queja principal, junto con un comentario de que «todos los demás sistemas son negativos.»Esta última declaración no es aceptada por todos los contratistas locales de Medicare.

cualquier persona, incluido el paciente, puede documentar la información relacionada con el ROS. Si está documentado por otra persona (e. g.,, un estudiante de medicina) que no sean residentes bajo las reglas del Médico Docente o proveedores no médicos bajo las reglas de facturación compartida dividida, el médico debe hacer referencia a las ROS documentadas en su nota de progreso. La nueva documentación de las ROS no es necesaria a menos que se requiera una revisión.

historia pasada, familiar y social (PFSH): la documentación de PFSH involucra datos obtenidos sobre la enfermedad previa del paciente o Condiciones Médicas/Terapias, ocurrencias familiares con la enfermedad y actividades relevantes del paciente., El PFSH puede ser clasificado como pertinente (un comentario sobre una historia) o completo (un comentario en cada una de las tres historias). La documentación que ejemplifica un PFSH completo es: «paciente que actualmente toma Prilosec 20 mg al día; antecedentes familiares de esófago de Barrett; sin consumo de tabaco o alcohol.»

al igual que con ROS, el PFSH puede ser documentado por cualquier persona, incluido el paciente. Si está documentado por otra persona (e. g.,, un estudiante de medicina) que no sean residentes bajo las reglas del Médico Docente o proveedores no médicos bajo las reglas de facturación compartida dividida, el médico debe hacer referencia al PFSH documentado en su nota de progreso. La Re-documentación del PFSH no es necesaria a menos que se requiera una revisión. Es importante tener en cuenta que, si bien se requiere documentación del PFSH cuando se facturan consultas de nivel superior (99254-99255) o atención hospitalaria inicial (99221-99223), no se requiere cuando se reportan servicios de atención hospitalaria posteriores (99231-99233).,

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los Niveles de la Historia

Hay cuatro niveles de la historia, determinado por el número de elementos documentados en la nota de progreso (ver Tabla 1, pág. 21). El médico debe cumplir con todos los requisitos en un nivel específico de la historia antes de asignarlo.

si todos los elementos requeridos en un nivel de historial dado no están documentados, el nivel asignado es el del elemento menos documentado., Por ejemplo, la documentación médica puede incluir cuatro elementos HPI y un PFSH completo, pero solo ocho ROS. El médico solo puede recibir crédito por un historial detallado. Si el médico presentó una reclamación para 99222 (atención hospitalaria inicial que requiere una historia clínica integral, un examen integral y una toma de decisiones de complejidad moderada), la documentación no respaldaría el servicio reportado debido a las ERO poco documentadas. Las deficiencias en el ROS y los antecedentes familiares son los errores de documentación médicos más comunes que involucran el componente de historia.,

un nivel específico de historia se asocia con cada tipo de encuentro médico, y debe ser documentado en consecuencia (Ver Tabla 2, derecha). Las categorías de visitas más comunes proporcionadas por los hospitalistas que incluyen los requisitos de documentación para la historia son las consultas iniciales para pacientes hospitalizados, la atención hospitalaria inicial, la atención hospitalaria posterior y la atención de observación inicial. Otras categorías de visitas, como la atención crítica y la gestión del día del alta, no tienen niveles asociados de historia ni requisitos de documentación para los elementos históricos., TH

Carol Pohlig es experta en Facturación y codificación del Centro Médico de la Universidad de Pensilvania, Filadelfia. También está en la facultad del curso de codificación para pacientes hospitalizados de SHM.