dolor referido de vísceras

el dolor referido de vísceras es la forma más paradigmática del fenómeno porque el proceso de «referencia» es prácticamente la regla en la nocicepción visceral. De hecho, el dolor visceral comienza con una fase transitoria de dolor directo, que es una sensación vaga y mal definida, siempre ubicada a lo largo de la línea media y acompañada de signos neurovegetativos marcados y reacciones emocionales (verdadero dolor visceral)., Después de esto, las enfermedades de las vísceras refieren el dolor a áreas de la pared del cuerpo generalmente dentro del campo dermatomal o miotomal del órgano específico (dolor referido de las vísceras). En estas áreas de la pared del cuerpo, una condición de hiperalgesia secundaria surge con mayor frecuencia que puede involucrar los tres tejidos somáticos-piel, subcutis y músculo-pero se localiza principalmente a nivel muscular. Dos tipos de dolor referido de vísceras se distinguen así clásicamente: dolor referido sin hiperalgesia y dolor referido con hiperalgesia., El segundo, con diferencia el más frecuente, puede ser extinguido o disminuido por infiltración con anestésico local de la zona dolorosa, mientras que este mismo procedimiento carece de efecto en el caso de dolor referido sin hiperalgesia.

un ejemplo típico de los procesos descritos es el infarto de miocardio. En las fases tempranas, el verdadero dolor visceral se percibe en las áreas esternales o epigástricas más bajas y, a veces, también en la región interescapular., El síntoma solo tiene una localización vaga, una cualidad opresiva y constrictiva, y generalmente se acompaña de palidez, sudoración, náuseas y vómitos, con fuertes reacciones de alarma asociadas (como una sensación de muerte inminente). Después de 10 minutos a varias horas, sin embargo, el dolor llega a las estructuras de la pared del cuerpo. Se vuelve más agudo en calidad, tiende a localizarse en la región torácica, ya sea anterior o posterior, y muy a menudo se extiende a los miembros superiores, generalmente el izquierdo (dolor referido)., La hiperalgesia, principalmente a nivel muscular, a menudo acompaña al síntoma, por lo que los estímulos adicionales ejercidos en el área de referencia aumentan el dolor. La hiperalgesia involucra principalmente el pectoral mayor y los músculos de la región interescapular y el antebrazo. En un bajo porcentaje de casos, el dolor también se refiere a la piel, dentro de los dermatomas C8-T1 en el lado cubital del brazo y el antebrazo, y la hiperalgesia se encuentra en el mismo nivel.

el fenómeno de la hiperalgesia en las áreas de dolor referido de vísceras ha sido ampliamente estudiado en los últimos años., Estos estudios han permitido establecer una relación precisa entre la presencia del foco primario generador de dolor en las vísceras y la ocurrencia y extensión de la hiperalgesia referida. La conclusión es que la hiperalgesia referida es un fenómeno temprano (es decir, aparece relativamente pronto después de los primeros episodios viscerales dolorosos), afecta principalmente a los tejidos musculares, y tiende a acentuarse por la repetición de los ataques viscerales dolorosos. Lo más importante es que la hiperalgesia es de larga duración; de hecho, persiste durante mucho tiempo después de que el dolor espontáneo ha cesado., Además, se puede detectar incluso después de que se haya eliminado el foco primario en el viscus. Se ha demostrado que la hiperalgesia residual está presente a nivel muscular en la región lumbar de pacientes que sufrieron cólicos renales/ureterales en el pasado pero que habían eliminado el cálculo a través de la orina, ya sea espontáneamente o después de la fragmentación obtenida mediante litotricia.,

junto con la hiperalgesia, se han documentado una serie de cambios tróficos en las áreas de dolor referido de las vísceras, que van desde alteraciones de la reactividad de la piel hasta aumento del grosor y consistencia del tejido subcutáneo y reducción del grosor del músculo.

Se han presentado varias teorías para explicar el fenómeno del dolor referido de las vísceras., Un modelo inicial simple para interpretar el dolor referido sin hiperalgesia se basó en la idea de convergencia viscerosomática que ocurre en fibras aferentes primarias, con los mismos nervios teniendo ramas que inervan tanto las vísceras como las estructuras somáticas. El número de tales fibras, sin embargo, es tan limitado que es extremadamente improbable que jueguen un papel importante en los mecanismos del dolor referido.

en contraste, la convergencia de entradas aferentes viscerales y somáticas en el sistema nervioso central está ampliamente documentada., Esta teoría de convergencia-proyección proporciona así una explicación convincente para el fenómeno del dolor referido sin hiperalgesia. Interpretar el dolor referido con hiperalgesia es más complejo, y el mecanismo simple de convergencia–proyección es inadecuado para dar cuenta de los cambios sensoriales y tróficos que ocurren en el área de referencia., Se ha presentado una teoría de facilitación de la convergencia, según la cual la entrada visceral produciría un «foco irritable» en el segmento relevante de la médula espinal (sensibilización de neuronas convergentes viscerosomáticas, que se volverían hiperactivas e hiperexcitables), causando la facilitación de mensajes que normalmente surgen en estructuras somáticas. Esta hipótesis ha recibido apoyo experimental., Por ejemplo, se han documentado signos de sensibilización central en estudios electrofisiológicos utilizando modelos animales de hiperalgesia muscular referida a partir de vísceras, como el modelo de calculosis ureteral artificial en ratas. En este modelo, el músculo oblicuo ipsilateral al uréter implantado con una piedra se vuelve hipersensible.,

la persistencia de la hiperalgesia en el entorno clínico más allá de la presencia del foco visceral original ha sido interpretada por algunos como un indicador de cómo los cambios neuronales centrales (cambios plásticos), una vez establecidos, pueden persistir, volviéndose relativamente independientes del evento desencadenante primario., Sin embargo, los resultados de estudios recientes sobre la motilidad del uréter en ratas con calculosis ureteral artificial (hipermotilidad anormal que persiste mucho después de la eliminación del cálculo) sugieren que es probable que una serie de cambios viscerales periféricos «clínicamente inaparentes» sobrevivan a la presencia del foco primario y, por lo tanto, mantengan el estado de hiperexcitabilidad central a través de la persistencia del impulso periférico.,

la intervención de otros mecanismos en la génesis del dolor referido con hiperalgesia de vísceras no debe ser descartada, especialmente porque los cambios tróficos están presentes además de la hiperalgesia en la zona referida. De acuerdo con la teoría del arco reflejo, el aluvión aferente desde el órgano interno activaría varios reflejos viscerocutáneos y visceromusculares en el área periférica de referencia, resultando en sensibilización de nociceptores y cambios tróficos localmente., La rama aferente del arco reflejo sería, por lo tanto, fibras aferentes sensoriales de las vísceras, mientras que la rama eferente diferiría para los tejidos somáticos superficiales y profundos (eferentes simpáticos para el primero y eferentes somáticos para el segundo). Esta hipótesis está siendo investigada activamente en modelos animales actuales, como el de la inflamación uterina experimental en ratas en el que se ha documentado hiperalgesia muscular referida en conjunción con cambios tisulares tróficos en el área referida.