resumen

antecedentes: para describir los signos clínicos y los resultados de la ruptura uterina por etapa del trabajo de parto en mujeres con una cesárea previa y evaluar el manejo del trabajo de parto en estos casos.

métodos: se identificaron casos de ruptura uterina (n=103) en una cohorte de mujeres que tuvieron un ensayo de trabajo de parto después de una cesárea (n=7683). Se realizó una revisión detallada de las historias clínicas y el rastreo cardíaco fetal para los casos con ruptura uterina., Los signos clínicos de ruptura uterina y los resultados maternos y neonatales se evaluaron en relación con el estadio del trabajo de parto, en el que se produjo la ruptura.

resultados: el sufrimiento Fetal (65%), el dolor abdominal (56,3%) y el parto prolongado (54,4%) fueron los signos clínicos más frecuentes antes de la ruptura, sin diferencias por etapa del parto. El diagnóstico de ruptura uterina durante la segunda etapa, en comparación con la primera etapa del trabajo de parto, conllevó un mayor riesgo de desenlace neonatal adverso, mientras que el diagnóstico posparto se asoció con un mayor riesgo de complicaciones maternas (p<0,01)., La ruptura uterina se asoció con inducción del trabajo de parto, analgesia epidural y parto vaginal fallido.

conclusión: los signos de advertencia de ruptura son sufrimiento fetal, dolor abdominal y trastornos de protracción. El diagnóstico en una etapa posterior del trabajo de parto se asocia con resultados adversos neonatales y maternos.,

Palabras Clave

cesárea, sufrimiento fetal, trabajo de parto prolongado, ruptura uterina

abreviaturas

como: Apgar score; BS: Bishop score; CTG: cardiotocografía; HIE: encefalopatía isquémica hipóxica; lio: inducción del trabajo de parto; HPP: hemorragia posparto; TOLAC: ensayo del trabajo de parto después de la cesárea

Introducción

la ruptura uterina es una emergencia obstétrica asociada a la morbimortalidad materna y neonatal . El principal factor de riesgo es una cesárea previa y la ruptura ocurre principalmente después del inicio del trabajo de parto., Aunque un ensayo de trabajo de parto después de una cesárea (TOLAC) se considera opcional y relativamente seguro , las recomendaciones difieren entre los países y la tasa de TOLAC fue del 15-25% durante los años 2001-2009 en los Estados Unidos en comparación con el 62% en una cohorte Sueca .

Se conocen varios factores de riesgo para la ruptura uterina, pero los modelos de predicción para la ruptura han mostrado poca confiabilidad para el uso clínico ., Las guías clínicas aconsejan el uso restrictivo de la inducción médica y la evaluación cuidadosa de la evolución del trabajo de parto, con el uso prudente de oxitocina y la disponibilidad de recursos para la laparotomía inmediata en caso de sospecha de ruptura. Por lo tanto, es esencial un control vigilante de los síntomas en un ensayo de trabajo de parto después de un parto anterior por cesárea. Sin embargo, el reconocimiento de los signos clínicos de ruptura uterina es difícil debido a la falta de síntomas específicos., Por ejemplo, la ruptura uterina se asocia con anomalías de los patrones de frecuencia cardíaca fetal y trastornos de protracción, pero estas características también pueden estar presentes en trabajos con o sin cesárea previa en la que no se produce ruptura.

los esfuerzos para mejorar la seguridad del parto vaginal después de la cesárea se han centrado en la identificación de factores de riesgo para la ruptura y pocos estudios han examinado el curso real del trabajo de parto o aspectos del manejo intraparto en casos de ruptura ., Esta información puede ayudar en el proceso de percibir y responder a los signos tempranos, y en la identificación de problemas de atención que pueden mejorar la práctica y prevenir resultados adversos maternos y neonatales.

la inconsistencia de los criterios diagnósticos de ruptura uterina ha dificultado la evaluación de los signos clínicos y el desenlace de la ruptura uterina . También hay una falta de información sobre la prevalencia de los síntomas y los resultados en relación con cuándo se produce la ruptura uterina en el trabajo de parto.,

el objetivo de este estudio fue describir los signos clínicos previos a la ruptura uterina después del parto anterior por cesárea, y describir los resultados maternos y neonatales en relación con la etapa del trabajo de parto en la que se diagnosticó la ruptura. Además, nuestro objetivo fue explorar el manejo del parto prolongado, particularmente el uso de oxitocina.

materiales y métodos

los casos con ruptura uterina fueron identificados por los códigos de diagnóstico O71.0 y O71.,1, de acuerdo con la 10ª revisión de la Clasificación Internacional de enfermedades , en una cohorte de mujeres que tuvieron un ensayo de parto después de una cesárea (n=7683) 2001-2009 en 42 unidades de maternidad en Suecia. Para los casos identificados con ruptura uterina, se obtuvieron registros del trabajo de parto, informes quirúrgicos, partogramas y trazados cardiotocográficos (CTG) en las maternidades. La Junta Regional de revisión ética de Uppsala aprobó el estudio. Los registros médicos, incluidos los trazados de la frecuencia cardíaca fetal, fueron revisados para los casos con ruptura uterina de manera estandarizada por los autores (S. H., M. J., E-B.,R.). La ruptura uterina se definió como una interrupción completa del miometrio o una ruptura cubierta asociada con síntomas, como sangrado vaginal, anomalías de la frecuencia cardíaca fetal, dolor abdominal o parte fetal palpable en el abdomen.

las etapas del trabajo de parto se categorizaron en: primera etapa, que también incluyó a los pacientes en la fase de latencia; segunda etapa, que incluyó tanto la fase pasiva como la activa; y el período posparto inmediato. La información sobre la dilatación cervical se obtuvo de los exámenes registrados en los partogramas o en el texto de las historias clínicas.,

el modo de inducción del trabajo de parto (lio) se definió por el método primario utilizado y se dividió en prostaglandinas (todos los tipos y modos de administración), catéter cervical, oxitocina o amniotomía. La puntuación Bishop (BS) se registró en todos los casos antes de la LIO.

el parto prolongado se definió como una dilatación cervical ≤ 1 cm / hora en la fase activa de la primera etapa, o ningún descenso de la parte que presenta dentro de las 2 horas, durante la segunda etapa del parto. Una segunda fase de ≥ 3 horas se definió como prolongada .

el uso de oxitocina comprendió tanto la inducción como el aumento del trabajo de parto., La evolución de la fase activa del trabajo de parto en las 2 horas siguientes al tratamiento se consideró una respuesta adecuada al tratamiento . El tratamiento con oxitocina > 2 horas sin progreso o con hiperactividad uterina (≥6 contracciones / 10 minutos) se consideraron desviaciones de las recomendaciones sobre el tratamiento con oxitocina en mujeres con cicatriz uterina , y en este estudio se definió como mal uso. Se registraron la repetición de la dosificación epidural, el modo de parto, el uso de la presión del fondo uterino, la sangre y la parte fetal en el abdomen.

Los CTG fueron evaluados sin enmascaramiento por los autores (S. H., M. J., E-B. R.,) y clasificado según la recomendación de la sociedad sueca de Obstetricia y Ginecología (SFOG). Si faltaban CTG, se utilizaban notas sobre las interpretaciones de CTG en las historias clínicas. El sufrimiento Fetal fue definido si la CTG fue clasificada como patológica dentro de la última hora antes del parto. Los cambios patológicos incluyeron bradicardia (<100 latidos/minuto ≥3 minutos de duración), desaceleraciones variables complicadas, desaceleraciones tardías y taquicardia (>170 Latidos/minuto)., Una combinación de estos cambios se clasificó de acuerdo con el patrón registrado inmediatamente antes del parto.

los síntomas maternos previos al diagnóstico de ruptura uterina se recuperaron de la historia clínica e incluyeron: dolor (abdominal o referido al tórax o al hombro); pérdida de la estación de la parte de presentación fetal; sangrado vaginal; hematuria y náuseas. Se registraron anomalías observadas durante el examen físico del útero, como un defecto de cicatriz palpable o una forma y tono uterinos anormales. Cada paciente podría presentar más de un síntoma., Como hubo una falta sustancial de mediciones de la presión arterial, el shock hipovolémico y/o la hipotensión no pudieron ser incluidos en el análisis.

la hemorragia posparto (HPP) se categorizó en <2000 ml y ≥2000 ml. Histerectomía, HPP ≥2000 ml, reoperación o lesión vesical fueron definidas como complicación materna mayor. Hubo un caso de muerte fetal intrauterina antes del parto y el inicio de los síntomas que se excluyó en el análisis de los resultados fetales. Se dicotomizó una puntuación de Apgar (AS) <7 o <4 a los 5 minutos., El análisis de gasometría Umbilical fue rutinario y el pH del cordón arterial o venoso< 7,00 definió acidosis fetal. AS < 4 a los 5 minutos y / o un diagnóstico de encefalopatía isquémica hipóxica (EIH) grado 1-3 se clasificaron como resultados adversos neonatales.

el registro médico sueco de nacimientos proporcionó datos sobre la inducción del trabajo de parto, el uso de anestesia epidural, el modo de parto y el parto vaginal operatorio fallido para la cohorte., El sistema de registro de datos Obstetrix ® proporcionó información sobre la duración del trabajo de parto (horas), calculada desde 3 cm de dilatación cervical hasta el parto, que estaba disponible para 45 casos con ruptura uterina y 853 casos sin ruptura entregados por cesárea.

El paquete de software SPSS versión 20.0 0 (IBM SPSS statistics, Armank, NY) para MAC se utilizó para realizar estadísticas descriptivas y análisis bivariado. La significancia estadística se calculó utilizando la prueba T de Student, la prueba de Chi cuadrado y la prueba exacta de Fishers cuando fue apropiado. Un valor p de dos lados < 0.,05 fue considerado estadísticamente significativo.

resultados

hubo 103 casos de ruptura uterina (1,3%) en mujeres que tuvieron un ensayo de trabajo de parto, 70 rupturas completas y 33 incompletas. Se dispuso de historias clínicas para todos los casos, de partogramas para 65 pacientes y de revisión de trazados CTG para 51 casos. Posparto el diagnóstico fue confirmado por laparotomía y, en un caso, por ecografía abdominal. La mayoría de las rupturas uterinas se diagnosticaron durante la primera etapa (n = 67), un tercio (n=29) en la segunda etapa y siete se diagnosticaron después del parto., El método primario para la LIO (n=27) fue por prostaglandinas (n=16), catéter cervical (n=5), oxitocina (n=4) y amniotomía (n=2). 18/27 tenían una BS ≤3 lio previo.

de acuerdo con las historias clínicas y la revisión de los partogramas, se evaluó el parto prolongado en el 54%; se registró una segunda etapa prolongada en el 43% de las mujeres que alcanzaron la dilatación completa (n=35). Se administró oxitocina en el 72% y se consideró un mal uso de la oxitocina en 1/3 (n=26). En 29/68 se utilizó la administración epidural repetida. Todas las mujeres con ruptura uterina tuvieron partos quirúrgicos (94% SC) y seis mujeres se sometieron a laparotomía posparto., El parto vaginal operatorio se intentó en 16 y la mayoría (n=10) fracasó, en cuatro casos se utilizó presión del fondo uterino. Un tercio tenía sangre o parte fetal en el abdomen.

la bradicardia previa al parto (49%) fue el patrón CTG más frecuente asociado a ruptura.

los signos clínicos asociados a la ruptura uterina, en relación al estadio del trabajo de parto en el que se diagnosticó la ruptura, se presentan en la tabla 1., El sufrimiento Fetal (65%), el dolor abdominal (56%) y el parto prolongado (54%) fueron los signos clínicos de ruptura más frecuentes, independientemente del estadio del trabajo de parto en el que se diagnosticó la ruptura. El sangrado Vaginal (11%), el defecto cicatricial palpable (11%) o la forma anormal del útero (6%) fueron hallazgos clínicos menos notificados. La pérdida de la estación de la parte de presentación fetal y la hipotona del útero fueron hallazgos clínicos asociados con el diagnóstico en la segunda etapa del trabajo de parto, indicando ruptura manifiesta.

Cuadro 1. Signos clínicos previos al diagnóstico de ruptura uterina (n=103) clasificados por estadio del trabajo de parto.,

*Fishers Exact test (2 caras). Cada letra superíndice denota una categoría de etapa que difiere significativamente entre sí.

hubo una muerte fetal intrauterina diagnosticada antes de la ruptura uterina, pero ninguna muerte neonatal o materna. La HPP máxima y mediana fueron de 8.000 y 650 mL, respectivamente. En la tabla 2 se presentan los resultados maternos y neonatales después de la ruptura uterina. Trece mujeres sufrieron una complicación mayor, que se asoció con el diagnóstico en etapas posteriores del trabajo de parto., Como < 7 a los 5 minutos se registró en el 15% diagnosticado primer estadio en comparación con el 43% segundo estadio (p< 0,01). Los valores de pH del cordón umbilical estaban disponibles en el 84% y los niños que dieron a luz en la primera etapa del parto tuvieron una media de 7,14 (de 0,17) en comparación con 7,04 (de 0,23) cuando dieron a luz en la segunda etapa (p 0,03). Un diagnóstico de ruptura durante la segunda etapa, en comparación con la primera etapa, del trabajo de parto conllevó un mayor riesgo de desenlace adverso neonatal (p <0,01). El resultado adverso neonatal se relacionó con un parto vaginal operatorio fallido (p 0.,02) pero no a una segunda etapa prolongada o administración de oxitocina (resultados no mostrados).

Cuadro 2. Resultado materno (n = 103) y neonatal (n=102) asociado al diagnóstico de ruptura uterina en diferentes etapas del trabajo de parto.

HPP: hemorragia post parto, HIE: encefalopatía isquémica hipóxica

* HPP, histerectomía, lesión vesical o reoperación

† pH de la arteria Umbilical< 7,00

‡ hie o AS<4 a 5 min

§ Fishers exact test (2 caras)., Cada letra superíndice denota una categoría de etapa que difiere significativamente entre sí.

Figura 1. Duración del parto (horas) en caso de ausencia de ruptura uterina (n=853) y ruptura uterina (n = 45).

UR= ruptura uterina

discusión

el sufrimiento Fetal, el dolor abdominal y el parto prolongado son signos clínicos importantes antes del diagnóstico de ruptura uterina en el ensayo de trabajo de parto después de un parto Cesáreo previo. La alta tasa de uso indebido de oxitocina en nuestro material es preocupante e indica que no se cumplen las directrices o que faltan directrices., La ruptura uterina diagnosticada en la segunda etapa del trabajo de parto tiene una asociación más fuerte con el resultado neonatal adverso que cuando el diagnóstico es durante la primera etapa. Las complicaciones maternas mayores están relacionadas con el diagnóstico en el período posparto inmediato.

La fuerza de este estudio es el diseño basado en la población, con un gran número de casos con rupturas uterinas Verificadas de diferentes salas de maternidad en Suecia. El estudio incluyó a mujeres con un parto previo por cesárea, que en su segundo parto intentaron un parto vaginal., Por lo tanto, ninguna mujer tuvo un parto vaginal previo que pudiera influir en la interpretación de los resultados. Una mayor fortaleza del estudio es la alta frecuencia de cable de muestreo que permitió una estimación objetiva de la tasa de acidosis en el nacimiento.

el diseño retrospectivo de nuestro estudio limita la confiabilidad de los síntomas maternos subjetivos reportados y los hallazgos clínicos, con un riesgo de sobreestimación y subestimación. La documentación preoperatoria podría haberse hecho cuando se confirmó el diagnóstico. Los partogramas solo estaban disponibles para dos tercios., Faltaban CTGs en la mitad de los pacientes y las interpretaciones de CTGs no estaban cegadas. Además, el diseño del estudio no permite concluir sobre la gestión del riesgo, ya que la información sobre la gestión del trabajo en el grupo control era limitada.

Las incidencias de ruptura uterina en países de altos ingresos se estiman en 0,4-0,7% para las mujeres con TOLAC, mientras que encontramos una incidencia de 1,3%. La diferencia podría explicarse por la inconsistencia de los criterios diagnósticos de ruptura uterina o podría reflejar diferencias en la selección de mujeres para TOLAC y manejo intraparto.,

estudios previos han relacionado la inducción del trabajo de parto después de una cesárea previa con un mayor riesgo de ruptura uterina, tanto con el uso de oxitocina como de prostaglandinas . Encontramos que más de la mitad de las inducciones fueron con prostaglandinas en caso de ruptura. No se dispuso de información sobre el método de inducción para toda la cohorte.

cuando se toma una decisión de ensayo de trabajo de parto, las directrices clínicas abogan por una evaluación cuidadosa de la evolución del trabajo de parto, independientemente del aumento de oxitocina, en mujeres con cesárea previa ., Esta orientación se basa en estudios que sugieren que el parto prolongado en estas mujeres se asocia con ruptura uterina. En particular, la distocia del parto en dilataciones avanzadas (> 7 cm) puede ser un signo de ruptura uterina inminente . Un estudio también implica que la cesárea podría prevenir el 42% de las rupturas en los trabajos con progreso lento, es decir, dilatación inferior al percentil 10, y detenido durante ≥2 horas (15)., De acuerdo con estudios previos, se diagnosticó parto prolongado >el 50% de nuestros casos y se encontró una segunda etapa prolongada (> 3 horas) en el 43% de las mujeres que alcanzaron la dilatación completa. Es probable que las mujeres con parto prolongado o detenido estén expuestas a la oxitocina y se ha observado que el riesgo de ruptura uterina aumenta en situaciones de parto prolongado con aumento . En un estudio de cohorte basado en la población, Dekker et al., se encontró que el riesgo de ruptura uterina aumentó en un factor de 14 en el parto espontáneo aumentado por oxitocina, en comparación con ninguna oxitocina, entre las mujeres en TOLAC. La duración de la administración de oxitocina, así como la dosis administrada, podrían ser importantes . Para el aumento, Las dosis de oxitocina > 20 mU / min se han asociado con un aumento de cuatro veces en el riesgo de ruptura uterina . Se evaluó el uso indebido de oxitocina en el 35% de los casos tratados y el 20% había recibido dosis > 20 mU/min.

en el trabajo de parto prolongado hay un uso más frecuente de analgesia epidural ., Encontramos que la epidural estaba asociada con la ruptura uterina y tratamos de investigar la relación más a fondo. No pudimos encontrar una diferencia en el dolor abdominal reportado o referido entre las mujeres que usaron analgesia epidural y las que no lo hicieron. Cahill et al. sugirieron que la administración epidural repetida podría implicar una ruptura inminente, y notamos requerimientos de administración epidural en 29/68 pacientes, lo que podría reflejar un trabajo de parto prolongado o la presencia de dolor abdominal.

la presentación clínica de la ruptura uterina comúnmente comprende anomalías súbitas de la frecuencia cardíaca fetal y dolor abdominal., Además, el tono uterino alterado, el cese de las contracciones, el sangrado vaginal y los signos de hipovolemia son síntomas asociados . De acuerdo con estos estudios, encontramos que el dolor abdominal fue un síntoma común, independientemente de la etapa del trabajo de parto en la que se diagnosticó la ruptura, mientras que el dolor referido fue más común en el período posparto. En nuestro estudio, el sangrado vaginal y la alteración en la forma del útero fueron hallazgos poco frecuentes. La forma uterina alterada y el sangrado vaginal excesivo parecen más comunes con la ruptura uterina de un útero sin cicatrices ., No hubo información fiable sobre el estado hemodinámico de las mujeres con ruptura en nuestro estudio, pero un tercio de las pacientes presentaron hemoperitoneo, lo que sugiere que el sangrado interno es más frecuente que el externo.

de acuerdo con estudios previos, el patrón CTG más común asociado a la ruptura uterina fue la bradicardia . La información sobre acidosis al nacer en caso de ruptura uterina se ha notificado con poca frecuencia. En el estudio de Landon et al. , El 33% tenía pH ≤ 7,00 entre 114 casos sin información sobre la frecuencia de muestreo. Nuestra tasa de muestreo fue del 83,5% y el 27% tuvo un pH ≤ 7,00.,

en general, los estudios no han considerado los síntomas en relación con la etapa del trabajo de parto en la que se diagnostica la ruptura. Nuestros resultados indican que las complicaciones maternas mayores están asociadas con un diagnóstico de ruptura en etapas posteriores del parto, siendo el principal contribuyente una pérdida de sangre de 2000 ml o más. Zwart et al. también relatan que la hemorragia obstétrica mayor es un síntoma importante de ruptura diagnosticada en el postparto.

el riesgo de desenlace adverso neonatal fue significativamente mayor con el diagnóstico de ruptura en la segunda etapa, en comparación con la primera etapa., Las posibles razones son que los patrones de CTG son más difíciles de monitorear y evaluar y que las desaceleraciones aparecen en prácticamente todos los partos durante la segunda etapa. Además, la alta tasa de fracaso de los partos quirúrgicos (63%) refleja contracciones uterinas disfuncionales en caso de ruptura uterina. En mujeres sin ruptura uterina la tasa de fracaso correspondiente fue de 4,7%. Además, el uso de la presión del fondo uterino (n=4), una práctica no basada en la evidencia, se ha relacionado con la ruptura uterina .,

para explorar el impacto del parto prolongado como factor de riesgo o signo clínico de impedir la ruptura uterina, analizamos un diagnóstico de distocia en la cohorte. No hubo diferencia en el diagnóstico de distocia en mujeres con o sin ruptura uterina, pero hubo una discrepancia sustancial entre las tasas basadas en el diagnóstico en los registros (30%) y según la revisión de historias clínicas (54%) entre los casos con ruptura uterina. El parto fue más corto entre los casos con ruptura uterina que los controles con TOLAC fallido, lo que refleja un parto inmediato en caso de ruptura.,

en conclusión, los signos de advertencia de ruptura uterina son sufrimiento fetal, dolor abdominal y trastornos de protracción. Los resultados neonatales y maternos dependen de en qué etapa del parto se diagnostica la ruptura uterina; un diagnóstico en una etapa posterior se asocia con un resultado más pobre.

contribuciones de los autores concepción y diseño del estudio

todos los autores contribuyeron a la concepción, diseño, interpretación y revisión del manuscrito del estudio. S. H, M. J, E-B. R revisaron los registros médicos y la frecuencia cardíaca fetal. S. H realizó el análisis estadístico., Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.

financiación

Este trabajo fue apoyado por subvenciones del Centro de Investigación Clínica Dalarna, el Consejo sueco de investigación y el Consejo Regional de Investigación de Uppsala-Orebro.

intereses contrapuestos

Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses.

agradecimientos

las autoras agradecen a las maternidades que contribuyeron con copias de historias clínicas y trazados CTG.,

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