resumen
los cánceres de piel no Melanóticos (Cmnm) son las neoplasias más frecuentes y la pirámide nasal representa el sitio más común para la presentación de tales neoplasias cutáneas, particularmente en las áreas expuestas al sol: ala, dorso y Punta. Existen múltiples opciones para restaurar la integridad funcional y estética después de la pérdida de la piel por razones oncológicas; sin embargo, el manejo de los defectos nasales a menudo puede ser desafiante y la mejor «reconstrucción» aún está por encontrarse., En este estudio, revisamos retrospectivamente un total de 310 pacientes que se presentaron a nuestro Departamento de Cirugía Plástica y Reconstructiva para la reconstrucción nasal postoncológica entre enero de 2011 y enero de 2016. La región Nasal se clasificó en 3 grupos según las zonas anatómicas afectadas por la lesión: tercio proximal, medio y distal. Se incluyó un cuarto grupo adicional para defectos complejos que involucran más de una subunidad. En todos los casos se realizó la reconstrucción con colgajos locos regionales., El control radical del tumor y un resultado estético y funcional satisfactorio son los objetivos principales del cirujano reconstructivo. A pesar de las enormes mejoras técnicas en las técnicas de reconstrucción nasal, generalmente se obtienen resultados óptimos cuando se usa «like» para reparar «like».»Siempre se debe considerar la evaluación precisa de la condición clínica y el defecto local del paciente para seleccionar la mejor opción quirúrgica.
1., Introducción
la pirámide nasal es el sitio más común para la presentación de neoplasias cutáneas de cabeza y cuello, particularmente en áreas expuestas al sol como ala, dorso y punta de la nariz. Los cánceres de piel no melanoma (Cmnm) son en su mayoría de crecimiento lento y es poco probable que hagan metástasis, pero representan el cáncer más común en el mundo, con una incidencia 18-20 veces mayor que la del melanoma maligno. Entre ellos, el carcinoma de células basales (CCB) se considera el más frecuente, seguido de los carcinomas de células escamosas (CCSC) .,
con el aumento en la incidencia de estas neoplasias, los dermatólogos y cirujanos plásticos están experimentando un fuerte aumento en el número de pacientes que necesitan tratamiento debido al tremendo aumento en la incidencia de cáncer de piel . La nariz es particularmente vulnerable a las neoplasias cutáneas. Una anatomía única combinada con la importancia estética y funcional hace que su reconstrucción sea un desafío .,
Existen múltiples opciones para restaurar la integridad funcional y estética después de la pérdida de la piel por razones oncológicas (incluida la transferencia de tejido autógena, alógena y xenógena, así como la implantación de materiales aloplásticos); sin embargo, a pesar de las enormes mejoras técnicas en las técnicas de reconstrucción nasal, generalmente se obtienen resultados óptimos cuando se usa «like para reparar» .,
dado que Burget y Menick han perfeccionado aún más las técnicas de reconstrucción nasal mediante la introducción de principios estéticos de subunidad, los colgajos locorregionales continúan desempeñando un papel importante en la reconstrucción de tejidos blandos y defectos cutáneos de la nariz .
varios estudios recientes que examinan el suministro vascular a la cabeza y el cuello han aumentado nuestra capacidad para diseñar con éxito colgajos locorregionales, ayudando a los cirujanos a prevenir la isquemia y la necrosis .,
en este estudio, revisamos retrospectivamente un total de 310 pacientes que se presentaron a nuestro Departamento de Cirugía Plástica y Reconstructiva para la reconstrucción nasal postoncológica. Nos enfocamos en defectos que podrían ser reconstruidos con solapas locorregionales .
2. Material / pacientes y métodos
respetando los principios de la Declaración de Helsinki de 1975, se recopilaron historias clínicas y fotografías de 310 pacientes consecutivos sometidos a reconstrucción nasal después de la escisión del NMSC, entre enero de 2011 y enero de 2016.,
en el examen clínico, se evaluó la anamnesis de los pacientes y las características de la lesión con respecto a la edad y el sexo. Todos los defectos se mapearon de acuerdo con la ubicación en la nariz y el principio de subunidad, el tamaño del defecto y el tipo de colgajo involucrado en la reconstrucción nasal (Tabla 1).
los criterios de inclusión en el estudio fueron los siguientes: edad entre 40 y 88 años; diámetro máximo de las lesiones oscilando entre 1.,5 y 4 cm; invasión local de las capas nasales superficiales (piel y tejidos subcutáneos); el diagnóstico de CMNM se realizó clínicamente primero y el formulario de consentimiento escrito fue firmado por todos antes de la escisión quirúrgica. En todos los pacientes incluidos, el tratamiento local se logró mediante escisión convencional con aumento de lupa, eliminando 3 mm de piel peligrosional clínicamente segura para CCB menores de 2 cm; 5 mm para CCB entre 2 y 4 cm y CCE entre 1,5 y 2 cm; 1 cm para CCE entre 2 y 4 cm.,
todos los procedimientos excepto los que requerían colgajo de frente se realizaron bajo anestesia local y se completaron mediante reconstrucción de los defectos mediante colgajos locales, de acuerdo con los principios de la reconstrucción nasal estética (Figuras 1-5) .,
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se evaluaron todos los informes histológicos de neoplasias de piel nasal y solo se incluyeron en este estudio los casos de CMNM con confirmación histopatológica., La región Nasal se organizó en 3 grupos según las zonas anatómicas afectadas por la lesión: tercio proximal, medio y distal. Luego incluimos un cuarto grupo adicional para defectos complejos que involucran más de una subunidad . Los resultados postoperatorios fueron documentados por imágenes digitales.
3. Resultados
Un total de 310 pacientes (203 hombres y 107 mujeres) con diagnóstico de CMNM (115 CCE y 195 CCE) se inscribieron en el estudio después del tratamiento con escisión tumoral convencional seguida de reconstrucción quirúrgica con colgajo locorregional., No se consideraron los tumores extirpados mediante cirugía de Mohs. Después de la confirmación del diagnóstico, se realizó ecografía posoperatoria en todos los casos de CCE para evaluar el compromiso linfático y luego se derivó a los pacientes al servicio de Oncología. Follow-up was scheduled at 1, 3, 6, 12, 18, y 24 meses. La distribución de los tumores nasales en las diferentes subunidades nasales se describe en la tabla 1.,
71 defectos se ubicaron en el tercio proximal, 56 en el tercio medio, 126 en el tercio distal y 57 se identificaron como defectos combinados que involucran los tercios proximal y medio y el tercio medio y distal de la nariz, así como toda la estructura. En estos casos, el tumor inicial ya se había diseminado ampliamente en más de una subunidad. La reconstrucción se realizó con colgajo glabelar, colgajo bilobulado, colgajo de avance V-Y, colgajo nasal dorsal o inglete, y colgajo nasolabial y frontal., La ubicación más frecuente fue el ala nasal (24,1 por ciento), seguido por el dorso (20,9 por ciento), la punta (16,4 por ciento) y la pared lateral (15,8 por ciento). En todos los casos se realizó reconstrucción con colgajos locorregionales. 28 de los 36 pacientes que se sometieron a reconstrucción con colgajo de frente recibieron sutura directa en el sitio del donante. 2 de los pacientes restantes fueron injertados de piel y el resto se dejó curar por intención secundaria. El apósito postoperatorio se realizó cada 3-5 días, hasta la cicatrización completa de la herida o la retirada de los puntos que ocurrieron entre 7 y 21 días postoperatorios., La cicatrización completa de la herida se logró después de un promedio de 11,8 días después de la primera cirugía.
7 pacientes (2,2%) desarrollaron complicaciones que requirieron revisión, como necrosis parcial del colgajo (1 paciente) y dehiscencia de la herida o del cierre del sitio donante (6 pacientes), que ocurrieron especialmente después de la reconstrucción del colgajo de la frente.
6 pacientes desarrollaron infección y 3 presentaron hematoma en el postoperatorio temprano, manejado con éxito mediante administración de antibióticos orales o control de la presión arterial en asociación con retiro parcial de la sutura y evacuación (2,9%)., La tasa de recurrencia del cáncer en nuestra serie fue extremadamente baja(5 cánceres recurrentes: 2 en la zona proximal del tercer Área, 1 en la zona media del tercer área y 2 en la zona distal del tercer área). En una revisión de 310 casos (1,6 por ciento), solo 1 paciente se sometió a reexcisión (área del tercio medio) y reconstrucción con colgajo secundario. Para el resto de ellos, abogamos por una estrecha vigilancia y una mayor vigilancia, especialmente para los cánceres escamosos.
4., Discusión
La mayoría de los defectos nasales que se presentan para la reconstrucción son secundarios a la escisión tumoral y la creciente incidencia de cáncer de piel no melanoma va de la mano con el envejecimiento de nuestra población y con una combinación de diferentes afecciones, como la exposición al sol y el agotamiento del ozono .
los cánceres de piel no Melanóticos (Cmnm) son los más comunes de todos los cánceres, con más de un millón de casos diagnosticados anualmente en los Estados Unidos., Las tasas de recurrencia de cmnm reportadas en la literatura son de 9 a 30%, después de la extirpación quirúrgica con márgenes perilesionales claros, y entre ellos los CCE son más propensos a la recurrencia (54%), seguidos por los CBC (35%) . A pesar de que se ha escrito mucho en la literatura con respecto a la reconstrucción nasal, el manejo de los defectos nasales puede ser a menudo desafiante y la mejor «reconstrucción» todavía está por ser encontrada . A menudo se espera que los cirujanos plásticos reconstruyan los defectos posttumorales inmediatamente después de su escisión primaria o la cirugía de Mohs, y a veces es la primera vez que ven al paciente .,
Los principales objetivos a perseguir frente a este tipo de reconstrucciones deben ser el mantenimiento de un color similar de la piel y la reconstrucción del revestimiento estructural nasal y el soporte, con el fin de evitar la estenosis de la vía aérea.
Millard fue el PRIMERO en introducir el concepto de unidades estéticas en la reconstrucción nasal, describiendo cómo el cierre de la herida en las uniones entre unidades ayudaría a mejorar los resultados quirúrgicos, así como la apariencia estética de reconstrucciones nasales previas ., Después de esto, Burget y Menick revolucionaron el concepto de reconstrucción nasal abogando por un enfoque anatómico estricto y una técnica quirúrgica meticulosa, dividiendo la nariz en múltiples subunidades estéticas, con el fin de obtener una escisión radical, mejorando el resultado estético . Siguiendo este principio, si más del 50% de la subunidad está aparentemente involucrada por el tumor, entonces la extirpación quirúrgica debe extenderse a toda la subunidad, resultando en un defecto más grande. Entonces la reconstrucción sería más difícil, requiriendo el sacrificio de una porción más amplia de tejido sano ., El aclaramiento oncológico siempre debe buscarse a través de un abordaje multidisciplinario, especialmente para tumores infiltrantes grandes, aunque la extensión del defecto residual después de la escisión puede resultar en dificultades técnicas para la reconstrucción. Por esta razón, recientemente muchos autores han mostrado cierta preocupación por la teoría de Burget y Menick, especialmente en el caso de pacientes ancianos, que presentan múltiples comorbilidades y márgenes tumorales difíciles de visualizar macroscópicamente, donde se podría preferir un tratamiento radical pero conservador .,
en este sentido, los colgajos locorregionales siguen desempeñando un papel importante en la reconstrucción de los tejidos blandos y los defectos cutáneos de la cabeza y el cuello . La pirámide nasal se encuentra en la cara media y debido a su prominencia y ubicación central, a menudo se relaciona con el comportamiento y la identidad personal . La restauración de defectos nasales complejos que incluyen la pérdida del revestimiento, el marco subsuperficial y la cobertura de tejidos blandos sigue siendo uno de los problemas más difíciles que se presentan al cirujano reconstructivo, debido a la importancia estética de la nariz., Considerando esto, los avances en la reconstrucción local y regional del colgajo han mostrado claras ventajas sobre el uso del injerto cutáneo autólogo o la transferencia de tejido libre en ciertas circunstancias . Varios autores publicaron diferentes algoritmos para la reconstrucción nasal después de la resección de tumores malignos derivados del análisis de sus series de casos, con el objetivo de ofrecer una hoja de ruta simple, segura y universal para la reconstrucción nasal .
las comorbilidades del paciente, la ubicación, el tamaño, la forma y la orientación de los defectos son factores importantes para determinar el método utilizado en la reconstrucción ., La edad en asociación con otras comorbilidades médicas graves puede impedir las operaciones en varias etapas y los candidatos a la reconstrucción nasal deben dejar de fumar al menos 2 semanas antes de la cirugía para preservar la vascularización de la piel . En un espesor completo bastante superficial como pequeños defectos nasales parciales, los injertos de espesor completo pueden ser aceptables, ya que representan una solución reconstructiva fácil, segura y rápida, especialmente cuando se necesita el cierre temporal del defecto en espera de una patología definitiva .
sin embargo, para defectos de más de 1,5 a 2 cm de diámetro, Rohrich et al., generalmente sugieren el uso de colgajos de patrón axial como el colgajo de la frente, el colgajo nasolabial y el colgajo nasal dorsal . Estos métodos de reconstrucción a menudo se pueden usar indistintamente, pero todos ellos muestran perlas y trampas específicas. Ciertos colgajos funcionan mejor en diferentes áreas, como glabella, inglete para defectos horizontales, y V-y y colgajos nasolabiales para la pérdida vertical de sustancia . Los colgajos dorsonasales deben desarrollarse siempre en el plano submuscular profundo por encima del periostio para obtener suficiente laxitud para la cobertura de defectos de espesor completo del dorso nasal .,
por otro lado, al planificar una reconstrucción, es útil mantener un enfoque global del defecto y los tejidos circundantes, teniendo en cuenta que la laxitud natural de la mejilla puede proporcionar una gran ventaja, especialmente en el caso de pacientes ancianos con tejido redundante. En este sentido, los colgajos nasolabiales representan una buena opción que ofrece excelentes resultados, ya sea cuando se cosechan como colgajo de base superior o inferior. Revisando nuestra experiencia, creemos que se debe evitar incluir tejido graso excesivo para evitar un «efecto de baches» y otros procedimientos de adelgazamiento., Estos colgajos a veces requieren dos etapas quirúrgicas para la revisión de irregularidades del contorno, pero, por otro lado, ofrecen un suministro de sangre más confiable y tienden a no distorsionar el contorno de la nariz en sí .
entre los colgajos locorregionales, el colgajo bilobulado representa una alternativa reconstructiva válida. En esta serie, reportamos 31 colgajos bilobulados para la cobertura de defectos de la tercera área distal de la nariz con resultados globalmente satisfactorios, representando una técnica muy útil, simple y confiable., Sin embargo, en varios casos, se registró una tendencia a la distorsión leve del contorno postoperatorio de la nariz, concavidad en el sitio donante o amortiguación de alfileres en el sitio receptor, probablemente debido a la violación del principio de subunidad relacionado con la técnica en sí.
cuando se trata de defectos nasales más grandes, multisubunidades o incluso Totales, los colgajos de la frente representan la opción más utilizada y de mayor rendimiento. Tradicionalmente se describe como colgajo de dos o tres etapas, con el fin de permitir el desengrasado o revisión retardada del colgajo., Los defectos de Alar, así como los defectos de la punta y el dorso mayores de 2 cm se tratan mejor con un colgajo paramediano personalizado en la frente. Es un colgajo relativamente fácil y seguro, gracias a su suministro de sangre confiable y color de piel, textura y flexibilidad, que coincide perfectamente con el área de Recepción. Al programar un colgajo de frente paramediano, se crea una plantilla Antes de transferir el colgajo para cubrir el defecto, generalmente el diseño se realiza en el lado contralateral con el objetivo, cuando sea posible, de minimizar la participación del cuero cabelludo con pelo., Los colgajos de la frente se dejan en su lugar durante aproximadamente 4 semanas después de la operación. Mientras tanto, los sitios donantes, si no están completamente cerrados, pueden ser injertados en la piel o dejados parcial o completamente para sanar secundariamente. La etapa adicional de adelgazamiento del colgajo es común para alcanzar resultados estéticos satisfactorios. Las características del defecto del paciente y una comprensión profunda de la anatomía vascular del área donante siempre deben guiar al cirujano durante la planificación preoperatoria.
4.1., Tercera área Proximal
en la tercera zona proximal, los defectos nasales pequeños se trataron básicamente con colgajos glabelares, colgajos de inglete (nasal dorsal) y colgajo de avance V-Y. En caso de defectos combinados, el colgajo de la frente fue la primera opción. Se presentó una dehiscencia de un colgajo en V-Y, así como 3 infecciones en caso de glabelar y 1 hematoma en caso de colgajo en inglete realizado en esta área, requiriendo retiro parcial de la sutura y evacuación.,
el colgajo glabelar se consideró la mejor opción para la reconstrucción del área superior o lateral de la subunidad proximal, mientras que el colgajo nasal dorsal se prefirió en caso de lesiones de la subunidad proximal Central. Estos colgajos muestran características similares de la piel al área del defecto, en términos de color, textura y grosor.
4.2. Área del tercio medio
en la subunidad del tercio medio, los defectos se pueden cubrir con un colgajo de avance a inglete, nasolabial o V-Y., Experimentamos 1 necrosis parcial en caso de colgajo de avance V-Y y 1 dehiscencia de la herida que requirió revisiones, así como 2 casos de infección después de realizar reconstrucciones del tercio medio.
en la subunidad central, las aletas de inglete parecen ser la mejor opción alternativa al cierre lineal directo. Dependiendo de la localización lateral del defecto, podemos diseñar un colgajo de avance V-Y en la mejilla, basado en los perforadores de la arteria angular, o un colgajo nasolabial (Figura 2). En caso de defectos combinados, las aletas de la frente siguen siendo la mejor opción.
4.3., Tercera área Distal
en la tercera zona distal, los defectos domal y alar pueden cubrirse con colgajos nasolabiales, colgajos de avance V-y, colgajos de inglete, colgajo bilobulado, colgajos de frente o colgajos rotacionales simples (figuras 3 y 4).
en caso de defectos combinados de la tercera zona distal, los colgajos de la frente representan la mejor opción, seguidos de los colgajos nasolabiales y V-y extendidos (Figura 5).
en esta área, se realizó el mayor número de reconstrucciones de colgajo de frente.,Tres dehiscencias del sitio donante y el colgajo de la frente requirieron revisiones; 1 caso de dehiscencia, 1 caso de infección y 2 casos de hematoma ocurrieron después de realizar reconstrucciones de la tercera área distal o defectos combinados de la nariz.
el colgajo V-Y debe extenderse hacia la región nasolabial y está cuidadosamente diseñado justo encima del surco alar. El colgajo nasal dorsal puede manejar alternativamente defectos dorsales y de punta de 1 a 2 cm. Por lo general, se puede considerar en defectos de la zona distal orientada principalmente horizontalmente., Tiene la ventaja de una menor distorsión local que el colgajo bilobulado. Las limitaciones incluyen defectos que están cerca del borde de alar y aquellos que se extienden sobre las cúpulas . Debido a su versatilidad, las aletas bilobuladas son preferidas en caso de subunidad central y región domo, siempre prestando atención para evitar la distorsión de la punta nasal, cresta dorsal, o depresión y muescas alar .
el colgajo de Rintala representa una alternativa para los terceros defectos distales de la región dorsal (Figura 1). Los defectos de la columela no son muy comunes, pero sin duda los más difíciles de reconstruir., Los colgajos nasolabiales siguen siendo probablemente la mejor opción. Este es un colgajo de una o dos etapas que se puede diseñar como un colgajo vascularizado aleatorio o incluso basado en perforadores .
5. Conclusión
Existen múltiples opciones quirúrgicas para la reparación de defectos cutáneos que involucran la nariz, y todas ellas deben formar parte del arsenal del cirujano. Sin embargo, los colgajos locorregionales siguen siendo una herramienta útil para la reconstrucción nasal después de la escisión del tumor y a menudo proporcionan características únicas que no están disponibles con otras opciones quirúrgicas., Se debe considerar un análisis preciso del defecto combinado con una evaluación muy cuidadosa del estado clínico de los pacientes para seleccionar la mejor opción quirúrgica. El conocimiento completo y exhaustivo de la anatomía vascular locorregional y un enfoque multidisciplinario integral son pasos preliminares esenciales para el tratamiento correcto del cáncer de piel nasal. El control radical del tumor y un resultado estético y funcional satisfactorio son objetivos principales., Los cirujanos reconstructivos deben abordar a cada paciente como un individuo distinto con un defecto único y realizar la mejor reconstrucción posible, adaptada según las necesidades y expectativas del paciente. Al final del procedimiento y durante el proceso de curación, es obligatorio el seguimiento clínico postoperatorio cercano, así como el proceso educativo de los pacientes, para desempeñar un papel activo no solo en la toma de decisiones preoperatorias, sino también durante el autocuidado postoperatorio a largo plazo y el control de la piel.,
consentimiento
se obtuvo el consentimiento firmado de los pacientes para la publicación de sus fotografías en un estudio clínico.
conflictos de intereses
los autores no informan de conflictos de intereses.
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