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El Injerto de derivación de arteria coronaria (CABG) sigue siendo el tratamiento de referencia para la enfermedad arterial coronaria. Pero, ¿qué injertos son los mejores para la cirugía de bypass?,
la elección del injerto de bypass depende de una serie de factores:
- Ubicación de la obstrucción
- extensión de la obstrucción
- Tamaño de las arterias coronarias
- disponibilidad de arterias y venas
- Factores médicos del paciente
El éxito de la CABG depende de la permeabilidad a largo plazo de los injertos arteriales o venosos utilizados, señala Michael Zhen-Yu Tong, MD, MBA, un cirujano cardíaco en el Departamento de Cirugía Torácica y cardiovascular de la Clínica Cleveland., «En general, los injertos arteriales son mejores y más duraderos que las venas», dice, señalando que los injertos arteriales se consideran conductos superiores sobre los injertos de vena safena basados en la experiencia de usar la arteria mamaria interna izquierda para derivar la arteria coronaria descendente anterior izquierda (da). La eficacia del injerto de arteria radial es menos clara, agrega.
consulte QD recientemente se puso al día con el Dr. Tong para el siguiente resumen de los pros y los contras de varias opciones de injertos de arterias y venas en procedimientos de CABG.,
arteria torácica interna
como los injertos de derivación más utilizados, los injertos de arteria torácica interna (mamaria) (a) muestran los mejores resultados a largo plazo. En la mayoría de los casos, la arteria se deja intacta en su origen, con el extremo opuesto cosido a la arteria coronaria debajo del sitio de la obstrucción. El uso de injertos DEA es considerado un indicador de calidad por la Society of Thoracic Surgeons (STS) y se factoriza en los cálculos de STS star-rating para programas de cirugía cardíaca. «Nuestro objetivo es utilizar al menos un injerto DEA en el 100 por ciento de los pacientes sometidos a cirugía de bypass coronario aislado», dijo el Dr., Tong notes.
los injertos DEA son resistentes al fracaso tardío. Los estudios de angiogramas realizados después de la cirugía de bypass muestran que no solo los injertos left-LAD izquierdos tienen una probabilidad de más del 90 por ciento de funcionar bien temprano, sino que estos injertos continúan funcionando bien a largo plazo. El desarrollo de obstrucciones en estos injertos ha demostrado ser extremadamente infrecuente.
Los estudios de seguimiento a largo plazo realizados en Cleveland Clinic desde la década de 1980 mostraron que estos injertos tienen un efecto importante a largo plazo en los resultados clínicos., Con el tiempo, los pacientes con injertos de LAD-LAD izquierda tuvieron menos probabilidades de morir o de necesitar una reapertura en comparación con los pacientes que recibieron solo injertos de vena. Esto es ahora un estándar para el injerto de bypass coronario.
además deLa izquierdo, El right derecho también se usa a menudo en pacientes de 65 años o menos, y también en pacientes mayores pero relativamente sanos cuando se necesita más de un injerto, dice el Dr. Tong. Los estudios a largo plazo de Cleveland Clinic encontraron que los injertos DEA bilaterales disminuyen aún más los riesgos a largo plazo de muerte y reoperación en comparación con los injertos de IT individuales., El uso de ambos ITAs como injertos de bypass es más complejo y no es apropiado para algunos pacientes.
«cuando se necesita más de un injerto en pacientes más jóvenes, trataremos de usar la arteria mamaria derecha e izquierda», dice el Dr. Tong. «Las excepciones son los pacientes con obesidad y diabetes coexistentes, ya que esto puede dificultar la cicatrización de heridas debido a la reducción del flujo sanguíneo al esternón.»Agrega que el injerto bilateral se puede considerar en diabéticos que no son obesos y tienen un buen control del azúcar en la sangre.,
arteria Radial
el uso de la arteria radial (AR) en la cirugía de bypass se revivió en la última década después de haber sido abandonada tras altas tasas de oclusión del injerto. El renovado interés se deriva de nuevos métodos de preparación y tratamiento farmacológico con agentes antiespasmódicos para mejorar los resultados a largo plazo.
Las ventajas de los injertos de AR incluyen una fácil preparación y disponibilidad para su uso en la mayoría de los pacientes. Además, debido a que los injertos de AR involucran arterias en lugar de venas, son más resistentes al desarrollo de aterosclerosis, un problema que afecta a los injertos de venas., Si bien los resultados a medio plazo con injertos de AR son buenos, la permeabilidad y los resultados a largo plazo de estos injertos aún no se conocen completamente. Los injertos de AR tienden a funcionar mejor cuando se colocan en una arteria con una obstrucción de al menos el 70 por ciento, y preferiblemente mayor.
los injertos de AR se recomiendan para pacientes jóvenes cuando se necesita un tercer injerto arterial o cuando un paciente requiere dos injertos arteriales, pero ela derecho no es adecuado, señala el Dr. Tong. También se utilizan en pacientes mayores con más cautela cuando no se dispone de injertos alternativos.,
debido a que la AR tiene una pared relativamente muscular, tiene una tendencia a entrar en espasmo. Si esta arteria se usa como injerto, los pacientes se colocan en un bloqueador de canales de calcio durante varios meses después de la cirugía para mantener la arteria abierta.
antes del uso del injerto de AR, se realiza una prueba de Allen para determinar si el flujo sanguíneo a la mano es suficiente. La arteria se puede extraer de forma mínimamente invasiva a través de una pequeña incisión. El entumecimiento de la muñeca o la mano puede ocurrir como un efecto secundario.,
ilustración que muestra algunos tipos de injertos de revascularización coronaria: la arteria torácica interna libre (parte inferior izquierda), la arteria torácica interna in situ (parte superior derecha) y la arteria radial (parte central y derecha).
arteria Gastroepiploica
la arteria gastroepiploica (AEG) se ha utilizado como injerto de derivación generalmente a la arteria coronaria derecha. Sin embargo, el Dr. Tong señala que este tipo de injerto raramente utilizado entra en juego solo si no es posible otro conducto o cuando se necesita un cuarto injerto arterial.,
El Bypass con injerto de GEA es una cirugía técnicamente difícil de realizar y no es una opción popular entre los cirujanos. Como requiere entrar en el abdomen del paciente, es más invasivo que otras opciones, pero tiene una alta probabilidad de buen funcionamiento a largo plazo cuando se usa en la situación correcta. En algunos pacientes, un injerto de GEA representa una ventaja sobre los injertos venosos.
vena safena
la vena safena (SPV) es un conducto comúnmente utilizado para derivación debido a la facilidad de la cosecha, que generalmente se puede hacer a través de procedimientos mínimamente invasivos, con menos cicatrices y una recuperación más rápida., Pero el fracaso de los injertos de venas a largo plazo sigue siendo un problema importante. Las razones de las tasas de falla elevadas incluyen la calidad y el tamaño variables de las venas, la presencia de válvulas dentro de las venas y el potencial de áreas de dilatación (varices) dentro de las venas. Estos y otros factores pueden conducir a alteraciones del patrón de flujo dentro de las venas que pueden conducir a una falla temprana. La permeabilidad a 10 años de los injertos de vena es aproximadamente del 60 por ciento, observa el Dr. Tong.
algunas recomendaciones finales
«hay muchos factores en la elección del conducto utilizado para el bypass», el Dr., Tong concluye. «Para pacientes mayores, un injerto DEA y un injerto de vena probablemente serán adecuados. Para pacientes enfermos inestables o pacientes mayores, el uso de dos o más injertos arteriales puede no ser la mejor opción porque requiere una cirugía más larga y tediosa. Pero si el paciente es joven y sano y puede tolerar una cirugía más larga, el uso de múltiples injertos arteriales dará el mejor resultado a largo plazo.,»
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