encefalitis por VHS-1: alto índice de sospecha clínica, diagnóstico rápido e intervención terapéutica temprana son el Tríptico del éxito–Reporte de dos casos y revisión exhaustiva de la literatura

Figura 1

representación Hiperintensa del lóbulo temporal izquierdo y la ínsula en la secuencia T2WI de resonancia magnética cerebral, indicativa de encefalitis por VHS.

durante los siguientes días de hospitalización la paciente permaneció estable, con resultados normales de análisis de sangre y mejoría gradual de su somnolencia y afasia. El paciente fue dado de alta en su domicilio en excelente estado general, después de completar 14 días de administración intravenosa de aciclovir., No hay complicaciones reportadas hasta el momento, y el paciente permanece asintomático.

4. Caso 2

una mujer de 56 años se presentó en Urgencias por fiebre y alteración del estado mental en la última semana. Su historial médico no era notable. La paciente, después de regresar de sus vacaciones de verano, desarrolló fiebre baja, hasta 37,8°C, mientras que también se quejaba de dolor de cabeza frontal leve. Luego, visitó a un internista general que la trató de manera conservadora como una infección viral. Dos días después, comenzaron las náuseas y los vómitos., La fiebre aumentó a 39°C y su estado mental cambió drásticamente. Se puso somnolienta, mientras que en los últimos 3 días antes del ingreso al hospital se volvió afásica.

al ingreso estaba febril (temperatura corporal 38,1°C), mientras que el resto de sus signos vitales estaban dentro de los límites normales. Durante el examen neurológico estaba alerta, y podía obedecer órdenes simples, pero no podía responder preguntas y formar oraciones. Los miembros superiores e inferiores mostraron fuerza muscular normal y reflejos tendinosos normales., She suffered from Central facial nerve paralysis on the right while she did not have neck stiffness and other meninge signs. El resto del examen clínico fue normal. A partir de los resultados de las pruebas de laboratorio, se observó una concentración baja de Na+ (131 mmol/l). El resto estaba dentro del rango normal. La radiografía de tórax fue normal y la TC cerebral mostró hipodensidad en el lóbulo temporal izquierdo (Figura 2). También se realizó un LP. Los resultados del LCR fueron los siguientes: 364 células/mm3 con predominio linfocítico (99%), Glu 55 mg/dl y TP 112,7 mg/dl., El paciente fue ingresado en el hospital con la sospecha de infección del sistema nervioso central. En el segundo día de hospitalización se ordenó una resonancia magnética cerebral, que mostró una representación hiperintensa del lóbulo temporal izquierdo y frontal y la isla de Reil en la secuencia T2WI y FLAIR (Figura 3). También se envió LCR para análisis de PCR para VHS tipos I y II, VNO, VEB, VZV, CMV y enterovirus. Los resultados fueron positivos para el VHS tipo I (12550 copias/ml), mientras que fueron negativos para los otros virus. También se recogieron hemocultivos (durante episodios de fiebre). Todos fueron negativos., La serología para VHB, VHC y VIH también fue negativa. VDRL y RPR resultaron negativos, también.

Figura 2

CT escáner cerebral. Hipodensa representación del lóbulo temporal izquierdo.

Figura 3

de resonancia magnética del cerebro de escaneo. Observe la representación hiperintensa del lóbulo temporal izquierdo y frontal y la isla de Reil en la secuencia T2WI y FLAIR.,

El régimen terapéutico del paciente incluyó aciclovir 10 mg/kg / 8 h, Levetiracetam y dexametasona. A partir del tercer día de internación su afasia comenzó a resolverse, y se orientó al tiempo y al espacio, pero la fiebre y los leves dolores de cabeza frontales persistieron durante una semana. She was discharged home in excellent general condition, after completion of 14 days of intravenous administration of aciclovir and with prescription for antiepileptic treatment as well.

5., Discusión

las manifestaciones clínicas, los estudios de imagen y el análisis del LCR son la base del abordaje diagnóstico en la encefalitis.

fiebre, trastornos de conciencia, desorientación, trastornos del comportamiento, trastornos del lenguaje, convulsiones o estado epiléptico y déficit neurológico focal constituyen los signos y síntomas típicos de la encefalitis por VHS . Con base en la presentación clínica, ambos de nuestros pacientes eran altamente sospechosos de infección viral del SNC., De acuerdo con los criterios diagnósticos establecidos para encefalitis y encefalopatía de presunta etiología infecciosa o autoinmune, ambos de nuestros pacientes cumplieron el criterio mayor y al menos tres criterios menores . Por lo menos dos crisis epilépticas o casos de estado epiléptico, daño orgánico grave o alteración del comportamiento son generalmente indicaciones para la admisión temporal en la UCI .,

la realización urgente de una tomografía computarizada cerebral debe considerarse necesaria en casos sospechosos de encefalitis por VHS, antes de la punción lumbar, Cuando uno o más de los siguientes están presentes: evidencia de aumento obstructivo de la presión intracraneal, escala de coma de Glasgow (GCS) < 13, caída en GCS > 2, signos neurológicos focales, posturas anormales, papiledema, e inmunocomprometido . No es la modalidad de imagen de elección en la sospecha de encefalitis viral. Una tomografía computarizada cerebral normal no puede descartar el diagnóstico., Debido a la presencia de signos neurológicos focales en ambos pacientes, solicitamos una tomografía computarizada cerebral poco después de la evaluación clínica inicial. Aunque la tomografía computarizada cerebral es normal en aproximadamente la mitad de todos los pacientes, la representación de la patología en el segundo paciente puede deberse al retraso en el ingreso.

realizar una punción lumbar suele ser el siguiente paso diagnóstico durante el abordaje de un paciente con posible encefalopatía infecciosa. Por lo general, el análisis del LCR muestra pleocitosis, niveles elevados de proteínas y eritrocitos, y niveles normales de glucosa ., En ambos de nuestros pacientes, el análisis de LCR fue anormal, indicativo de posible encefalitis viral y justificando una investigación diagnóstica adicional.

la prueba PCR VHS LCR es el método estándar de oro para el diagnóstico de encefalitis por VHS, una prueba con 98% de especificidad y 94% de sensibilidad . Muestreo de LCR temprano o tardío después del inicio de los síntomas (<3 y >14 días, resp.) puede reducir la posibilidad de un resultado positivo de PCR VHS .,

en este punto, debemos señalar que la prueba de PCR en LCR de primera línea en casos altamente sospechosos de encefalitis en pacientes inmunocompetentes incluye los siguientes patógenos: VHS 1/2, VZV y enterovirus . Sin embargo, ambos pacientes presentaban antecedentes médicos prácticamente no notables y no hubo hospitalización reciente o pasada. Por lo tanto, no pudimos evaluar en el momento de su admisión su inmunocompetencia., Esto último, junto con el inicio agudo de la sintomatología y la presencia de signos neurológicos claros, nos llevó a ordenar inicialmente una prueba de PCR más amplia, incluyendo patógenos que son factores causantes de la encefalitis aguda en pacientes inmunocomprometidos, como el VEB y el CMV.

según el estudio realizado por Ziyaeyan et al., con respecto a la prueba de PCR para el VHS en muestras de LCR, los autores concluyen lo siguiente: (1) Cuanto mayor es la carga viral inicial, más tiempo permanece positiva la prueba de PCR durante el curso de la intervención terapéutica, (2) si las muestras de LCR se recogen temprano después del inicio de los síntomas, la prueba de PCR puede resultar negativa, (3) en casos de un primer resultado negativo, el médico debe repetir la prueba después de dos días, y (4) la duración del tratamiento con aciclovir menos de 8 días generalmente no convierte la prueba de PCR en negativa ., En ambos casos, los pacientes tuvieron sintomatología durante 5 y 7 días, respectivamente, antes del ingreso, reduciendo así el riesgo de un muestreo de LCR «normal» con resultados negativos de PCR, en el contexto de la encefalitis viral.

en su estudio, Saraya et al. se encontró que 6/23 pacientes (26,1%) con encefalitis confirmada por VHS tenían leucocitos normales en muestras de LCR recogidas. La carga Viral en el grupo pleocitosis fue mayor que en el grupo normocelular. La carga Viral no afectó al resultado clínico final . En su estudio retrospectivo, Sheybani et al., documentó que el análisis de LCR fue normal en 18% de todos los pacientes con encefalitis por VHS identificada, mientras que la prueba de PCR VHS-1 en LCR fue negativa en 24% de todos los pacientes .

la evaluación de la síntesis intratecal de anticuerpos IgG específicos del VHS en el LCR, en combinación con la prueba de PCR del VHS, mejora la sensibilidad de la detección del VHS en casos sospechosos . En su cohorte, Ambrose et al. documentar que la evaluación de anticuerpos en el LCR de pacientes con encefalitis aguda fue más probable que fuera positiva a los 14 a 28 días después del ingreso que a los 0 a 6 días después del ingreso., También informan que los pacientes con PCR positiva para el VHS fueron negativos para anticuerpos intratecales oligoclonales, mientras que los pacientes con ADN del VHS no detectado en el análisis del LCR presentaron anticuerpos intratecales positivos. Así, concluyen que estas dos pruebas son complementarias y útiles para determinar las diferentes etapas del curso de la enfermedad . Estos anticuerpos permanecen positivos en el LCR durante varios meses o incluso años. En nuestro caso, no repetimos un LP y, por lo tanto, no solicitamos la detección de anticuerpos IgG específicos para el VHS.,

Las características radiológicas más habituales en la encefalitis por VHS son las siguientes: (1) lesiones hipodensas de lóbulos temporales y regiones orbitofrontales, a veces con hemorragia petequial en la tomografía computarizada cerebral, y (2) hipointensidad en T1 e hiperintensidad en imágenes T2 en la resonancia magnética cerebral. La resonancia magnética cerebral fue compatible con la encefalitis por VHS en ambos pacientes, afirmando nuestro alto índice de sospecha clínica y nuestra elección de administrar aciclovir intravenoso temprano después del ingreso, sin esperar los resultados de la prueba de PCR .

Según el estudio realizado por Chow et al., en los pacientes con manifestaciones de encefalitis y anomalías del lóbulo temporal en la resonancia magnética, la presencia de compromiso bilateral del lóbulo temporal y lesiones fuera del lóbulo temporal, la ínsula o el cíngulo se observaron con menos frecuencia en los pacientes con encefalitis por VHS ( y 0,005 resp.). La esclerosis Mesial temporal, la gliomatosis cerebral y la MELAS deben incluirse en el diagnóstico diferencial, cuando se detecta compromiso del lóbulo temporal bilateral en la resonancia magnética., También se deben incluir encefalopatía límbica paraneoplásica, enfermedad de Hurst, les, linfoma primario del SNC, estado epiléptico parcial complejo y neurosífilis . La afectación del lóbulo Temporal fue unilateral en ambos pacientes.

Sheybani et al. se encontró que la tomografía computarizada cerebral fue anormal solo en el 50% del grupo de estudio, mientras que la resonancia magnética cerebral fue indicativa de encefalitis en el 92% de todos los pacientes., De acuerdo con lo anterior en cuanto a la biología del LCR, los autores sugieren que incluso cuando el análisis del LCR y los estudios de imagen no son sugestivos del diagnóstico, el diagnóstico de encefalitis por VHS no puede ser excluido, cuando está presente un alto índice de sospecha clínica. Por lo tanto, en casos de encefalopatía febril de origen desconocido, la administración temprana de aciclovir puede ser crucial para la supervivencia del paciente . Saraya et al., llegó a una conclusión similar, después de notar que 4 de cada 6 pacientes con análisis de LCR normal presentaban una resonancia magnética cerebral inespecífica y la prueba de PCR no estaba disponible en el momento del diagnóstico .

según el estudio realizado por Poissy et al. el abuso crónico de alcohol, el alto puntaje de Knaus y el retraso en la primera tomografía computarizada o resonancia magnética cerebral después del ingreso fueron los tres factores asociados de forma independiente con el retraso en la administración de aciclovir (, 0,007, y <0,001, resp.). El recuento de leucocitos < 10 / mm3 en LCR aumentó 2.,5 veces el riesgo de administración tardía de aciclovir, aunque este hallazgo no fue estadísticamente significativo (). Cuando el clínico se enfrenta a un paciente con enfermedad subyacente grave o abuso crónico de alcohol, con alto índice de sospecha de encefalitis por VHS, incluso cuando el LCR parece normal, el inicio temprano del aciclovir es crucial para el desenlace final, basado en el hecho de que el retraso en la administración de aciclovir es uno de los factores pronósticos modificables más importantes .,

en su estudio retrospectivo, Wang y Liu enfatizan el hecho de que la resonancia magnética puede ser de mayor sensibilidad para el diagnóstico de encefalitis por VHS, en comparación con la prueba de PCR por VHS. Con base en el hecho de que la prueba de PCR del VHS puede resultar negativa temprano después del inicio de las manifestaciones clínicas, los autores sugieren la conducción rápida de la RMN y la administración temprana de aciclovir, en casos altamente sospechosos de encefalitis. Por lo tanto, la RMN es crucial para la intervención terapéutica adecuada, de acuerdo con la presentación clínica, y se debe evitar la dependencia exclusiva de la prueba de PCR ., Por ese hecho, ordenamos la realización de una resonancia magnética cerebral en el segundo día de hospitalización en ambos pacientes, habiendo iniciado ya la administración de aciclovir y sin esperar los resultados de la prueba de PCR.

en cuanto al pronóstico, el sexo masculino, el aumento de la edad, la menor puntuación GCS y el retraso en el inicio de aciclovir >2 días después del inicio de los síntomas son los principales predictores de desenlace desfavorable en la encefalitis por VHS, según Erdem et al. . En su estudio retrospectivo en pacientes con encefalitis aguda, Thakur et al., se encontró que la mortalidad fue un 29% mayor en presencia de edema cerebral identificado radiológicamente (), un 21% mayor cuando ocurrió el estado epiléptico (), y un 19% mayor cuando se desarrolló trombocitopenia () durante el curso de la enfermedad. Los pacientes > de 65 años, inmunocomprometidos o / y con comorbilidades presentaron mayor riesgo de muerte, hallazgo que no es estadísticamente significativo. Ninguno de nuestros pacientes presentó signos clínicos o radiológicos de edema cerebral, desarrolló estado epiléptico o presentó trombocitopenia durante su hospitalización.

6., Conclusión

a pesar de que los dos casos que presentamos fueron típicos, en cuanto a la presentación clínica y el examen paraclínico, creemos que la estrategia diagnóstica y terapéutica del clínico debe basarse en el parámetro de economía de tiempo, ya que existe una indicación absoluta para la administración temprana de aciclovir en casos altamente sospechosos. Sin embargo, incluso cuando el análisis de LCR está dentro de los límites normales, los estudios de imagen son inespecíficos y la prueba de PCR es negativa, y no se puede descartar el diagnóstico de encefalitis por VHS, si la presentación clínica es altamente indicativa., Thus, high index of clinical suspicion, prompt diagnosis, and early therapeutic intervention are the triptych of success.

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conflictos de intereses

ninguno de los autores contribuyentes tiene ningún conflicto de intereses, incluyendo intereses financieros específicos o relaciones y afiliaciones relevantes para el tema o materiales discutidos en el manuscrito.