au cours des deux dernières années et plus, les PBM ont commencé à repousser cette critique, en partie, en élargissant leurs efforts et en allant au-delà de la gestion des coûts pharmaceutiques – en mettant l’accent sur les rabais et en rationalisant les formulaires-pour accepter plus de responsabilité dans la gestion du coût total des soins de santé pour leurs assureurs et leurs employeurs clients. Les plus grands PBM ont également renforcé leurs positions sur le marché par le biais de fusions et d’acquisitions. Les PBM ont également amélioré leurs analyses de données.

Voici quatre façons dont l’industrie des PBM change:

1., Soutenir les médecins et les fournisseurs de soins au point de soins

l’un des problèmes les plus urgents auxquels les PBM sont confrontés aujourd’hui est de savoir comment aider les médecins et les autres prescripteurs alors que les visites en personne avec les patients sont limitées pendant la pandémie de COVID-19. Même si les visites en personne sont limitées, les médecins et les autres fournisseurs doivent toujours prescrire, surveiller et/ou changer les médicaments, explique David Calabrese, RPh, M. H. P., vice-président principal et chef de la pharmacie chez OptumRx et membre du Comité consultatif éditorial Managed Healthcare Executive®., Pour relever ce défi, OptumRx soutient les visites de télémédecine entre médecins et patients en faisant participer les pharmaciens à certaines visites. Calabrese dit que la société met également des outils d’engagement numérique à la disposition des médecins et d’autres fournisseurs. « Nous avons des outils pour fournir des informations sur l’observance des patients afin d’améliorer la rentabilité et la qualité au point de soins”, dit-il. « Dans nos pharmacies spécialisées, par exemple, nous utilisons un format de type chat vidéo pour engager les patients, les éduquer et leur permettre de jouer un rôle plus actif dans leurs soins., »Prime Therapeutics, un PBM dans les villes jumelles de banlieue desservant 23 plans Blue Cross Blue Shield, reconnaît également le besoin accru de soins virtuels et, en outre, a mis davantage l’accent sur la prévention des maladies infectieuses pour chaque patient, explique Kelly McGrail-Pokuta, vice-président des relations commerciales en pharmacie de Prime. « La pandémie de COVID-19 a certainement modifié toutes les parties du système de santé au cours des deux derniers mois”, commente-t-elle., « Personne ne sait exactement ce que l’avenir nous réserve, mais les PBM travaillent avec toutes les parties de la chaîne d’approvisionnement et avec les payeurs et les fournisseurs pour apporter les changements nécessaires rapidement et de manière réfléchie. Toutes les parties sont alignées pour aider à conduire les meilleurs soins d’une manière axée sur le consommateur au prix le plus abordable.”

2. Assumer une plus grande responsabilité pour le coût total des soins

historiquement, la fonction des PBM a été de gérer le coût des médicaments d’ordonnance. Maintenant, cependant, les PBM « vont au-delà de la pilule” et jouent un rôle plus important dans la gestion du coût total des soins., L’an dernier, Express Scripts a signé un contrat avec huit des 16 employeurs membres de la National Drug Purchasing Coalition Pour, entre autres, embaucher des gestionnaires de soins afin d’améliorer l’observance des médicaments.

OptumRx vise à réduire le coût total des soins en travaillant en étroite collaboration avec les patients atteints de maladies chroniques et coûteuses, comme le diabète. « Non seulement nous faisons appel à des pharmaciens, mais nous faisons également appel à des éducateurs, des infirmières et des nutritionnistes certifiés dans notre entreprise Optum pour mieux soigner les patients atteints de diabète. La surveillance de l’adhérence est l’une des principales flèches du carquois PBM., « Nous faisons cela comme l’un des nombreux composants de notre suite de solutions pour gérer le coût total des soins. C’est là que nous concentrons nos efforts. »

Prime Therapeutics effectue un travail similaire dans le cadre de contrats de soins basés sur la valeur dans lesquels les payeurs et les employeurs paient plus pour les médicaments lorsque les sociétés pharmaceutiques peuvent montrer que leurs médicaments fonctionnent comme prévu et contribuent à réduire le coût total des soins, dit McGrail-Pokuta. D’un autre côté, les payeurs et les employeurs paient moins pour les médicaments qui ne fonctionnent pas
comme prévu.,

« Pharma est de plus en plus à l’aise avec les accords de soins basés sur la valeur, ce qui signifie qu’ils collaborent avec PBMs sur la façon dont les résultats de qualité sont définis pour certains médicaments,” McGrail-
Pokuta notes. « Ces accords continueront de croître en nombre parce que la validation des performances des médicaments à l’aide de preuves réelles est une priorité pour la plupart des sociétés pharmaceutiques et parce que les payeurs veulent s’assurer que les traitements qu’ils paient pour fonctionnent réellement. »

En outre, Prime Therapeutics sort de la voie traditionnelle de la gestion de la prestation médicamenteuse uniquement en prenant en charge la prestation médicale., « Pour certaines catégories, comme les médicaments spécialisés, la gestion de l’ensemble des prestations offre une vision plus globale des dépenses totales du régime”, dit-elle. « Nous offrons également de la réassurance pour certains médicaments spécialisés et appliquons des analyses prédictives pour contrôler les dépenses des utilisateurs à coût élevé. »

aux critiques selon lesquelles les PBM sont des intermédiaires avides, McGrail-Pokuta propose cette contre-vision:” Prime et d’autres PBM servent de contrepoids à la hausse des prix des médicaments et font partie du système qui aide à contrôler les coûts globaux des soins de santé », dit-elle. « Sans eux, les prix des médicaments ne seraient pas contrôlés., »

3 Fournir un contrôle accru des coûts et une transparence accrue dans la conception des avantages en pharmacie

examen de l’utilisation, autorisation préalable, niveaux de formulaires – outils familiers dans la boîte à outils des soins gérés. Aujourd’hui, les PBM complètent ces outils avec des accumulateurs copay, des remises au point de service et des formulaires qui excluent les médicaments à coût élevé ou de faible valeur. « Ces approches peuvent augmenter la part de marché des produits préférés et aider à économiser le membre et le payeur sur les coûts des médicaments”, explique McGrail-Pokuta., Prime Therapeutics utilise également des évaluations de L’Institute for Clinical and Economic Review (ICER), une organisation indépendante de prix et de valeur des médicaments à Boston. « Les analyses D’ICER aident à façonner nos contrats basés sur les résultats et nos déterminations de couverture”, note-t-elle.

dans le but d’éliminer le gaspillage de médicaments de faible valeur, OptumRx a annoncé un nouveau formulaire cette année.

« la communauté des clients nous a clairement dit qu’elle voulait plus d’agressivité dans la conception des formulaires pour éliminer le gaspillage dans les formulaires et améliorer l’abordabilité”, explique Calabrese., « Notre formulaire de valeur Premium est conçu pour répondre à ces préoccupations” et éliminer l’accès aux produits qui ne fournissent pas de valeur. Le nouveau formulaire exclut certains médicaments de marque à coût élevé qui bénéficient de rabais élevés de la part des sociétés pharmaceutiques et comprend plutôt des alternatives génériques à moindre coût Calabrese dit que le nouveau formulaire D’OptumRx est conçu pour répondre à ces préoccupations et « éliminer l’accès à des produits qui ne fournissent pas de valeur., »

le nouveau formulaire exclut les médicaments de marque à coût élevé qui bénéficient de rabais élevés de la part des sociétés pharmaceutiques et inclut plutôt des alternatives génériques à moindre coût qui offrent les mêmes résultats cliniques. Certains des médicaments de marque exclus du nouveau formulaire de valeur supérieure D’OptumRx parce que des alternatives génériques beaucoup moins coûteuses sont disponibles comprennent Vyvanse (lisdexamfétamine), Clindagel (gel de clindamycine) et Edarbi (azilsartan medoxomil). Calabrese dit que le nouveau formulaire permet à OptumRx de s’éloigner du modèle de remise traditionnel., ” Au lieu de cela », dit-il,  » nous passerons des contrats avec les clients dans un modèle plus axé sur le rendement où nous sommes payés en fonction de notre capacité à gérer le coût et la qualité des soins en pharmacie. »

4 répondre aux critiques sur les stratégies de passation de contrats de PBM

comme d’autres PBM, OptumRx et Prime Therapeutics ont modifié leurs stratégies commerciales en réponse aux demandes des payeurs et des acheteurs, en particulier après les critiques des pratiques de PBM l’année dernière du Congrès et de certaines législatures d’état.

OptumRx, par exemple, a cherché à transformer ses opérations., ” Nous sommes passés d’un modèle traditionnel axé sur les entreprises à ce que nous aimons appeler davantage un modèle de services de soins en pharmacie », note Calabrese. « Pour ce faire, nous nous efforçons de rendre les médicaments plus abordables pour les payeurs, les acheteurs et les patients. Dans le domaine de la gestion des médicaments spécialisés, en particulier, nous passons de la simple gestion du coût des médicaments à la gestion du coût total des soins. »Prime Therapeutics va également au-delà de la gestion financière des médicaments, dit McGrail-Pokuta., « Les PBM, y compris les PBM, fournissent un service important dans l’évaluation de la pertinence clinique des thérapies pour s’assurer que les membres reçoivent le médicament approprié dans le bon cadre clinique”, explique-t-elle, notant que les PBM et les autres PBM ont un rôle à jouer dans la gestion de nombreux aspects de la prescription, de l’utilisation « 

Les rabais des compagnies pharmaceutiques sont controversés parce qu’ils peuvent conduire à des formulaires contenant des médicaments de faible valeur et à coût élevé.,

« le modèle de Prime consiste à reverser tous les dollars de remise à nos régimes de santé clients afin qu’ils puissent utiliser ces économies pour aider à maintenir les coûts de soins de santé abordables pour leurs membres”, explique McGrail-Pokuta. « Ensuite, ils peuvent utiliser ces fonds pour réduire les primes (ou) copays ou pour offrir des rabais au point de vente.”