résumé et contexte

Les congés contre avis médical (AMA) représentent environ 1% des congés des patients en médecine générale. Les Patients libérés de L’AMA ont des séjours à l’hôpital plus longs et des résultats de santé pires. Ces patients sont également moins susceptibles d’avoir une relation établie avec un médecin, ont tendance à avoir des soutiens sociaux plus pauvres et sont plus susceptibles d’abuser de l’alcool et d’autres substances., Ces congés sont également pénibles pour les médecins et autres professionnels de la santé. Comment les médecins devraient-ils gérer leurs obligations conflictuelles de respecter les choix des patients et d’éviter que des préjudices ne soient infligés à leurs patients? Quelles sont les obligations des médecins envers leurs patients qui partent en n’acceptant que des plans de traitement partiels ou inadéquats ou pas du tout de traitement? Quand les médecins devraient-ils remettre en question la capacité de décision des patients qui portent des jugements dangereux de quitter l’hôpital? Cet article examine les implications éthiques et professionnelles de l’ama de décharge.,

Les sorties contre avis médical (AMA) représentent environ 1% des sorties chez les patients en médecine générale et jusqu’à 10% et 30% chez les patients atteints de la maladie à VIH et de troubles psychiatriques, respectivement. Les Patients libérés de L’AMA ont des taux plus élevés de réadmission, des séjours à l’hôpital plus longs et des résultats de santé moins bons. Sans surprise, les rejets AMA sont associés à des coûts globaux de santé jusqu’à 50% plus élevés que les rejets habituels.,

Les Patients qui quittent L’AMA sont plus susceptibles d’avoir un soutien social plus pauvre, d’abuser de l’alcool, de l’héroïne et d’autres substances, et ont souvent de lourdes préoccupations psychosociales ou financières. Ils sont également moins susceptibles d’avoir une relation établie avec un médecin de soins primaires. Bien que des études aient révélé que les taux d’AMA de sortie sont plus élevés chez certaines minorités ethniques, une étude récente suggère que d’autres variables du patient, telles que le niveau de revenu et le type d’assurance, peuvent être plus étroitement liées., Malheureusement, de nombreux patients qui quittent L’AMA ont une double source de détresse: des préoccupations personnelles impérieuses qui alimentent le désir de partir et la maladie qui a initialement poussé le patient à demander des soins.

Les médecins sont souvent angoissés par les défis cliniques et éthiques des congés AMA. Comment les médecins devraient-ils gérer leurs obligations conflictuelles de respecter les choix des patients et d’éviter que des préjudices ne soient infligés à leurs patients? Quelles sont les obligations des médecins envers leurs patients qui partent en n’acceptant que des plans de traitement partiels ou inadéquats ou pas du tout de traitement?, Quand les médecins devraient-ils remettre en question la capacité de décision des patients qui font des jugements apparemment imprudents ou clairement dangereux pour quitter l’hôpital? En plus de ce genre de préoccupations, les médecins qui déchargent les patients AMA ne bénéficient d’aucune protection juridique définitive contre les conséquences des choix de leurs patients. En fait, un bon jugement clinique et une documentation minutieuse offrent la meilleure protection en matière de responsabilité.

de toute évidence, les congés AMA sont problématiques pour les patients, stressants pour les médecins et gourmands en ressources pour les établissements de santé., Par conséquent, les efforts visant à comprendre, à mieux gérer et, en fin de compte, à réduire les rejets D’AMA profiteront à toutes les parties. Alors que la littérature sur l’AMA de sortie a tendance à se concentrer sur les patients psychiatriques et toxicomanes, cette revue examine les implications professionnelles et éthiques de l’AMA de sortie plus généralement.

la non-adhésion des Patients au traitement recommandé est souvent influencée par les effets secondaires du traitement,les coûts, les inconvénients, Le fardeau psychosocial et la qualité de la relation patient-médecin. Sans surprise, ces mêmes facteurs sont souvent associés à l’ama de décharge., En fait, la non-observance dans l’AMA de décharge et la non-observance ailleurs sont fondamentalement similaires. Les différences,lorsqu’elles existent, concernent souvent le degré ou l’imminence du risque pour la santé et la capacité des médecins à surveiller le patient.

Les décharges AMA ont tendance à comporter des risques pour la santé qui sont plus aigus et plus graves par rapport à la non-observance générale. À titre d’exemple, le patient A est diagnostiqué avec le syndrome métabolique lors d’une visite au bureau. Son médecin recommande un traitement médical, et le patient décline, encourant ainsi un risque élevé d’événement cardiovasculaire dans les 10 prochaines années., Le Patient B se présente à l’hôpital avec un syndrome coronarien aigu. Il refuse de rester à l’hôpital pour une évaluation de la charge ischémique malgré un risque élevé d’infarctus du myocarde dans les prochains jours. Le Patient A est motivé par le coût des médicaments et choisit d’acheter les médicaments de sa femme, en renonçant aux siens. Le Patient B est motivé par la détresse de laisser sa femme fragile seule à la maison et les préoccupations des factures médicales qu’il ne peut pas se permettre de payer. Le patient dans chacun de ces cas est motivé par les préoccupations financières., La conséquence du choix de chaque patient est un risque plus élevé d’événement cardiovasculaire. Une différence majeure est la relation temporelle entre la décision de ne pas accepter le traitement et l’événement indésirable qui en découle.

bien sûr, les situations à risque élevé ne sont pas exclusifs pour le milieu hospitalier. Par exemple, un brevet se présente au cabinet d’un médecin après avoir ressenti une douleur thoracique sous-terminale au cours de la soirée précédente. Le médecin recommande l’hospitalisation mais le patient refuse., Inversement, un patient hospitalisé peut poursuivre l’AMA de sortie parce qu’il n’est pas d’accord avec les stipulations du médecin concernant le plan de sortie Sécuritaire, y compris l’assistance à domicile. Pourtant, ces préoccupations au sujet des besoins en matière de garde, si elles sont identifiées par le médecin dans un bureau, ne peuvent pas nécessairement obliger le médecin à hospitaliser le patient.

Une autre différence entre l’AMA à la sortie et la non-observance générale est que l’observance est plus facilement et étroitement mesurée en milieu hospitalier. Les cas de non-observance en milieu hospitalier sont immédiatement identifiés et traités., En revanche, en ambulatoire, l’observance est beaucoup plus faible avec un taux de non-observance de 20% considéré comme une « bonne observance ». Peu importe le contexte de non-observance, l’écart entre les traitements recommandés et acceptés découle souvent du fait que les patients ont tendance à prendre des décisions fondées sur des valeurs et des intérêts plus larges alors que les médecins ont tendance à mettre l’accent sur des objectifs médicaux plus circonscrits.

l’intention d’un patient de quitter L’AMA peut amener les médecins et d’autres membres du personnel hospitalier à remettre en question sa capacité de prise de décision., La capacité de prendre des décisions est spécifique à la décision à prendre. Par exemple, un patient atteint de démence précoce et d’un ulcère d’insuffisance artérielle infecté peut ne pas être en mesure d’apprécier pleinement toutes les conséquences d’une décharge prématurée sur sa santé, mais peut être en mesure d’indiquer de manière fiable son agent de santé préféré.

les cliniciens font généralement des déterminations implicites de la capacité, et le font chaque fois que le consentement général d’un patient au traitement est accepté. Ces évaluations ont tendance à être plus explicite lorsque la décision du patient semble être manifestement contraire à son bien-être., La capacité de prendre des décisions comprend la capacité de comprendre l’information pertinente à la décision, de délibérer et d’apprécier les conséquences des choix. Comme pour le consentement au traitement, un médecin qui accepte le refus de traitement d’un patient a déterminé que le patient a une capacité de prise de décision adéquate. Cependant, les médecins ne documentent pas régulièrement les évaluations de la capacité en ama de sortie.

Les auteurs sur le sujet suggèrent que les patients qui refusent les traitements à faible risque mais à haut bénéfice devraient être tenus à un niveau de capacité plus élevé., Cette notion pourrait exposer les patients à des déterminations d’incapacité basées sur l’évaluation subjective par un médecin du bénéfice net ou du préjudice net. Je soutiens plutôt que la norme elle-même ne devrait pas varier. Il devrait toujours exiger que le niveau de fonction cognitive, de perspicacité et de capacités délibératives du patient soit approprié à la décision à prendre et suffisant pour que le patient rende une décision autonome. Le bénéfice relatif d’un traitement, en soi,n’est pas pertinent par rapport au niveau de capacité requis., L’avantage net est plutôt pertinent par rapport à l’obligation des médecins de vérifier plus attentivement la compréhension des renseignements pertinents par les patients et leurs perceptions des conséquences de leurs choix lorsqu’ils refusent des traitements à bénéfices élevés ou à faibles dommages.

la décision d’un patient compétent de quitter L’AMA,si bien informée soit-elle, peut néanmoins ne pas être entièrement volontaire. Les décisions volontaires sont celles qui sont prises avec un choix essentiellement libre., Diverses influences de contrôle peuvent influer sur la décision d’un patient de quitter L’AMA, y compris des défis sociaux ou émotionnels tels qu’une préoccupation désespérée de perdre un emploi. Les professionnels de la santé peuvent considérer l’action d’un patient sous certaines influences contrôlantes comme méritoire, par exemple,laisser L’AMA pour s’acquitter de son obligation de prendre soin d’un conjoint dément, alors que les professionnels peuvent considérer que le fait d’agir sur d’autres influences contrôlantes est méprisable,comme un départ pour satisfaire une toxicomanie., Les médecins devraient considérer les influences de contrôle, indépendamment de sa valence morale, comme affectant le caractère volontaire de la décision d’un patient. De plus, les médecins sont en mesure, par le soutien ou la coercition, d’influencer la mesure dans laquelle la décision d’un patient concernant le traitement est volontaire. À titre d’exemple, les médecins qui soutiennent leurs patients toxicomanes en fournissant un traitement adéquat de leurs symptômes de sevrage voient des taux plus faibles d’AMA de sortie parmi ces patients toxicomanes., En ce qui concerne la contrainte, les médecins des patients hospitalisés peuvent déclarer leur refus de prescrire un traitement ambulatoire bénéfique mais inférieur afin de contraindre leurs patients à accepter un traitement hospitalier standard.

en termes généraux, les obligations des médecins sont de promouvoir le bien-être de leurs patients et de respecter leur autonomie, ce qui est compris comme servant les meilleurs intérêts du patient, y compris le maintien de la dignité. Lors de la décharge d’un patient AMA, les médecins sont parfois limités dans la façon dont ils peuvent remplir ces obligations., Les médecins devraient essayer de promouvoir une prise de décision éclairée en discutant des inconvénients probables d’un congé prématuré, des inconvénients et des avantages probables du traitement en milieu hospitalier et des solutions de rechange au traitement en milieu hospitalier, y compris des options médicalement inférieures lorsqu’elles existent.

dans le cadre de cette obligation de promouvoir le bien-être du patient, les médecins ne devraient procéder qu’à des évaluations objectives et prudentes des préjudices et des avantages., Ces évaluations peuvent refléter directement des preuves médicales bien établies(par exemple, l’utilisation de statines dans les syndromes coronaires aigus), mais peuvent également dépendre en partie ou même en totalité du jugement clinique (par exemple, l’interprétation et l’application de critères pour le traitement hospitalier par rapport au traitement ambulatoire de la pneumonie). Le processus par lequel ces jugements cliniques sont faits est essentiel car il constitue la base de l’avis médical qui définit si la sortie d’un patient est de routine ou AMA., Les médecins, en plus de leur obligation d’évaluer objectivement les options de traitement,devraient être conscients de leurs responsabilités fiduciaires dans leur position d’influencer les choix des patients par le contenu, l’Accent et la manière dont ils communiquent les options de traitement.

en plus de soutenir l’autonomie des patients par l’information et l’éducation, les médecins peuvent promouvoir l’authenticité du choix en identifiant les raisons impérieuses des patients de quitter L’AMA. Le patient a-t-il un conjoint dément seul à la maison?, Le patient a-t-il une exigence culturelle ou religieuse qui, selon lui, ne peut être satisfaite pendant son hospitalisation? Le patient est-il préoccupé par la perte d’emploi? Le patient a-t-il une obligation familiale importante (par exemple, mariage, funérailles)à remplir? Les moyens d’atténuer ces préoccupations devraient être explorés, souvent à travers une approche multidisciplinaire qui peut inclure le travail social et la pastorale.

quelles sont les obligations des médecins envers les patients qui sont prêts à n’accepter que des plans de traitement partiels ou inadéquats à leur sortie de l’AMA?, Les médecins devraient-ils être complices de traitements qui ne sont pas conformes aux normes, comme la rédaction d’une ordonnance pour un antibiotique oral pour un patient dont l’état clinique répond aux critères de traitement hospitalier de la pneumonie? Les médecins devraient-ils être complices de traitements quelque peu efficaces,mais manifestement inadéquats et potentiellement dangereux? Un exemple de ceci est la fourniture d’une prescription pour un médicament anti-arythmique oral pour un patient diagnostiqué dans le service d’urgence (ED) avec une syncope d’une tachyarythmie.,

lors de l’examen de ces scénarios, les médecins devront peut-être se concentrer principalement sur leurs obligations éthiques de ne pas causer de dommages, car l’AMA à la sortie limite la capacité des médecins à promouvoir activement la santé des patients. Pour illustrer, le Patient C, un abus fréquent d’alcool, se présente à L’urgence et reçoit un diagnostic d’embolie pulmonaire. Elle veut des médicaments analgésiques sonly pour sa douleur thoracique et déclare qu’elle ne prévoit aucun suivi ambulatoire. Quelles options le médecin de la dysfonction érectile devrait-il envisager?, Le médecin ne doit pas décharger le patient avec une prescription de warfarine, dont l’utilisation nécessite une surveillance étroite et attentive, en particulier dans le cadre de la consommation d’alcool, car ce traitement, ainsi que les pratiques sociales de cette patiente et sa dissuasion pour le suivi, présentent des risques similaires à son état de santé. Le médecin de L’urgence devrait-il lui administrer une injection d’héparine de bas poids moléculaire avant la sortie du patient? Bien qu’une seule injection d’héparine ne soit pas susceptible d’affecter de manière significative l’évolution de sa maladie,il y a peu de dommages directs à la fournir., Cependant, il faut également considérer les dommages indirects possibles. Par exemple, l’offre d’héparine peut nuire à la patiente C si elle l’interprète comme une alternative de traitement de bonne foi, influençant ainsi sa décision de quitter L’AMA. Dans un autre scénario, le Patient D se présente à la de avec une hémorragie gastro-intestinale supérieure et une hypotension orthostatique qui réagit rapidement aux liquides intraveineux. Le patient refuse inconditionnellement de subir une endoscopieou d’accepter l’admission à l’hôpital., Le médecin de L’urgence devrait-il administrer une dose d’inhibiteur intraveineux de la pompe à protons (IPP) et rédiger une ordonnance pour un IPP oral à forte dose? Étant donné que les dommages causés par les IPP sont faibles et qu’ils peuvent empêcher un nouveau saignement, fournir de tels soins ne viole pas l’obligation de ne pas causer de dommages disproportionnés et respecte l’obligation de promouvoir la santé du patient., En résumé, l’obligation des médecins de fournir un traitement à leur sortie AMA est déterminée par une évaluation complexe de la probabilité et de l’ampleur de chacun des méfaits et des avantages associés au traitement ambulatoire et des risques de morbidité et de mortalité associés à la maladie. Cette évaluation est présentée dans le Tableau 1 .

Les médecins ont-ils l’obligation de faciliter les soins postérieurs à l’accouchement d’un patient AMA? La politique de certains hôpitaux est qu’il n’y a pas de telles obligations., On peut soutenir que fournir des ressources pour les soins postérieurs à ces patients peut bénéficier à ces patients sans risque médical supplémentaire, avec la mise en garde que l’offre de soins postérieurs n’influence pas la décision du patient de quitter L’AMA. Par conséquent, les médecins sont tenus éthiquement d’offrir ces soins. En fait, c’est la pratique de nombreux médecins et conforme à un certain nombre d’autorités en médecine et en éthique. Il y a peu de preuves à l’appui de la préoccupation selon laquelle fournir aux patients des ressources après les soins expose les médecins ou les établissements à une plus grande responsabilité juridique. En fait, le contraire peut être vrai., Pour les patients qui quittent habituellement L’AMA et qui n’ont pas demandé à plusieurs reprises les soins postérieurs recommandés, il ne devrait pas être éthiquement obligatoire pour le personnel hospitalier de déployer des efforts pour obtenir des soins postérieurs.

Un corollaire de médecins obligations les obligations des patients en tant qu’utilisateurs des ressources de santé. Il existe une énorme littérature sur les droits des patients, mais une relative pénurie de discours,sans parler du consensus, sur les devoirs et les responsabilités des patients. Au minimum, les patients sont tenus d’honorer leurs engagements et de divulguer des informations pertinentes dans l’intérêt de leur santé personnelle., Les patients libérés de L’AMA ont-ils des obligations morales envers leurs collègues patients ou envers la société en termes d’utilisation responsable de ressources de santé souvent coûteuses et parfois limitées? Si oui, quelles sont ces obligations et quels patients devraient être ainsi tenus? Ce sont des questions importantes à considérer, mais qui dépassent le cadre de cette discussion.