contrôle du diabète dans les maladies thyroïdiennes

études de cas

présentation du Cas 1

M. J. est une femme de 70 ans atteinte de diabète de type 2. Elle est évaluée dans unclinique endocrinienne externe. Elle a reçu un diagnostic de diabète récemment et n’a pas terminé un programme complet d’éducation sur le diabète. Ses taux de glucose sanguine à jeun sont de 110 à 115 mg/dl, et elle ne vérifie pas les lectures de glucose dans le sang après 2 heures. Elle n’a pas de complications macrovasculaires ou microvasculaires connues.,

elle vient à la clinique avec des plaintes de fatigue et de prise de poids. Elle prend du glimipéride, comprimé à 4 mg deux fois par jour. Il est intéressant de noter que les premiers signes et symptômes présentés et les résultats du dépistage de routine sont compatibles avec le syndrome métabolique ou le diabète. À moins que le clinicianscreened pour la maladie thyroïdienne, les anomalies pourraient être attribuées à l’évolution habituelle du diabète de type 2.

L’examen physique de M. J. est normal, sauf qu’elle a un goitre de 45 g. Herlaboratory résultats sont les suivants:

M. J., a une dyslipidémie et une moyenne élevée de glucose, comme en témoigne l’élévation de herA1C. Elle a un goitre, une élévation de la TSH avec un T4 normal et elle a été testée positive pour les anticorps anti-TPO, indiquant une hypothyroïdie subclinique.

Les objectifs de traitement comprennent l’initiation du traitement à la lévothyroxine, l’éducation complète au diabète et l’amélioration du contrôle glycémique. Les taux de lipides diminueront légèrement avec le traitement à la lévothyroxine. Cependant, comme le diabète est un équivalent de risque pour les maladies cardiovasculaires (MCV), un agent hypocholestérolémiant tel qu’une statine est également indiqué., La statine peut être initiée avantdéterminer l’effet du remplacement de l’hormone thyroïdienne sur ses taux de lipidesparce que le but de la statine est la prévention cardiovasculaire.

Discussion

L’étude de Rotterdam (n = 1 149) a montré que l’hypothyroïdie subclinique peut être un facteur de risque pour la VDV.12 Participantsétaient des femmes et > 55 ans. L’hypothyroïdie subclinique a été définie comme une TSH > 4,0 mU/l avec un niveau de T4 libre normal., Hypothyroïdie subcliniqueétait un fort facteur de risque d’athérosclérose et d’infarctus du myocarde (im) dansles femmes âgées.12l’hypothyroïdie subclinique s’est avérée être un risque plus élevé pour les femmes ménopausées que l’hyperlipidémie, le diabète, le tabagisme antérieur ou l’hypertension. Des études supplémentaires ont examiné les avantages du traitementl’hypothyroïdie sous-clinique, et les résultats ont montré que le traitement pour abaisser TSHresulted dans les niveaux de cholestérol total et LDL inférieurs.,13alternativement, les données à long terme de la cohorte Whickham publiées en 1996 n’ont pas révélé de taux plus élevé de décès par MCV chez les sujets atteints d’hypothyroïdie subclinique par rapport aux sujets euthyroïdes, ce qui a contribué à la controverse entourant le traitement de l’hypothyroïdie subclinique.14

L’Enquête nationale sur la santé et la Nutrition a évalué les hommes, les femmes et les enfants de 1988 à 1994 et mesuré les niveaux de TSH et d’anticorps antithyroïdiens pour évaluer l’état du fonctionnement de la thyroïde,à l’aide de données sur la population.,15 l’étude a révélé que la prévalence des anticorps antithyroïdiens augmente avec l’âge, est plus élevée chez les sujets féminins et est plus élevée chez les blancs et les Américains mexicains que chez les Afro-Américains.Les anticorps anti-TPO 15 peuvent être positifs avant l’apparition de la maladie clinique et peuvent donc être un indicateur de maladie thyroïdienne précoce. Bien que toujourscontroverse, le traitement de l’hypothyroïdie subclinique est indiqué chez les patients âgés, ayant un taux de cholestérol élevé ,ayant une TSH > 10 mU/l et présentant d’autres symptômes dehypothyroïdie.,16

l’objectif de la thérapie de remplacement de la thyroïde est de rendre l’euthyroïdie du patient sans remplacement excessif ou insuffisant, avec un objectif de TSH compris entre 0,3 et 3,0 UI/ml.17La lévothyroxine est un médicament à indice thérapeutique étroit, ce qui signifie qu’il existe un »rapport toxique étroit avec leurapeutique avec des conséquences cliniques significatives de traitement excessif ou inadéquat” qui pourraient impacterbone, grossesse oucœur.18 au cours des dernières années, plusieurs produits génériques à base de levothyroxine sont arrivés sur le marché et aux États-Unis., La Food and Drug Administration (FDA) les a jugés bioéquivalents à certaines préparations de marque. Les principales organisations thyroïdiennes (AACE, TES et ATA), ont exprimé leurs préoccupations au sujet de la méthodologie utilisée par le FDAused pour déterminer la bioéquivalence et ont recommandé que la lévothyroxine ne soit pas substituée pour d’autres préparations.,19

l’énoncé de position conjoint de l’organisation recommande que les patients soient maintenus sous la même marque de lévothyroxine qu’ils ont prise et,dans le cas où ils sont passés à une autre marque ou à un autre produit générique, mesurez la TSH aserum en 6 semaines et effectuez les ajustements indiqués. Les Patients doivent être éduqués sur l’utilisation de la même marque de médicament pendant le traitement et, lors de la prise de médicaments à la pharmacie, être invités à indiquer que la marque de médicament thyroïdien ne doit pas être changée sans d’abord vérifier avec leurfournisseur.,

la dose initiale de lévothyroxine est déterminée par la cause sous-jacente de la maladie, la gravité du dysfonctionnement, la santé et l’âge de la personne traitée. Ceci est fortement individualisé; cependant, l’adage dans leelderly ou ceux avec le CVD sous-jacent est de commencer Bas (typiquement 25 µgdaily) et d’aller lentement avec le drugtitration.2

la femme dans cette étude de cas est susceptible de voir une amélioration de ses symptômesdans les 6 à 8 semaines suivant le début du traitement par lévothyroxine., Il est important qu’elle surveille de près son taux de glucose dans le sang, car une fonction thyroïdienne améliorée peut augmenter son taux de glucose, entraînant plus d’hyperglycémie. Elle peut avoir besoinintervention supplémentaire des médicaments contre le diabète.

présentation du cas 2

L. M. est un homme de 38 ans atteint de diabète de type 1 qui utilise une pompe à insuline. Ilprésents avec tachycardie, essoufflement,diminution de la tolérance à l’exercice, fatigue, faiblesse musculaire, vision double, cloques sur le bas des jambes,perte de poids, hyperglycémie, sautes d’humeur, anxiété/nervosité, intolérance à la chaleur etaugmentation de la fréquence des selles.,gamme peel apparence sur les deux jambes inférieures

les résultats de laboratoire comprenaient:

l’imagerie a révélé une absorption de 77% en 4 heures (normale 4-12%) et des scores de désossabilité t de -1.,1 pour la colonne vertébrale et -2.1 de la hanche.

Les stratégies de traitement comprennent la thérapie β-bloquante, une augmentation de l’ininsuline et des stéroïdes oraux pour les yeux, ainsi que la discussion des options—y compris la thérapie par la radio-iode, la chirurgie ou la thérapie anti—thyroïdienne-et la fourniture d’éducation.

Discussion

Il existe un lien auto-immun (marqueurs HLA) entre le diabète de type 1 et la maladie de graves. La prévalence de la maladie de Graves avec diabète de type 1 a été rapportée à 2.7% chez les hommes et 2-19% chez les femmes.,20 Patientssdevrait être surveillés de près pour évaluer leur réponse à la thérapie thyroïdienne ainsi que leur contrôle du diabète. À mesure que la maladie de Graves se stabilise, l’insulineles exigences peuvent diminuer. Il peut être avantageux de placer le patient dans cette étude sur un capteur de glucose, car les niveaux de glucose seront élevés au départ et des doses plus élevées d’insuline seront nécessaires. Une fois le traitement réussi terminé, une surveillance étroite sera également nécessaire pour éviter l’hypoglycémie lorsque les besoins en insuline diminuent.

présentation du cas 3

R. D., est une femme de 18 ans atteinte de diabète de type 2 diagnostiquée il y a 5 ans.Depuis son diagnostic, elle a perdu 50 lb grâce à un programme de régime et d’exercice.Elle est normoglycémique. Les problèmes de santé coexistants comprennent les ovaires polykystiquesla maladie et le vitiligo. Les antécédents familiaux sont importants pour la maladie thyroïdienne. Elle a pris de la metformine jusqu’à un récent test de grossesse positif.

le patient se plaint de fatigue, de nausées, de constipation et de froid.Sa perte de poids a augmenté il y a plusieurs mois, et maintenant son poids augmente lentement.

l’examen physique est banal sauf une thyroïde de 30 g., Les résultats de laboratoire comprennent:

1. A1C: 6,2% (normal <4,0-6,3)

2. T4 libre: 0,6 ug/dl (normal 0,9–1,9)

3. TSH: 13,4 UI/ml (normal 0,29–3.0)

4. positif pour l’anticorps anti-TPO (normal: négatif)

une référence à un diététiste est recommandée pour évaluer l’apport calorique adéquat pour le diabète, la grossesse et la prise de poids appropriée. L’initiation rapide du traitement par lévothyroxine est indiquée car le patient est hypothyroïdien et enceinte., Les symptômes initiaux devraient s’améliorer dans les 4-6 semaines, sauf s’ils sont secondaires à la grossesse plutôt qu’à l’hypothyroïdie.

L’étude Haddow sur la grossesse de 1990 (n = 92) a montré que l’euthyroïdeles enfants de mères hypothyroïdiennes avaient des résultats défavorables et que les enfants hypothyroïdiens des mères hypothyroïdiennes avaient des anomalies cérébrales et Iqabnormales fœtales.21Les femmes euthyroïdiennes ayant des anticorps antithyroïdiens positifs avaient des taux plus élevés de disparitions, les femmes ayant des niveaux de TSH plus élevés avaient un risque plus de trois fois plus élevé d’accouchement très prématuré, et celles ayant des anticorps antithyroïdiens positifs avaient une augmentation deux fois plus élevée de l’accouchement prématuré., Le taux de mortalité fœtale était de 3,8% chez les femmes atteintes de TSH ≥ 6 mU/l et de 8,1% chez les femmes atteintes de TSH ≥ 10 mU/LC par rapport à 0,9% chez les femmes atteintes de TSH < 6mU/L. 21 au premier trimestre, les femmes enceintes sont la seule source d’hormones thyroïdiennes pour leurs fœtus en développement.

Il est important de dépister l’hypothyroïdie chez les femmes en âge de procréer et celles en première grossesse afin d’optimiser la fonction thyroïdienne.Histoire d’une autre maladie auto-immune ou des antécédents familiaux de maladie thyroïdienneaugmente la possibilité d’hypothyroïdie, ce qui souligne la nécessité del’écran., Pour les patients nouvellement diagnostiqués avec la maladie thyroïdienne, levothyroxinetherapy devrait être initié dès que possible et à une dose aussi proche que possible de l’exigence prévue. Les augmentations de posologie peuvent être considérées comme élevées à 50% en raison des augmentations de la globuline de liaison aux hormones thyroïdiennes chez les femmes déjà diagnostiquées avec une maladie thyroïdienne avant la grossesse.22

d’autres considérations incluent les effets du diabète sur la grossesse., En début de grossesse, les patients diabétiques peuvent être affectés par des hormones liées à la grossesse qui provoquent une augmentation de la sécrétion d’insuline, une diminution des exigences en matière d’insuline et une diminution du glucose produit par le foie, ce qui peut entraîner une hypoglycémie.23au cours du troisième trimestre, le contraire se produit. Les œstrogènes et le cortisol peuventcauser une résistance significative à l’insuline, donc potentiellement causanthyperglycémie. Une surveillance étroite de la glycémie pendant la grossesse permet des altérations de la formation, de l’alimentation et de l’exercice pour optimiser le contrôle du diabète tout en normalisant la fonction thyroïdienne.