La Documentation dans le dossier médical sert à de nombreuses fins: communication entre les professionnels de la santé, preuve des soins aux patients et justification des réclamations du fournisseur.

bien que ces trois aspects de la documentation soient étroitement liés, les deux premiers empêchent les médecins de payer des règlements impliquant des allégations de faute professionnelle, tandis que le dernier aide à obtenir un remboursement approprié pour les services rendus., Il s’agit de la première d’une série en trois parties qui se concentrera sur la déclaration des réclamations et décrira les directives de documentation énoncées par les Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS) en collaboration avec L’American Medical Association (AMA).

lignes directrices de 1995, 1997

deux séries de lignes directrices sur la documentation sont en place, appelées lignes directrices de 1995 et de 1997. La critique accrue de l’ambiguïté des lignes directrices de 1995 par les vérificateurs et les fournisseurs a inspiré l’élaboration des lignes directrices de 1997.,

alors que les lignes directrices de 1997 visaient à créer une approche plus objective et unifiée de la documentation, le niveau de spécificité requis a suscité des critiques et de la frustration. Mais alors que la communauté des médecins rechignait, la plupart des auditeurs louaient ces efforts.

pour satisfaire toutes les parties et permettre aux médecins de documenter comme ils le souhaitent, les deux ensembles de lignes directrices demeurent. Les médecins peuvent documenter selon l’un ou l’autre style, et les auditeurs sont tenus d’examiner les dossiers du fournisseur par rapport aux deux ensembles de lignes directrices, en sélectionnant le niveau de visite final avec l’ensemble qui prend le mieux en charge la documentation du fournisseur.,

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les Éléments de l’Histoire

Chef de la plainte (CC): Le CC est la raison de la visite comme indiqué dans le patient avec ses propres mots. Cela doit être présent pour chaque rencontre, et doit faire référence à une condition ou une plainte spécifique (par exemple, le patient se plaint de douleurs abdominales).

Histoire de la maladie actuelle (HPI): ceci est une description de la maladie actuelle telle qu’elle s’est développée., Il est généralement formaté et documenté en fonction de l’emplacement, de la qualité, de la gravité, du moment, du contexte, des facteurs de modification et des signes/symptômes associés à la plainte principale. L’IPH peut être classé comme bref (un commentaire sur moins d’éléments de L’IPH) ou étendu (un commentaire sur plus de quatre éléments de l’IPH). La documentation de l’échantillon d’un HPI étendu est la suivante: « le patient présente une douleur intermittente (durée), aiguë (qualité) dans le quadrant supérieur droit (emplacement) sans nausées, vomissements ou diarrhée associés (signes/symptômes associés)., »

Les lignes directrices de 1997 offrent un autre format pour documenter l’IPH. Contrairement à la méthode standard ci-dessus, le médecin peut énumérer et statuer les conditions chroniques ou inactives du patient. Un IPH prolongé comprend l’état d’au moins trois affections chroniques ou inactives (p. ex., « diabète contrôlé par des médicaments oraux; asthme extrinsèque sans exacerbation aiguë au cours des six derniers mois; hypertension stable avec des pressions allant de 130-140/80-90”). Ne pas documenter le statut annule la possibilité pour le médecin de recevoir un crédit HPI., Au lieu de cela, il recevra un crédit pour des antécédents médicaux.

l’IPH ne devrait jamais être documenté par le personnel auxiliaire (p. ex., infirmière autorisée, assistante médicale, étudiants). Les résidents (p. ex., les résidents, les boursiers, les stagiaires) ou les fournisseurs non-médecins (infirmières praticiennes et aides-médecins) peuvent documenter L’IPH lors de l’utilisation des règles du médecin enseignant ou des règles de facturation partagée fractionnée (les règles du médecin enseignant et les règles de facturation partagée fractionnée seront abordées dans un prochain numéro).,

examen des systèmes (ROS): il s’agit d’une série de questions utilisées pour obtenir de l’information sur d’autres signes, symptômes ou problèmes rencontrés actuellement ou précédemment par le patient:

le ROS peut être classé comme bref (un commentaire sur un système), élargi (un commentaire sur deux à neuf systèmes) ou complet (un commentaire sur plus de 10 systèmes).

la Documentation d’un ROS complet (plus de 10 systèmes) peut se faire de deux façons:

  • Le médecin peut documenter individuellement chaque système., Par exemple: « pas de fièvre/frissons (constitutionnel) ou de vision floue (yeux); Pas de douleur thoracique (cardiovasculaire); essoufflement (respiratoire); ou douleur au ventre (gastro-intestinal); etc. »; ou
  • le médecin peut documenter les résultats positifs et les résultats négatifs pertinents liés à la plainte principale, ainsi qu’un commentaire selon lequel « tous les autres systèmes sont négatifs.” Cette dernière déclaration n’est pas acceptée par tous les entrepreneurs locaux de L’assurance-maladie.

les informations concernant le ROS peuvent être documentées par n’importe qui, y compris le patient. Si documenté par quelqu’un d’autre (par exemple,, un étudiant en médecine) autre que les résidents en vertu des règles du médecin enseignant ou les fournisseurs non médecins en vertu des règles de facturation partagée, le médecin devrait faire référence aux RO documentés dans sa note d’avancement. Il n’est pas nécessaire de documenter à nouveau le ROS à moins qu’une révision ne soit nécessaire.

antécédents familiaux et sociaux (PFSH): la Documentation du PFSH comprend des données obtenues sur la maladie ou les conditions médicales / thérapies antérieures du patient, les événements familiaux liés à la maladie et les activités pertinentes du patient., Le PFSH peut être classé comme pertinent (un commentaire sur une histoire) ou complet (un commentaire dans chacune des trois histoires). La Documentation qui illustre une PFSH complète est: « Patient actuellement sous Prilosec 20 mg par jour; antécédents familiaux de L’œsophage de Barrett; pas de consommation de tabac ou d’alcool. »

comme pour le ROS, le PFSH peut être documenté par n’importe qui, y compris le patient. Si documenté par quelqu’un d’autre (par exemple,, un étudiant en médecine) autre que les résidents en vertu des règles du médecin enseignant ou les fournisseurs non médecins en vertu des règles de facturation partagée, le médecin devrait faire référence à la PFSH documentée dans sa note d’avancement. Une nouvelle documentation du PFSH n’est pas nécessaire, sauf si une révision est requise. Il est important de noter que même si la documentation du PFSH est requise lors de la facturation des consultations de niveau supérieur (99254-99255) ou des soins initiaux aux patients hospitalisés (99221-99223), elle n’est pas requise lors de la déclaration des services de soins hospitaliers ultérieurs (99231-99233).,

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les Niveaux de l’Histoire

Il y a quatre niveaux de l’histoire, déterminé par le nombre d’éléments documentés dans le progrès de la note (voir le Tableau 1, p. 21). Le médecin doit répondre à toutes les exigences d’un niveau d’histoire spécifique avant de l’attribuer.

Si tous les éléments requis dans un niveau d’historique donné ne sont pas documentés, le niveau attribué est celui de l’élément le moins documenté., Par exemple, la documentation du médecin peut inclure quatre éléments HPI et un PFSH complet, mais seulement huit RO. Le médecin ne peut recevoir de crédit que pour un historique détaillé. Si le médecin a présenté une demande de remboursement pour le 99222 (soins hospitaliers initiaux nécessitant des antécédents complets, un examen complet et une prise de décision de complexité modérée), la documentation ne serait pas à l’appui du service déclaré en raison du ROS sous-documenté. Les lacunes dans le SR et les antécédents familiaux sont les erreurs de documentation du médecin les plus courantes impliquant la composante des antécédents.,

un niveau spécifique d’antécédents est associé à chaque type de rencontre avec un médecin et doit être documenté en conséquence (voir le tableau 2, à droite). Les catégories de visites les plus courantes fournies par les hospitaliers qui incluent des exigences en matière de documentation pour les antécédents sont les consultations initiales en milieu hospitalier, les soins hospitaliers initiaux, les soins hospitaliers ultérieurs et les soins d’observation initiale. D’autres catégories de visites, comme les soins intensifs et la gestion des jours de congé, n’ont pas de niveaux associés d’antécédents ni d’exigences en matière de documentation pour les éléments historiques., TH

Carol Pohlig est experte en facturation et en codage au centre médical de L’Université de Pennsylvanie, à Philadelphie. Elle suit également le cours de codage pour patients hospitalisés de la faculté de SHM.