douleur référée des viscères

la douleur référée des viscères est la forme la plus paradigmatique du phénomène car le processus de « référence” est pratiquement la règle dans la nociception viscérale. En fait, la douleur viscérale commence par une phase transitoire de douleur directe, qui est une sensation vague et mal définie, toujours située le long de la ligne médiane et accompagnée de signes neurovégétatifs marqués et de réactions émotionnelles (vraie douleur viscérale)., Par la suite, les maladies des viscères renvoient la douleur aux zones de la paroi corporelle généralement dans le champ dermatomique ou myotomique de l’organe spécifique (douleur référée des viscères). Dans ces zones de la paroi corporelle, une condition d’hyperalgésie secondaire survient le plus souvent qui peut impliquer les trois tissus somatiques—peau, sous—cutané et muscle-mais est principalement localisée au niveau musculaire. On distingue ainsi classiquement deux types de douleur référée provenant des viscères: la douleur référée sans hyperalgésie et la douleur référée avec hyperalgésie., La seconde, de loin la plus fréquente, peut être éteinte ou diminuée par infiltration avec anesthésique local de la zone douloureuse, alors que cette même procédure n’a aucun effet en cas de douleur référée sans hyperalgésie.

un exemple typique des processus décrits est fourni par l’infarctus du myocarde. Dans les premières phases, la vraie douleur viscérale est perçue dans les zones sternales ou épigastriques les plus basses et parfois aussi dans la région interscapulaire., Le symptôme n’a qu’une localisation vague, une qualité oppressive et constrictive, et s’accompagne généralement de pâleur, de transpiration, de nausées et de vomissements, avec de fortes réactions d’alarme associées (telles qu’un sentiment de mort imminente). Après 10 min à plusieurs heures, cependant, la douleur atteint les structures de la paroi du corps. Il devient plus net en qualité, a tendance à être situé dans la région thoracique, soit en avant ou en arrière, et s’étend très souvent aux membres supérieurs, généralement à gauche (douleur référée)., L’hyperalgésie, principalement au niveau musculaire, accompagne souvent le symptôme de sorte que des stimuli supplémentaires exercés sur la zone de référence augmentent la douleur. L’hyperalgésie implique principalement le pectoral majeur et les muscles de la région interscapulaire et de l’avant-bras. Dans un faible pourcentage de cas, la douleur est également référée à la peau, dans les dermatomes C8–T1 du côté ulnaire du bras et de l’avant-bras, et l’hyperalgésie est trouvée au même niveau.

le phénomène de l’hyperalgésie dans les zones de douleur référée des viscères a été largement étudié ces dernières années., Ces études ont permis d’établir une relation précise entre la présence du foyer primaire générateur de douleur dans le viscus et l’apparition et l’étendue de l’hyperalgésie visée. La conclusion est que l’hyperalgésie référée est un phénomène précoce (c’est-à-dire qu’elle apparaît relativement peu de temps après les premiers épisodes viscéraux douloureux), elle implique principalement les tissus musculaires et elle a tendance à être accentuée par la répétition des attaques viscérales douloureuses. Le plus important, l’hyperalgésie est de longue durée; en fait, elle persiste longtemps après que la douleur spontanée a cessé., De plus, il peut être détecté même après l’élimination du foyer primaire dans le viscus. Il a été démontré que l’hyperalgésie résiduelle est présente au niveau musculaire dans la région lombaire des patients qui souffraient de coliques rénales/urétérales dans le passé mais avaient éliminé la pierre par l’urine, soit spontanément, soit après fragmentation obtenue par lithotripsie.,

avec l’hyperalgésie, un certain nombre de changements trophiques ont été documentés dans les zones de douleur référée des viscères, allant des altérations de la réactivité cutanée à l’augmentation de l’épaisseur et de la consistance du tissu sous-cutané et à la réduction de l’épaisseur du muscle.

plusieurs théories ont été avancées pour expliquer le phénomène de la douleur référée des viscères., Un premier modèle simple pour interpréter la douleur référée sans hyperalgésie était basé sur l’idée de convergence viscérosomatique se produisant dans les fibres afférentes primaires, avec les mêmes nerfs ayant des branches qui innervent à la fois les viscères et les structures somatiques. Le nombre de ces fibres, cependant, est si limité qu’il est extrêmement peu probable qu’elles jouent un rôle majeur dans les mécanismes de la douleur référée.

en revanche, la convergence des entrées afférentes viscérales et somatiques dans le système nerveux central est largement documentée., Cette théorie de convergence-projection fournit ainsi une explication convaincante du phénomène de douleur référée sans hyperalgésie. L’interprétation de la douleur référée avec hyperalgésie est plus complexe, et le mécanisme simple de convergence–projection est inadéquat pour tenir compte des changements sensoriels et trophiques qui se produisent dans la zone de référence., Une théorie de convergence–facilitation a été avancée, selon laquelle l’entrée viscérale produirait un « foyer irritable” dans le segment pertinent de la moelle épinière (sensibilisation des neurones convergents viscérosomatiques, qui deviendraient hyperactifs et hyperexcitables), provoquant la facilitation des messages normalement apparus dans les structures somatiques. Cette hypothèse a reçu un soutien expérimental., Par exemple, des signes de sensibilisation centrale ont été documentés dans des études électrophysiologiques utilisant des modèles animaux d’hyperalgésie musculaire référée à partir de viscères, tels que le modèle de calcul urétéral artificiel chez le rat. Dans ce modèle, le muscle oblique ipsilatéral à l’uretère implanté avec une pierre devient hypersensible.,

la persistance de l’hyperalgésie dans le cadre clinique au-delà de la présence du foyer viscéral original a été interprétée par certains comme un indicateur de la façon dont les changements neuronaux centraux (changements plastiques), une fois établis, peuvent persister, devenant relativement indépendants de l’événement déclencheur primaire., Cependant, les résultats d’études récentes sur la motilité de l’uretère chez des rats atteints de calcul urétéral artificiel (hypermotilité anormale persistant longtemps après l’élimination de la pierre) suggèrent qu’un certain nombre de changements viscéraux périphériques « cliniquement inapparents” sont susceptibles de survivre à la présence du foyer primaire et de maintenir ainsi l’état d’hyperexcitabilité centrale via la persistance,

l’intervention d’autres mécanismes dans la genèse de la douleur référée avec hyperalgésie des viscères ne doit pas être exclue, en particulier parce que des changements trophiques sont présents en plus de l’hyperalgésie dans la zone référée. Selon la théorie de l’arc réflexe, le barrage afférent de l’organe interne activerait plusieurs réflexes viscérocutanés et viscéromusculaires dans la zone périphérique de référence, entraînant une sensibilisation des nocicepteurs et des changements trophiques localement., La branche afférente de l’arc réflexe serait donc des fibres afférentes sensorielles des viscères, alors que la branche efférente différerait pour les tissus somatiques superficiels et profonds (efférents sympathiques pour les premiers et efférents somatiques pour les seconds). Cette hypothèse est activement étudiée dans les modèles animaux actuels, tels que celui de l’inflammation utérine expérimentale chez le rat dans lequel hyperalgésie musculaire référée a été documentée en conjonction avec des changements de tissu trophique dans la zone référée.