résumé
L’encéphalite à virus de l’herpès Simplex (HSV) est une maladie infectieuse aiguë du système nerveux Central (SNC), affectant généralement les structures limbiques, le cortex temporal médian et les régions orbitofrontales., Son incidence annuelle a considérablement augmenté au cours des 20 dernières années et le taux de mortalité est de 7%, s’il est diagnostiqué et traité tôt, et de 70%, s’il n’est pas traité, alors qu’il est associé à des taux élevés de morbidité. Il convient de noter que même lorsque l’analyse du liquide céphalo-rachidien (LCR) semble normale, les études d’imagerie ne sont pas spécifiques et le test de réaction en chaîne par polymérase HSV (PCR) est négatif; le clinicien devrait être plus agressif, si la présentation clinique est indicative pour l’encéphalite HSV, en administrant l’acyclovir tôt après l’admission du patient., Ce dernier peut être une intervention vitale pour le patient, modifiant l’évolution clinique du patient. À travers la présentation de deux cas d’encéphalite HSV – 1 que nous avons pris en charge dans notre service au cours de la dernière année et après une recherche systématique et complète de la littérature pertinente, nous visons à montrer le rôle crucial des antécédents médicaux et de l’examen physique, ainsi que l’indice élevé de suspicion clinique, afin de poser rapidement le diagnostic et d’administrer en temps opportun l’acyclovir intraveineux, en limitant les risques de complications au cours de l’évolution de la maladie.
1., Introduction
L’encéphalite HSV est une encéphalite mésocorticale et allocorticale nécrosante aiguë. Son incidence annuelle est estimée à 1.2 / 100.000 / an, avec une augmentation de dix fois remarquée au cours des dernières années 20, par rapport aux rapports des années 90 .
cette encéphalopathie infectieuse aiguë est associée à une morbidité et une mortalité élevées. Si elle n’est pas traitée, le taux de mortalité dépasse 70%. Seulement en Angleterre, plus de 700 cas d’encéphalite virale se produisent chaque année, avec un taux de mortalité d’environ 7%.,
en ce qui concerne l’augmentation de l’incidence de l’encéphalite infectieuse aiguë, il semble que les progrès dans la procédure de diagnostic, ainsi que l’augmentation des agents pathogènes responsables identifiés—le changement climatique et l’augmentation des voyages internationaux sont importants—jouent un rôle important dans cette augmentation remarquée. Il convient de noter que l’encéphalite reste une maladie sous-déclarée .
en ce qui concerne l’épidémiologie de l’encéphalite à VHS en Grèce, il n’y a pas de données publiées récemment., Sur la base de la dernière étude publiée dans la population adulte immunocompétente, l’étiologie de l’encéphalite aiguë n’a été identifiée que chez 18% de tous les patients inclus (), les entérovirus (9%) et le HSV-1 (9%) étant les agents pathogènes identifiés les plus courants .
le Virus du Nil occidental est une cause émergente d’encéphalite aiguë en Grèce. En 2010, une épidémie d’infection par le VNO a été documentée en Grèce. Un total de 262 patients ont été infectés par le VNO, tandis que la maladie neuroinvasive est survenue dans 197 d’entre eux. Le décès a été documenté chez 35 patients., Au cours des années suivantes, 75, 109 et 51 cas de maladie neuroinvasive due au VNO ont été signalés en 2011, 2012 et 2013, respectivement . Neuf, 18 et 11 patients sont décédés des suites de la maladie, respectivement.
2. Aim
Nous visons, à travers la présentation de deux cas d’encéphalite HSV-1 que nous avons gérés dans notre département au cours de la dernière année et après une recherche systématique et complète de la littérature pertinente, à mettre en évidence le rôle indéniable de l’indice élevé de suspicion clinique concernant le diagnostic de cette entité et l’intervention thérapeutique rapide., Dans les cas fortement suspectés, et même sans documentation paraclinique définie, le clinicien doit être agressif, en administrant tôt après l’apparition des symptômes acyclovir au patient souffrant.
3. Cas 1
Une femme de 76 ans s’est présentée aux urgences de l’hôpital avec de la fièvre (jusqu’à 38,2°C) au cours des 5 derniers jours. Le patient était somnolent et se plaignait de toux et de nausée au cours des 2 derniers jours. Plus tôt dans la journée, le patient a été examiné par un neurologue privé, qui a recommandé un scanner cérébral. La tomodensitométrie cérébrale du patient était banale pour les changements aigus., Ses antécédents médicaux ne comprenaient que la dyslipidémie. Les dernières 24 heures avant l’admission, le patient recevait déjà un traitement antibiotique avec de l’amoxicilline/clavulanate et de l’azithromycine, prescrit par un interniste général privé.
en ce qui concerne l’examen clinique, le patient présentait une aphasie anomique et une répétition de phrases, était désorienté dans le temps et l’espace et somnolent, et avait des difficultés à coopérer avec les ordres du médecin. L’Absence de raideur de la nuque (signes de crénage et de Brudzinski négatifs) a été documentée. Sauf le crépitement du poumon droit, son examen des systèmes était normal., Ses signes vitaux étaient BP: 150/80 mmHg, température: 37,8°C, SpO2: 94% et bpm: 77. En raison des résultats des tests sanguins WBC: 5150, NEU%: 84 et CRP: 0,03 (les autres étaient dans les limites normales), de la présentation clinique et de l’examen physique, une ponction lombaire (LP) a été ordonnée. Les résultats du LCR étaient les suivants: 75 cellules / mm3, avec prédominance lymphocytaire (94%), Glu: 77 mg/dl (plage normale 40-75), TP: 53,8 mg/dl (plage normale 15-45) et LDH: 45 UI/L. en raison de la forte suspicion d’encéphalite virale, nous avons décidé de choisir l’admission du patient. , L’administration intraveineuse d’acyclovir 10 mg/kg / 8 h a été la première intervention thérapeutique, tandis que le lévétiracétam 500 mg × 2 a également été administré en tant que traitement prophylactique.
en raison du diagnostic possible d’encéphalite virale, nous avons commandé peu de temps après l’admission une IRM cérébrale. Ce dernier a montré une hyperintensité dans le lobe temporal gauche et l’insula dans la séquence T2WI et FLAIR, indicative de l’encéphalite HSV (Figure 1). Des échantillons de LCR ont été prélevés et envoyés pour l’examen du VHS de types I à II, EBV, VZV et CMV et des échantillons de sérum pour l’examen du VNO., Des hémocultures (lors d’épisodes de fièvre) ont également été prélevées. Les hémocultures étaient négatives, l’échantillon sérique était négatif pour le Virus du Nil occidental (VNO), et l’échantillon de LCR était positif pour le VHS de type I (2733 copies/ml) et négatif pour le VHS-2, le VEB, le CMV, le VZV et les entérovirus, ce qui a conduit à un diagnostic définitif d’encéphalite à VHS-1. La sérologie du VHB, du VHC et du VIH était également négative. VDRL et RPR se sont également révélés négatifs.,
Au cours des jours suivants son hospitalisation, la patiente est restée stable, avec des résultats de tests sanguins normaux et une amélioration progressive de sa somnolence et de son aphasie. Le patient a été renvoyé à la maison dans un excellent état général, après l’achèvement de 14 jours d’administration intraveineuse d’acyclovir., Aucune complication n’a été signalée jusqu’à présent et le patient reste asymptomatique.
4. Cas 2
Une femme de 56 ans s’est présentée au service des urgences en raison de fièvre et d’une altération de l’état mental au cours de la dernière semaine. Ses antécédents médicaux étaient banals. La patiente, après son retour de vacances d’été, a développé une faible fièvre, jusqu’à 37,8°C, alors qu’elle se plaignait également de légers maux de tête frontaux. Puis, elle a rendu visite à un interniste général qui l’a traitée de manière conservatrice comme une infection virale. Deux jours plus tard, des nausées et des vomissements ont commencé., La fièvre est montée jusqu’à 39°C et son état mental a radicalement changé. Elle est devenue somnolente, tandis que dans les 3 derniers jours avant l’admission à l’hôpital, elle est devenue aphasique.
à l’admission, elle était fébrile (température corporelle 38,1°C), tandis que le reste de ses signes vitaux étaient dans les limites normales. Pendant l’examen neurologique, elle était alerte et pouvait obéir à des ordres simples, mais ne pouvait pas répondre aux questions et former des phrases. Les membres supérieurs et inférieurs ont montré une force musculaire normale et des réflexes tendineux normaux., Elle souffrait d’une paralysie du nerf facial central à droite alors qu’elle n’avait pas de raideur de la nuque et d’autres signes méningés. Le reste de l’examen clinique était normal. D’après les résultats des tests de laboratoire, une faible concentration de Na+ a été observée (131 mmol/l). Le reste était dans la plage normale. La radiographie thoracique était normale et le scanner cérébral a montré une hypodensité sur le lobe temporal gauche (Figure 2). Un LP a également été réalisé. Les résultats du LCR étaient les suivants: 364 cellules / mm3 avec prédominance lymphocytaire (99%), Glu 55 mg/dl et TP 112,7 mg/dl., Le patient a été admis à l’hôpital avec la suspicion d’infection du système nerveux central. Le deuxième jour d’hospitalisation, une IRM cérébrale a été ordonnée, qui a montré une représentation hyperintense du lobe temporal gauche et du lobe frontal et de L’Île de Reil dans la séquence T2WI et FLAIR (Figure 3). Le LCR a également été envoyé pour analyse PCR pour les types HSV I et II, VNO, EBV, VZV, CMV et entérovirus. Les résultats ont été positifs pour le HSV de type I (12550 copies/ml), tout en étant négatifs pour les autres virus. Des hémocultures (lors d’épisodes de fièvre) ont également été prélevées. Ils ont tous été négatifs., La sérologie du VHB, du VHC et du VIH était également négative. VDRL et RPR se sont également révélés négatifs.
schéma Thérapeutique du patient, notamment l’acyclovir 10 mg/kg/8 h, le Lévétiracétam, et la dexaméthasone. À partir du troisième jour d’hospitalisation, son aphasie a commencé à se résoudre et elle était orientée vers le temps et l’espace, mais la fièvre et les légers maux de tête frontaux ont persisté pendant une semaine. Elle a été renvoyée chez elle dans un excellent état général, après 14 jours d’administration intraveineuse d’acyclovir et avec prescription pour un traitement antiépileptique.
5., Discussion
Les manifestations cliniques, les études d’imagerie et l’analyse du LCR sont à la base de l’approche diagnostique de l’encéphalite.
la fièvre, les troubles de la conscience, la désorientation, les troubles du comportement, les troubles du langage, les convulsions ou l’état de mal épileptique et le déficit neurologique focal constituent les signes et symptômes typiques de l’encéphalite à VHS . Sur la base de la présentation clinique, nos deux patients étaient fortement suspectés d’infection virale du SNC., Selon les critères de diagnostic établis pour l’encéphalite et l’encéphalopathie d’étiologie infectieuse ou auto-immune présumée, nos deux patients répondaient au critère majeur et à au moins trois critères mineurs . Au moins deux crises ou cas de mal épileptique, des dommages graves aux organes ou une altération du comportement sont généralement une indication pour une admission temporaire aux soins intensifs .,
la réalisation urgente d’un scanner cérébral doit être considérée comme nécessaire dans les cas suspects d’encéphalite à VHS, avant la ponction lombaire, lorsqu’un ou plusieurs des éléments suivants sont présents: signes d’augmentation obstructive de la pression intracrânienne, échelle de coma de Glasgow (GCS) < 13, chute du GCS > 2, signes neurologiques focaux, papilloedema, et Immunocompromise . Ce n’est pas la modalité d’imagerie de choix en cas de suspicion d’encéphalite virale. Un scanner cérébral normal ne peut pas exclure le diagnostic., En raison de la présence de signes neurologiques focaux chez nos deux patients, nous avons demandé un scanner cérébral tôt après l’évaluation clinique initiale. Bien que la tomodensitométrie cérébrale soit normale chez environ la moitié de tous les patients, la représentation de la pathologie chez le deuxième patient peut être due au retard d’admission.
effectuer une ponction lombaire est généralement la prochaine étape de diagnostic lors de l’approche d’un patient présentant une encéphalopathie infectieuse possible. En règle générale, l’analyse du LCR montre une pléocytose, des taux élevés de protéines et d’érythrocytes et des taux de glucose normaux ., Chez nos deux patients, l’analyse du LCR s’est avérée anormale, indiquant une possible encéphalite virale et justifiant une investigation diagnostique plus poussée.
le test PCR HSV CSF est la méthode de référence pour le diagnostic de l’encéphalite HSV, un test avec une spécificité de 98% et une sensibilité de 94%. Prélèvement du LCR tôt ou tard après l’apparition des symptômes (<3 et>14 jours, resp.) peut réduire la possibilité d’un résultat PCR HSV positif .,
à ce stade, il convient de noter que le test PCR de première intention du LCR dans les cas hautement suspectés d’encéphalite chez les patients immunocompétents comprend les agents pathogènes suivants: HSV 1/2, VZV et entérovirus . Cependant, nos deux patients présentaient des antécédents médicaux pratiquement non marquants et il n’y avait pas d’hospitalisation récente ou passée. Ainsi, nous n’avons pas pu évaluer au moment de leur admission leur immunocompétence., Ce dernier, ainsi que l’apparition aiguë de la symptomatologie et la présence de signes neurologiques clairs, Nous ont amenés à commander initialement un test PCR plus large, y compris les agents pathogènes qui sont des facteurs responsables de l’encéphalite aiguë chez les patients immunodéprimés, tels que EBV et CMV.
Selon l’étude menée par Ziyaeyan et coll., en ce qui concerne le test PCR HSV dans les échantillons de LCR, les auteurs concluent ce qui suit: (1) plus la charge virale initiale est élevée, plus le test PCR reste positif pendant l’intervention thérapeutique, (2) Si des échantillons de LCR sont prélevés tôt après l’apparition des symptômes, le test PCR peut s’avérer négatif, (3) en cas de premier résultat négatif, le clinicien devrait répéter le test Après deux jours, et (4) la durée du traitement par acyclovir inférieure à 8 jours ne rend généralement pas le test PCR négatif ., Dans nos deux cas, les patients présentaient une symptomatologie pendant 5 et 7 jours, respectivement, avant l’admission, réduisant ainsi le risque d’un prélèvement « normal” du LCR avec des résultats de PCR négatifs, dans le contexte d’une encéphalite virale.
dans leur étude, Saraya et al. a constaté que 6/23 patients (26,1%) avec l’encéphalite confirmée de HSV avaient le WBC normal dans les échantillons collectés de CSF. La charge virale dans le groupe pléocytose était plus élevée que dans le groupe normocellulaire. La charge virale n’a pas affecté le résultat clinique final . Dans leur étude rétrospective, Sheybani et coll., documenté que l’analyse du LCR était normale chez 18% de tous les patients atteints d’encéphalite à VHS identifiée, tandis que le test PCR HSV-1 du LCR était négatif chez 24% de tous les patients .
L’évaluation de la synthèse intrathécale des anticorps IgG spécifiques du HSV dans le LCR, en combinaison avec le test PCR du HSV, améliore la sensibilité de la détection du HSV dans les cas suspects . Dans leur cohorte, Ambrose et coll. documenter que l’évaluation des anticorps dans le LCR des patients atteints d’encéphalite aiguë était plus probable d’être positive 14 à 28 jours après l’admission que 0 à 6 jours après l’admission., Ils ont également rapporté que les patients avec un test PCR HSV positif étaient négatifs pour les anticorps intrathécaux oligoclonaux, tandis que les patients avec L’ADN HSV non détecté dans l’analyse du LCR présentaient des anticorps intrathécaux positifs. Ainsi, ils concluent que ces deux tests sont complémentaires et utiles pour déterminer les différents stades de l’évolution de la maladie . Ces anticorps restent positifs dans le LCR pendant plusieurs mois, voire plusieurs années. Dans notre cas, nous n’avons pas répété un LP et nous n’avons donc pas demandé la détection d’anticorps IgG spécifiques au HSV.,
la plupart des caractéristiques radiologiques habituelles de l’encéphalite à VHS sont les suivantes: (1) Lésions hypodensées des lobes temporaux et des régions orbitofrontales, parfois avec hémorragie pétéchiale lors de la tomodensitométrie cérébrale, et (2) hypointensité dans les images T1 et hyperintensité dans les images T2 lors de l’IRM cérébrale. L’IRM cérébrale était compatible avec l’encéphalite HSV chez nos deux patients, confirmant notre indice élevé de suspicion clinique et notre choix d’administrer tôt après l’admission de l’acyclovir par voie intraveineuse, sans attendre les résultats du test PCR .
Selon l’étude menée par Chow et al., chez les patients présentant des manifestations d’encéphalite et d’anomalies du lobe temporal à L’IRM, la présence d’une atteinte bilatérale du lobe temporal et de lésions à l’extérieur du lobe temporal, de l’insula ou du cingulé a été moins fréquemment observée chez les patients atteints d’encéphalite à VHS ( et 0,005 resp.). La sclérose temporale mésiale, la gliomatose cérébrale et la Mélas doivent être incluses dans le diagnostic différentiel, lorsque l’atteinte bilatérale du lobe temporal est détectée par IRM ., L’encéphalopathie limbique paranéoplasique, la maladie de Hurst, le LED, le lymphome primitif du SNC, l’état partiel complexe de mal épileptique et la neurosyphilis doivent également être inclus . L’atteinte du lobe Temporal était unilatérale chez nos deux patients.
Sheybani et coll. a constaté que la tomodensitométrie cérébrale était anormale seulement dans 50% du groupe d’étude, tandis que L’IRM cérébrale indiquait une encéphalite chez 92% de tous les patients., Conformément à ce qui précède concernant la biologie du LCR, les auteurs suggèrent que même lorsque l’analyse du LCR et les études d’imagerie ne suggèrent pas le diagnostic, le diagnostic d’encéphalite à VHS ne peut être exclu, lorsque l’indice élevé de suspicion clinique est présent. Ainsi, en cas d’encéphalopathie fébrile d’origine inconnue, l’administration précoce d’acyclovir peut être cruciale pour la survie du patient . Saraya et coll., nous sommes arrivés à une conclusion similaire, après avoir remarqué que 4 patients sur 6 avec une analyse normale du LCR présentaient une IRM cérébrale non spécifique et que le test PCR n’était pas disponible au moment du diagnostic .
Selon l’étude réalisée par Poissy et coll., l’abus chronique d’alcool, un score de Knaus élevé et le retard de la première tomodensitométrie cérébrale ou IRM après l’admission étaient les trois facteurs associés indépendamment au retard dans l’administration d’acyclovir (, 0.007, et <0.001, resp.). Le nombre de cellules blanches< 10/mm3 dans le LCR a augmenté de 2.,5 fois le risque d ‘administration tardive d’ acyclovir, bien que ce résultat n ‘ ait pas été jugé statistiquement significatif (). Lorsque le clinicien confronte un patient avec une maladie sous-jacente grave ou un abus chronique d’alcool, dans un indice élevé de suspicion d’encéphalite HSV, même lorsque le LCR semble normal, l’initiation précoce de l’acyclovir est cruciale pour le résultat final, étant donné que le retard dans l’administration de l’acyclovir est l’un des facteurs pronostiques modifiables les,
dans leur étude rétrospective, Wang et Liu soulignent le fait que l’imagerie IRM peut être plus sensible pour le diagnostic de l’encéphalite HSV, par rapport au test PCR HSV. Sur la base du fait que le test PCR HSV peut se révéler négatif tôt après le début des manifestations cliniques, les auteurs suggèrent la conduction rapide de L’IRM et l’administration précoce de l’acyclovir, dans les cas fortement suspectés d’encéphalite. Ainsi, L’IRM est cruciale pour l’intervention thérapeutique appropriée, conformément à la présentation clinique, et le seul recours au test PCR doit être évité ., En raison de ce fait, nous avons ordonné la conduction d’une IRM cérébrale le deuxième jour d’hospitalisation chez les deux patients, ayant déjà commencé l’administration d’acyclovir et sans attendre les résultats du test PCR.
en ce qui concerne le pronostic, le sexe masculin, l’augmentation de l’âge, le score GCS inférieur et le retard dans l’initiation de l’acyclovir>2 jours après l’apparition des symptômes sont les principaux prédicteurs de l’issue défavorable de l’encéphalite HSV, selon Erdem et al. . Dans leur étude rétrospective chez des patients atteints d’encéphalite aiguë, Thakur et al., a constaté que la mortalité était 29% plus élevée en présence d’œdème cérébral identifié radiologiquement (), 21% plus élevé lorsque l’état de mal épileptique s’est produit () et 19% plus élevé lorsque la thrombocytopénie s’est développée () au cours de l’évolution de la maladie. Les Patients> âgés de 65 ans, immunodéprimés ou/et présentant des comorbidités présentaient un risque plus élevé de décès, ce qui n’est pas statistiquement significatif. Aucun de nos patients n’a présenté de signes cliniques ou radiologiques d’œdème cérébral, n’a développé d’état épileptique ou n’a présenté de thrombocytopénie au cours de son hospitalisation.
6., Conclusion
malgré le fait que les deux cas que nous avons présentés étaient typiques, en ce qui concerne la présentation clinique et l’examen paraclinique, nous pensons que la stratégie diagnostique et thérapeutique du clinicien devrait être basée sur le paramètre d’économie de temps, car il existe une indication absolue pour l’administration précoce d’acyclovir dans les cas Cependant, même lorsque l’analyse du LCR est dans les limites normales, les études d’imagerie ne sont pas spécifiques et le test PCR est négatif, et le diagnostic d’encéphalite à VHS ne peut être exclu, si la présentation clinique est fortement indicative., Thus, high index of clinical suspicion, prompt diagnosis, and early therapeutic intervention are the triptych of success.
Abbreviations
| HSV: | Herpes Simplex Virus |
| LP: | Lumbar puncture |
| CSF: | Cerebrospinal fluid |
| CT: | Computed Tomography |
| MRI: | Magnetic Resonance Imaging |
| PCR: | Polymerase Chain Reaction |
| GCS: | Glasgow Coma Scale., |
conflits d’intérêts
aucun des auteurs contributeurs n’a de conflits d’intérêts, y compris des intérêts financiers spécifiques ou des relations et affiliations pertinentes au sujet ou aux documents discutés dans le manuscrit.
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