cet auteur détaille le diagnostic et la prise en charge d’un patient présentant de graves fissures et fissures sur les deux talons. un soignant d’âge moyen anxieux s’est présenté à la clinique en se plaignant de talons très douloureux. Sa boiterie n’était pas due au syndrome typique de l’éperon du talon que nous voyons. Elle avait de graves fissures et fissures sur ses deux talons. Ses semelles étaient progressivement devenues plus épaisses au cours des six derniers mois et se sentaient chaudes et douloureuses au toucher. Elle était la principale soignante de son conjoint handicapé et de son fils gravement malade., Elle ne connaissait pas d’autres membres de la famille atteints d’une maladie similaire et avait essayé du beurre de cacao et des instruments abrasifs pour réduire l’hyperkératose. Plusieurs fissures profondes et douloureuses s’étaient développées ces dernières semaines. Elle a nié tout antécédent médical important. Le patient avait une taille de 5’2” et pesait 140 lb pour un indice de masse corporelle (IMC) de 25,63 kg/m2. Elle était une ancienne fumeuse et a nié prendre des médicaments autres que les vitamines A et D, le magnésium et le calcium à des doses de suppléments simples. Remarquablement, les semelles étaient assez chaudes à 97 ° F., Les températures des semelles peuvent varier individuellement, mais généralement entre 75 et 80°F lorsque l’on mesure cela avec un thermomètre infrarouge. L’examen général de la peau a révélé des plaques opaques, jaunes à blanches sur les paumes et les genoux ainsi que sur la plante des pieds. Les bras et le cuir chevelu étaient claires. Les plaques porteuses de poids étaient assez épaisses avec de multiples fissures profondes qui avaient tendance à épargner les arches et les sulci., Les ongles des pieds étaient dystrophiques et épaissis avec hyperkératose sous-unguéale tandis que les ongles présentaient une onycholyse transversale avec plusieurs pointes longitudinales et des fosses superficielles. L’examen dermoscopique de la plaque du genou droit a révélé des points rouges sur un fond rose homogène avec des écailles blanches compatibles avec le psoriasis. j’ai taché les raclures de semelle avec du noir de chlorazol E, de l’hydroxyde de potassium et une tache fongique de diméthylsulfoxyde. L’examen de ces raclures au microscope optique n’a pas permis de détecter les hyphes ramifiés segmentés., J’ai recueilli des coupures d’ongles et les ai envoyées à la pathologie pour examen avec des taches périodiques d’acide Schiff et de méthénamine de Gomori. Cela a ensuite révélé des hyphes dans la plaque de l’ongle compatibles avec une infection dermatophyte.

arriver au diagnostic différentiel

afin de faire un diagnostic différentiel, il est utile d’organiser notre réflexion en quatre domaines. Quelle est notre première impression, une condition mimétique, le pire des cas et enfin, une maladie ésotérique?,dans ce cas, compte tenu de la kératine opaque, de l’hyperkératose palmaire plantaire et des antécédents de stress importants, le psoriasis a été la première impression. Une condition mimétique pourrait être l’eczéma atopique, mais l’histoire et la distribution ne parviennent pas à soutenir ce diagnostic. Le pire scénario pourrait être un trouble paranéoplasique comme le syndrome de Bazex, qui est une éruption érythrosquame des doigts et des orteils associée au cancer du poumon. Espérons qu’un bon examen des systèmes aidera à exclure cela., Enfin, la condition différentielle rare pourrait être la kératose arsenicale des paumes et des plantes. On pourrait étudier ce diagnostic différentiel en explorant les antécédents de voyage du patient et l’exposition possible à l’eau de puits contaminée par l’arsenic. Dans ces cas, l’examen en laboratoire pourrait révéler une hémolyse ou des perturbations électrolytiques.

un Guide pour le traitement Initial

la prise en charge initiale devrait se concentrer sur le soulagement des symptômes et le scénario le plus probable du psoriasis en attendant les résultats de l’étude du diagnostic différentiel., Pour ce patient, les fissures douloureuses et profondes limitant la marche étaient le principal problème et le traitement initial au bureau consistait en une pommade à la lidocaïne pour permettre le débridement et l’aplatissement des bords verticaux des fentes de la semelle avec un agent mouillant et des pinces tissulaires. Afin de soulager la douleur portante, j’ai appliqué des pansements de gaze en pâte Unna sur les pieds pendant 48 heures. À la maison, le patient a appliqué une pommade à 0,5% de triamcinolone deux fois par jour suivie d’une crème à 40% d’urée la nuit., Une fois les fissures cicatrisées et les plaques amincies, l’onychomycose concomitante s’était effacée avec un traitement oral de 84 jours par terbinafine (Lamisil, Novartis).le diagnostic clinique du psoriasis repose sur la recherche des caractéristiques essentielles de la maladie. La plupart des hyperkératoses des semelles, qui sont dues à une pression intermittente excessive comme dans les tylomes, les cors et les callosités, sont relativement claires et translucides tandis que l’hyperkératose psoriasique est généralement opaque et blanche à jaune. La kératinisation psoriasique accélérée produit l’hyperkératose opaque du psoriasis., Les kératinocytes immatures accumulés conservent leurs noyaux et ne sont donc pas translucides comme la kératine plus mature des kératoses sous pression. La prévalence de l’onychomycose est en fait plus élevée chez les patients atteints de psoriasis. Dix-huit pour cent des patients atteints de psoriasis des membres inférieurs ont une onychomycose concomitante.1 en ce qui concerne l’onychomycose modérée à sévère, la terbinafine orale est le médicament de choix pour la prophylaxie antifongique topique à long terme contre la réinfection. Un autre symptôme du psoriasis plantaire est l’augmentation de la température de la semelle., Bien qu’il n’y ait pas de température normale du pied, les températures de la semelle varient selon un rythme circadien quotidien entre la vasodilatation matinale et un État vasoconstricté plus frais. L’examen clinique a généralement lieu dans une salle d’examen fraîche lorsque les patients anxieux présentent des pieds humides et frais. L’augmentation de la température de la semelle peut être un signe de neuropathie diabétique.2 une température de semelle typique est d’environ 75 ° F tandis que la semelle de ce patient mesure 95°F. Le psoriasis plantaire peut présenter une vasodilatation importante et une chaleur palpable avec les plaques érythémateuses typiques.,

en ce qui concerne l’examen dermoscopique, Lallas et ses collègues ont étudié 83 patients atteints de psoriasis et 86 patients atteints de dermatite, de lichen plan ou de pityriasis rubra.3 Les auteurs ont trouvé des vaisseaux pointillés dans un arrangement régulier sur un fond rouge clair et des écailles blanches très prédictives du psoriasis. Les patients atteints de dermatite présentaient plus souvent des écailles jaunes et des vaisseaux pointillés dans un arrangement inégal., Pityriasis rubra se caractérise par un fond jaunâtre, des vaisseaux pointillés et des écailles périphériques, tandis que des lignes blanchâtres (Stries de Wickham) sont visibles exclusivement chez les patients atteints de lichen plan.4

informations pertinentes sur la prise en charge primaire du Psoriasis plantaire

dans le manuel des thérapies dermatologiques, Hsu discute des différentes approches de la prise en charge du psoriasis plantaire.5 traitements Traditionnels comprennent l’acide salicylique, les corticostéroïdes et les goudrons., L’acide salicylique et l’urée sont kératolytiques à des concentrations plus élevées, servant non seulement à amincir les plaques hyperkératotiques par kératolyse, mais aussi à faciliter la pénétration des médicaments topiques. Les corticostéroïdes topiques ont trois mécanismes d’action utiles. Premièrement, ce sont de puissants vasoconstricteurs cutanés qui ralentissent la prolifération épidermique. Deuxièmement, ils sont de puissants bloqueurs immunitaires de cette maladie médiée par les cellules T. Enfin, les corticostéroïdes sont anti-inflammatoires en ralentissant les médiateurs lymphocytes et cytokines., Initialement, les patients peuvent utiliser un stéroïde de classe I comme l’halobétasol (Ultravate) pendant un maximum de deux semaines avec une pommade de puissance moyenne de classe III telle que la triamcinolone (Kenalog, Bristol-Myers Squibb)après une amélioration initiale. L’hydratation de la peau avant l’application quintuple l’absorption des corticostéroïdes tandis que l’occlusion d’une pellicule plastique augmente l’hydratation de 40% et augmente l’efficacité des corticostéroïdes jusqu’à 100 fois.5 la fréquence optimale d’application est de deux à trois fois par jour., Les Patients peuvent réduire de manière significative le risque d’effets indésirables tels que la tachyphylaxie, l’atrophie et les stries en suspendant les applications un jour par semaine.5 les Patients doivent éviter les stéroïdes systémiques car une réaction de rebond sévère se produit souvent lors de l’arrêt.

les goudrons de charbon inhibent la synthèse de l’ADN. Les applications de goudron de houille à 5% déclenchent de manière transitoire une hyperplasie, mais après 40 jours d’application, réduisent l’épaisseur de l’épiderme de 20%.5 pommade ou gels d’acide salicylique sont kératolytiques à des concentrations de 3 à 6%., Ils aident à amincir les plaques hyperkératotiques en solubilisant le ciment intercellulaire et en améliorant la desquamation. Les composés d’urée ont un effet adoucissant et hydratant à des concentrations plus faibles et sont kératolytiques à des concentrations plus élevées. Ils agissent en perturbant les liaisons hydrogène dans les protéines épidermiques. Le calcipotriène est un analogue de la vitamine D3 qui induit la différenciation épidermique terminale et inhibe la production de kératinocytes. L’efficacité du calcipotriène correspond aux stéroïdes topiques de classe II Sans leurs effets indésirables.,5 il est utile de se rappeler que les combinaisons de ces agents peuvent potentialiser de manière synergique les actions de chacun. Certains produits efficaces exploitent cet effet en combinant le calcipotriène (Dovonex, Warner Chilcott) avec un corticostéroïde puissant. La photothérapie combinant des rétinoïdes oraux avec du PUVA ou des UVB administrés avec des caissons lumineux spéciaux pour la plante des pieds et les paumes peut être efficace. Le Psoriasis suit généralement une évolution chronique et récurrente. Les Patients présentant une implication généralisée sont mieux servis par une consultation en dermatologie., En plus de la photothérapie, les dermatologues peuvent utiliser des thérapies immunosuppressives orales comme l’acitrétine (Soriatane, Stiefel Laboratories), le méthotrexate (Trexall) et les cyclosporines. Le méthotrexate avec supplémentation en acide folique peut éliminer de nombreux cas de psoriasis de la paume et de la semelle en quatre à six semaines.un rétinoïde topique, le tazarotène (Tazorac, Allergan), module la différenciation et la prolifération du tissu épithélial, et peut-être a des activités anti-inflammatoires et immunomodulatrices., Il existe plusieurs protocoles, mais le moins irritant est d’appliquer le médicament pendant 15 à 20 minutes puis lavez-les. Les rétinoïdes topiques sont efficaces, mais les femmes en âge de procréer doivent les éviter car les rétinoïdes sont tératogènes et portent un avertissement de classe X.6 de nouveaux traitements biologiques comme l’étanercept (Enbrel, Amgen) et les facteurs de nécrose tumorale sont disponibles pour le psoriasis sévère qui ne répond pas et peuvent être des choix de soins tertiaires. Richetta et ses collègues ont constaté que l’adalimumab (Humira, AbbVie) pendant 12 semaines était sûr et efficace dans un essai clinique ouvert de patients atteints de psoriasis palmoplantaire.,7

stratégies pour éviter D’exacerber le Psoriasis

il est largement admis que le stress psychosocial peut déclencher des exacerbations du psoriasis, il faut donc envisager l’exercice de réduction du stress et des recommandations de conseil comportemental.8 même chez les patients atteints de psoriasis léger, il existe une augmentation significative du risque d’infarctus du myocarde et d’accident vasculaire cérébral de cette maladie inflammatoire chronique, de sorte que la consultation en médecine interne est également appropriée.9,10 les Patients doivent être conscients de l’évolution récurrente du psoriasis avec ses périodes d’amélioration suivies de poussées aiguës., Il est également important de dépister l’arthrite inflammatoire sous-jacente avec des radiographies du pied.11 Le Dr Bodman est professeur agrégé au Kent State University College of Podiatric Medicine. Il est Diplomate de L’American Board of Podiatric Medicine. Le Dr Bodman est en cabinet privé dans L’Ohio.References1. Klaassen KM, Dulak MG, van de Kerkhof PC, Pasch MC. La prévalence de l’onychomycose chez les patients psoriasiques: un examen systématique. J Eur Acad Dermatol Vénéréol. 2013 août 19, epub avant l’impression. 2. Houghton VJ, Bower VM, Chant DC., Une augmentation de la température de la peau est-elle prédictive d’une ulcération neuropathique du pied chez les personnes atteintes de diabète? Une revue systématique et méta-analyse. J Pied Cheville Rés. 2013; 6 (1): 31. 3. Lallas A, Kyrgidis A, Tzellos TG, Apalla Z, Karakyriou E, Karatolias a, Lefaki I, Sotiriou E, Ioannides d, Argenziano G, Zalaudek I. précision des critères dermoscopiques pour le diagnostic du psoriasis, de la dermatite, du lichen plan et du pityriasis rosea. Br J Dermatol. 2012; 166(6):1198-205. 4. Micali G, Lacarrubba F, Massimino D, Schwartz RA. Dermatoscopie: utilisations alternatives dans la pratique clinique quotidienne. Je Suis Acad Dermatol., 2011; 64(6):1135-46. 5. Hsu SP. Liste des médicaments assurés. Dans (Arndt A, Hsu J, éd. Manuel de Thérapeutique Dermatologique, septième édition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphie, 2007, chapitre 40, pp. 315-318.6. Mehta BH, Amladi ST. évaluation de la crème topique à 0,1% de tazarotène dans le traitement du psoriasis palmoplantaire: une étude contrôlée randomisée à l’aveugle. Indien J Dermatol. 2011; 56(1):40-3. 7. Richetta AG, Mattozzi C, Giancristoforo S, D’Epiro s, Cantisani C, Macaluso l, Salvi M, Calvieri S., Innocuité et efficacité de L’Adalimumab dans le traitement du psoriasis palmo-plantaire modéré à sévère: une étude ouverte. Clin Ter. 2012; 163 (2):e61-6.8. Hunter HJ, Griffiths CE, Kleyn CE. Ne stress psychosocial jouer un rôle dans l’exacerbation du psoriasis? Br J Dermatol. 2013; 169(5):965-74.9. Armstrong EJ, Harskamp CT, Armstrong AW. Le Psoriasis et les événements cardiovasculaires majeurs: une revue systématique et méta-analyse des études d’observation. Je Suis Coeur Assoc. 2013; 2 (2):e000062.10. Biyik j’, Narin Un, Bozok MA, Ergene O., Anomalies échocardiographiques et cliniques chez les patients atteints de psoriasis. J Int Med Res. 2006; 34(6):632-9.11. Lowell DL, Osher LS, Grady AF. Résultats accidentels d’éperons de talon massifs chez un vétéran avec une variante de l’arthrite psoriasique. J Suis Podiatr Med Assoc. 2012; 102(5):422-7.