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résumé

contexte: pour décrire les signes cliniques et les résultats de la rupture utérine par stade de travail chez les femmes ayant subi une césarienne précédente et évaluer la gestion du travail dans ces cas.

méthodes: des cas de rupture utérine (n=103) ont été identifiés dans une cohorte de femmes ayant subi un essai de travail après une césarienne (n=7683). Un examen détaillé des dossiers médicaux et du suivi du cœur fœtal a été effectué pour les cas de rupture utérine., Les signes cliniques de rupture utérine et les résultats maternels et néonatals ont été évalués en fonction du stade du travail, au cours duquel la rupture s’est produite.

résultats: la détresse fœtale (65%), les douleurs abdominales (56,3%) et le travail prolongé (54,4%) étaient les signes cliniques les plus fréquents précédant la rupture, sans différence selon le stade du travail. Le diagnostic de rupture utérine au cours de la deuxième étape, par rapport à la première étape du travail, comportait un risque plus élevé d’issue néonatale défavorable, alors que le diagnostic post-partum était associé à un risque accru de complications maternelles (p<0,01)., La rupture utérine a été associée à l’induction du travail, à l’analgésie péridurale et à l’échec de l’accouchement vaginal opératoire.

Conclusion: les signes avant-coureurs de rupture sont la détresse fœtale, les douleurs abdominales et les troubles de la protraction. Le diagnostic à un stade ultérieur du travail est associé à des résultats néonatals et maternels défavorables.,

mots clés

césarienne, détresse fœtale, travail prolongé, rupture utérine

abréviations

AS: score D’Apgar; BS: score de Bishop; CTG: cardiotochographie; HIE: encéphalopathie ischémique hypoxique; IOL: induction du travail; PPH: hémorragie post-partum; TOLAC: essai du travail après césarienne

Introduction

la rupture utérine est une urgence obstétricale associée à la morbidité et à la mortalité maternelles et néonatales . Le principal facteur de risque est une césarienne antérieure et la rupture survient principalement après le début du travail., Bien qu’un essai de travail après césarienne (TOLAC) soit considéré comme facultatif et relativement sûr , les recommandations diffèrent selon les pays et le taux de TOLAC était de 15 à 25% au cours des années 2001-2009 aux États-Unis par rapport à 62% dans une cohorte suédoise .

Plusieurs facteurs de risque de rupture utérine sont connus, mais les modèles de prédiction de la rupture ont montré une fiabilité médiocre pour une utilisation clinique ., Les directives cliniques conseillent une utilisation restrictive de l’induction médicale et une évaluation minutieuse de l’avancement du travail, avec une utilisation prudente de l’ocytocine et la disponibilité de ressources pour une laparotomie immédiate en cas de rupture suspectée. Par conséquent, une surveillance vigilante des symptômes lors d’un essai de travail après un accouchement précédent par césarienne est essentielle. Cependant, la reconnaissance des signes cliniques de rupture utérine est difficile en raison de l’absence de symptômes spécifiques., Par exemple, la rupture utérine est associée à des anomalies de la fréquence cardiaque fœtale et à des troubles de la protraction, mais ces caractéristiques peuvent également être présentes lors de travaux avec ou sans césarienne antérieure dans lesquels aucune rupture ne se produit.

Les Efforts visant à améliorer la sécurité de l’accouchement vaginal après une césarienne ont porté sur l’identification des facteurs de risque de rupture et peu d’études ont examiné le déroulement réel du travail ou les aspects de la gestion intrapartum en cas de rupture ., Ces informations peuvent aider à percevoir et à réagir aux signes précoces, et à identifier les problèmes de soins susceptibles d’améliorer la pratique et de prévenir les résultats maternels et néonatals défavorables.

L’incohérence des critères diagnostiques de la rupture utérine a rendu difficile l’évaluation des signes cliniques et des résultats de la rupture utérine . Il y a aussi un manque d’information sur la prévalence des symptômes et des résultats par rapport au moment où la rupture utérine se produit pendant le travail.,

l’objectif de cette étude était de décrire les signes cliniques précédant la rupture utérine après un accouchement précédent par césarienne, et de décrire les résultats maternels et néonatals par rapport au stade du travail auquel la rupture a été diagnostiquée. En outre, nous avons cherché à explorer la gestion du travail prolongé, en particulier l’utilisation de l’ocytocine.

matériaux et méthodes

Les cas de rupture utérine ont été identifiés par les codes de diagnostic O71.0 et O71.,1, selon la 10e révision de la Classification internationale des maladies, dans une cohorte de femmes ayant un essai de travail après une césarienne (n=7683) 2001-2009 dans 42 maternités en Suède. Pour les cas identifiés de rupture utérine, les registres du travail, les rapports chirurgicaux, les partogrammes et les tracés cardiotocographiques (CTG) ont été obtenus auprès des services de maternité. Le Comité Régional D’examen éthique d’Uppsala a approuvé l’étude. Les dossiers médicaux, y compris les tracés de la fréquence cardiaque fœtale, ont été examinés pour les cas de rupture utérine de manière normalisée par les auteurs (S. H., M. J., E-B.,R.). La rupture utérine était définie comme une perturbation complète du myomètre ou une rupture couverte associée à des symptômes, tels que des saignements vaginaux, des anomalies de la fréquence cardiaque fœtale, des douleurs abdominales ou une partie fœtale palpable de l’abdomen.

Les étapes du travail ont été classées en: première étape, qui comprenait également les patientes en phase de latence; deuxième étape, comprenant à la fois la phase passive et active; et la période post-partum immédiate. Les informations sur la dilatation cervicale ont été extraites des examens enregistrés dans les partogrammes ou dans le texte des dossiers médicaux.,

le mode D’Induction du travail (Lio) a été défini par la méthode principale utilisée et divisé en prostaglandines (tous types et modes d’administration), cathéter cervical, ocytocine ou amniotomie. Bishop score (BS) a été enregistré dans tous les cas avant IOL.

le travail prolongé a été défini comme une dilatation cervicale ≤ 1 cm/heure dans la phase active de la première étape, ou l’absence de descente de la partie présentant dans les 2 heures, pendant la deuxième étape du travail. Une deuxième étape d’une durée ≥ 3 heures a été définie comme prolongée .

L’utilisation de l’ocytocine comprenait à la fois l’induction et l’augmentation du travail., La progression de la phase active du travail dans les 2 heures suivant le traitement a été considérée comme une réponse adéquate au traitement . Traitement à l’ocytocine > 2 heures sans progrès ou entraînant une hyperactivité utérine (≥6 contractions/10 minutes) ont été considérées comme des écarts par rapport aux recommandations concernant le traitement à l’ocytocine chez les femmes présentant une cicatrice utérine , et ont été définies dans cette étude comme une mauvaise utilisation. Répéter le dosage épidural, le mode d’accouchement, l’utilisation de la pression fundale, le sang et la partie fœtale dans l’abdomen ont été enregistrés.

Les CTG ont été évalués sans fard par les auteurs (S. H., M. J., E-B. R.,) et classés selon la recommandation de la société suédoise d’obstétrique et de gynécologie (SFOG). Si les CTG manquaient, des notes concernant les interprétations CTG dans les dossiers médicaux ont été utilisées. La détresse fœtale était définie si le CTG était classé comme pathologique dans la dernière heure avant l’accouchement. Les changements pathologiques comprenaient une bradycardie (<100 battements/minute ≥3 minutes), des décélérations variables compliquées, des décélérations tardives et une tachycardie (>170 battements/minute)., Une combinaison de ces changements a été classée selon le modèle enregistré immédiatement avant la livraison.

Les symptômes maternels avant le diagnostic de rupture utérine ont été récupérés dans les dossiers médicaux et comprenaient: douleur (abdominale ou renvoyée au thorax ou à l’épaule); perte de la station de la partie présentant le fœtus; saignement vaginal; hématurie; et nausée. Des anomalies remarquées lors de l’examen physique de l’utérus, telles qu’un défaut cicatriciel palpable ou une forme et un tonus utérins anormaux, ont été enregistrées. Chaque patient pourrait présenter plus d’un symptôme., Comme il y avait un manque important de mesures de la pression artérielle, le choc hypovolémique et/ou l’hypotension n’ont pas pu être inclus dans l’analyse.

l’hémorragie post-partum (HPP) a été classée en< 2000 ml et ≥2000 ml. Une hystérectomie, une HPP ≥2000 ml, une réopération ou une lésion de la vessie ont été définies comme une complication maternelle majeure. Il y avait un cas de mort fœtale intra-utérine avant le travail et l’apparition des symptômes qui a été exclu dans l’analyse des résultats fœtaux. Un score d’Apgar (COMME) <7 ou <4 à 5 minutes a été dichotomisé., Une analyse des gaz sanguins ombilicaux a été régulièrement effectuée et le pH du cordon artériel ou veineux<7.00 a défini l’acidose fœtale. AS < 4 à 5 minutes et / ou un diagnostic d’encéphalopathie ischémique hypoxique (EHI) de grade 1-3 ont été classés comme des résultats néonatals indésirables.

le registre médical suédois des naissances a fourni des données sur l’induction du travail, le recours à l’anesthésie péridurale, le mode d’accouchement, l’échec de l’accouchement vaginal opératoire pour la cohorte., Le système D’enregistrement des données Obstetrix® a fourni des informations sur la durée du travail (heures), calculée à partir de 3 cm de dilatation cervicale jusqu’à l’accouchement, qui était disponible pour 45 cas avec rupture utérine et 853 cas sans rupture délivrés par césarienne.

SPSS version 20.0 0 (IBM SPSS statistics, Armank, NY) pour le progiciel MAC a été utilisé pour effectuer des statistiques descriptives et des analyses bivariées. La signification statistique a été calculée en utilisant le test T de Student, le test du chi carré et le test exact des pêcheurs, le cas échéant. Une valeur p recto-verso < 0.,05 a été considéré comme statistiquement significatif.

résultats

il y a eu 103 cas de rupture utérine (1,3%) chez des femmes ayant subi un essai de travail, 70 ruptures complètes et 33 incomplètes. Des dossiers médicaux étaient disponibles pour tous les cas, des partogrammes pour 65 patients et un examen des tracés CTG a été effectué dans 51 cas. Post-partum le diagnostic a été confirmé par laparotomie et, dans un cas, par échographie abdominale. La majorité des ruptures utérines ont été diagnostiquées au cours de la première étape (n=67), un tiers (n=29) au deuxième stade et sept ont été diagnostiquées après l’accouchement., La méthode principale pour IOL (n=27) était par prostaglandines (n=16), cathéter cervical (n=5), ocytocine (n=4) et amniotomie (n = 2). 18/27 avait un BS ≤3 avant IOL.

selon les dossiers médicaux et l’examen des partogrammes, le travail prolongé a été évalué chez 54% des femmes; une deuxième étape prolongée a été enregistrée chez 43% des femmes atteignant une dilatation complète (n=35). L’ocytocine a été administrée dans 72% des cas et une mauvaise utilisation de l’ocytocine a été envisagée dans 1/3 (n=26). Dans 29 / 68 répéter l’administration péridurale a été utilisé. Toutes les femmes avec rupture utérine ont eu des accouchements opératoires (94% CS) et six femmes ont subi une laparotomie post-partum., L’accouchement vaginal opératoire a été tenté dans 16 cas et la majorité (n=10) a échoué, dans quatre cas, la pression fondale utérine a été utilisée. Un tiers avait du sang ou une partie fœtale dans l’abdomen.

la bradycardie avant l’accouchement (49%) était le schéma CTG le plus fréquent associé à la rupture.

Les signes cliniques associés à la rupture utérine, en relation avec le stade du travail au cours duquel la rupture a été diagnostiquée, sont présentés dans le tableau 1., La détresse fœtale (65%), les douleurs abdominales (56%) et le travail prolongé (54%) étaient les signes cliniques de rupture les plus fréquents, peu importe le stade du travail où la rupture a été diagnostiquée. Des saignements vaginaux( 11%), un défaut cicatriciel palpable (11%) ou une forme anormale de l’utérus (6%) ont été moins signalés. La perte de la station de la partie fœtale présentant et l’hypotone utérine ont été des résultats cliniques associés au diagnostic au deuxième stade du travail, indiquant une rupture manifeste.

le Tableau 1. Signes cliniques avant le diagnostic de rupture utérine (n=103) Classés par stade de travail.,

*Test Exact des pêcheurs (recto-verso). Chaque lettre en exposant désigne une catégorie de scène qui diffère considérablement les unes des autres.

Il y a eu un décès fœtal intra-utérin diagnostiqué avant la rupture utérine, mais aucun décès néonatal ou maternel. L’HPP maximale et médiane étaient respectivement de 8 000 et 650 mL. Le tableau 2 présente les résultats maternels et néonatals après la rupture utérine. Treize femmes ont souffert d’une complication majeure, qui a été associée au diagnostic à des stades ultérieurs du travail., AS <7 à 5 minutes ont été enregistrées dans 15% des cas diagnostiqués au premier stade contre 43% au deuxième stade (p<0,01). Les valeurs de pH des cordons étaient disponibles chez 84% des nourrissons et leur moyenne était de 7,14 (écart-type 0,17), comparativement à 7,04 (écart-type 0,23) lors de la deuxième étape (p 0,03). Un diagnostic de rupture au cours de la deuxième étape, par rapport à la première étape, du travail comportait un risque plus élevé d’issue néonatale défavorable (p <0,01). L’issue néonatale défavorable était liée à l’échec de l’accouchement vaginal opératoire (p 0.,02) mais pas à une deuxième étape prolongée ou à l’administration d’ocytocine (résultats non présentés).

le Tableau 2. Résultat maternel (n=103) et néonatal (n=102) associé au diagnostic de rupture utérine à différents stades du travail.

HPP: hémorragie post-partum, HIE: encéphalopathie ischémique hypoxique

* HPP, hystérectomie, lésion de la vessie ou réopération

† artère ombilicale pH< 7.00

‡ HIE ou AS<4 à 5 min

§ essai exact des pêcheurs (recto-verso)., Chaque lettre en exposant désigne une catégorie de scène qui diffère considérablement les unes des autres.

la Figure 1. La durée du travail (heures) en cas de non-rupture utérine (n=853) et de rupture utérine (n=45).

UR= rupture utérine

Discussion

la détresse fœtale, les douleurs abdominales et le travail prolongé sont des signes cliniques importants avant le diagnostic de rupture utérine dans l’essai de travail après un accouchement précédent par césarienne. Le taux élevé d’utilisation abusive de l’ocytocine dans notre matériel est préoccupant et indique le non-respect des directives ou l’absence de directives., La rupture utérine diagnostiquée à la deuxième étape du travail a une association plus forte avec des résultats néonatals défavorables que lorsque le diagnostic est au cours de la première étape. Les complications maternelles majeures sont liées au diagnostic dans la période post-partum immédiate.

la force de cette étude est le plan basé sur la population, avec un grand nombre de cas avec des ruptures utérines vérifiées dans différentes maternités en Suède. L’étude a inclus des femmes ayant eu un accouchement par césarienne antérieur et qui, lors de leur deuxième accouchement, ont tenté un accouchement vaginal., Ainsi, aucune femme n’a eu un accouchement vaginal antérieur qui pourrait influencer l’interprétation des résultats. Une autre force de l’étude est la fréquence élevée d’échantillonnage du cordon qui a permis une estimation objective du taux d’acidose à la naissance.

La conception rétrospective de notre étude limite la fiabilité des symptômes maternels subjectifs rapportés et des résultats cliniques, avec un risque de surestimation et de sous – estimation. La documentation préopératoire aurait pu être établie lorsque le diagnostic a été confirmé. Les partogrammes n’étaient disponibles que pour les deux tiers., Les CTG manquaient chez la moitié des patients et les interprétations des CTG n’étaient pas ignorées. De plus, la conception de l’étude ne permet pas de conclure sur la gestion du risque, car l’information sur la gestion de la main-d’œuvre était limitée dans le groupe témoin.

l’incidence de la rupture utérine dans les pays à revenu élevé est estimée à 0,4-0,7% pour les femmes atteintes de TOLAC, alors que nous avons trouvé une incidence de 1,3%. La différence pourrait s’expliquer par une incohérence des critères diagnostiques de rupture utérine ou pourrait refléter des différences dans la sélection des femmes pour la prise en charge du TOLAC et de l’intrapartum.,

des études Antérieures ont associé l’induction du travail après une césarienne antérieure à un risque accru de rupture utérine, à la fois avec l’utilisation d’ocytocine et de prostaglandines . Nous avons constaté que plus de la moitié des inductions étaient avec des prostaglandines en cas de rupture. L’Information sur la méthode d’induction n’était pas disponible pour l’ensemble de la cohorte.

Lorsqu’une décision d’essai du travail est prise, les lignes directrices cliniques préconisent une évaluation minutieuse des progrès du travail, indépendamment de l’augmentation de l’ocytocine, chez les femmes ayant subi une césarienne antérieure ., Cette orientation est basée sur des études suggérant que le travail prolongé chez ces femmes est associé à une rupture utérine. En particulier, la dystocie du travail à des dilatations avancées (>7 cm) peut être un signe de rupture utérine imminente . Une étude implique également que la césarienne pourrait prévenir 42% des ruptures dans les travaux avec un progrès lent, c’est-à-dire une dilatation inférieure au 10e percentile et arrêtée pendant ≥2 heures (15)., Conformément aux études précédentes, un travail prolongé a été diagnostiqué >50% de nos cas et un deuxième stade prolongé (> 3 heures) a été trouvé chez 43% des femmes atteignant une dilatation complète. Les femmes ayant un travail prolongé ou arrêté sont susceptibles d’être exposées à l’ocytocine et le risque de rupture utérine augmente dans les situations de travail prolongé avec augmentation . Dans une étude de cohorte basée sur la population, Dekker et al., a constaté que le risque de rupture utérine augmentait d’un facteur 14 dans le travail spontané augmenté par l’ocytocine, comparé à aucune ocytocine, chez les femmes dans TOLAC. La durée de l’administration d’ocytocine, ainsi que la dose administrée, pourraient être importantes . Pour l’augmentation ,des doses d’ocytocine > 20 mU/min ont été associées à une multiplication par quatre du risque de rupture utérine . Nous avons évalué une mauvaise utilisation de l’ocytocine dans 35% des cas traités et 20% avaient reçu des doses > 20 mU/min.

dans le travail prolongé, il y a une utilisation plus fréquente de l’analgésie péridurale ., Nous avons constaté que la péridurale était associée à une rupture utérine et avons essayé d’étudier la relation plus avant. Nous n’avons pas pu trouver de différence dans les douleurs abdominales ou référées signalées entre les femmes qui utilisaient l’analgésie péridurale et celles qui n’en utilisaient pas. Cahill et coll. nous avons suggéré que la répétition de la péridurale pourrait impliquer une rupture imminente, et nous avons noté des exigences de la péridurale chez 29/68 patients, ce qui pourrait refléter un travail prolongé ou la présence de douleurs abdominales.

la présentation clinique de la rupture utérine comprend généralement des anomalies soudaines de la fréquence cardiaque fœtale et des douleurs abdominales., En outre, l’altération du tonus utérin, l’arrêt des contractions, les saignements vaginaux et les signes d’hypovolémie sont des symptômes associés . Conformément à ces études, nous avons constaté que la douleur abdominale était un symptôme courant, quel que soit le stade du travail au cours duquel la rupture a été diagnostiquée, alors que la douleur référée était plus fréquente dans la période post-partum. Dans notre étude, les saignements vaginaux et l’altération de la forme de l’utérus étaient des résultats peu fréquents. La forme utérine altérée et les saignements vaginaux excessifs semblent plus fréquents avec la rupture utérine d’un utérus non marqué ., Il n’y avait pas d’informations fiables sur l’état hémodynamique des femmes avec rupture dans notre étude, mais un tiers des patients ont présenté un hémopéritoine, ce qui suggère que les saignements internes sont plus fréquents qu’externes.

conformément aux études précédentes, le schéma CTG le plus courant associé à la rupture utérine était la bradycardie . Les informations sur l’acidose à la naissance en cas de rupture utérine ont été rarement rapportées. Dans l’étude de Landon et coll. , 33% avaient un pH ≤ 7,00 parmi 114 cas sans information sur le taux d’échantillonnage. Notre taux d’échantillonnage était de 83,5% et 27% avaient un pH ≤ 7.00.,

en général, les études n’ont pas pris en compte les symptômes liés au stade du travail auquel la rupture est diagnostiquée. Nos résultats indiquent que des complications maternelles majeures sont associées à un diagnostic de rupture aux stades ultérieurs du travail, le principal contributeur étant une perte de sang de 2000 ml ou plus. Zwart et coll. signalons également que l’hémorragie obstétricale majeure est un symptôme important de rupture diagnostiquée dans la période post-partum.

le risque de résultat néonatal défavorable était significativement plus élevé avec un diagnostic de rupture au deuxième stade, par rapport au premier stade., Les raisons possibles sont que les modèles de CTG sont plus difficiles à surveiller et à évaluer et que des décélérations apparaissent dans pratiquement toutes les livraisons au cours de la deuxième étape. En outre, le taux d’échec élevé des accouchements opératoires (63%) reflète des contractions utérines dysfonctionnelles en cas de rupture utérine. Chez les femmes sans rupture utérine, le taux d’échec correspondant était de 4,7%. De plus, l’utilisation de la pression fundale (n=4), une pratique non fondée sur des preuves, a été liée à la rupture utérine .,

pour explorer l’impact du travail prolongé comme facteur de risque ou signe clinique d’entrave à la rupture utérine, nous avons analysé un diagnostic de dystocie dans la cohorte. Il n’y avait pas de différence dans le diagnostic de dystocie chez les femmes avec ou sans rupture utérine, mais il y avait un écart important entre les taux basés sur le diagnostic dans les registres (30%) et selon l’examen des dossiers médicaux (54%) parmi les cas de rupture utérine. Le travail a été plus court chez les cas de rupture utérine que chez les témoins avec TOLAC échoué, ce qui reflète un accouchement immédiat en cas de rupture.,

En conclusion, les signes avant-coureurs de rupture utérine sont la détresse fœtale, les douleurs abdominales et les troubles de la protraction. Les résultats néonatals et maternels dépendent du stade auquel la rupture utérine du travail est diagnostiquée; un diagnostic à un stade ultérieur est associé à des résultats moins bons.

contributions des auteurs étude conception et conception

tous les auteurs ont contribué à l’étude conception, conception, interprétation et révision de manuscrits. S. H, M. J, E-B. R ont examiné les dossiers médicaux et les tracés de la fréquence cardiaque fœtale. S. H a effectué l’analyse statistique., Tous les auteurs ont lu et approuvé le manuscrit final.

Financement

Ce travail a été soutenu par des subventions du Center for Clinical Research Dalarna, du Swedish Research Council et du Uppsala-Orebro Regional Research Council.

intérêts divergents

Les auteurs déclarent qu’ils n’ont pas de conflit d’intérêts.

Remerciements

Les auteurs remercient les maternités qui ont contribué avec des copies des dossiers médicaux et des tracés CTG.,

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