Kystes ovariens

définition

Les kystes ovariens, également appelés masses ovariennes ou masses annexielles, sont fréquemment trouvés incidemment chez les femmes asymptomatiques. Les kystes ovariens peuvent être physiologiques (liés à l’ovulation) ou néoplasiques et peuvent être bénins, borderline (faible potentiel malin) ou malins. Des kystes ovariens sont parfois trouvés au cours de l’évaluation des femmes pour la douleur pelvienne bien que les kystes puissent ou non être la cause de la douleur.,

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épidémiologie

Les estimations de la prévalence des kystes ovariens varient considérablement, la plupart des auteurs signalant entre 8% et 18% des femmes préménopausées et ménopausées ayant des kystes ovariens. La plupart des kystes post-ménopausiques persistent pendant des années.1

aux États-Unis, environ 5% à 10% des femmes subissent une exploration chirurgicale des kystes ovariens au cours de leur vie, bien que seulement 13% à 21% de ces kystes soient malins.2 l’évaluation préchirurgicale des kystes ovariens est essentielle pour prévenir une intervention chirurgicale inutile tout en détectant une tumeur maligne potentielle.,

pour la grande majorité des femmes, les kystes ovariens ne sont pas des lésions précancéreuses et n’augmentent pas le risque de développer un cancer de l’ovaire plus tard dans la vie. L’élimination des kystes bénins ne diminue pas la mortalité future due au cancer de l’ovaire.1,3-5

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physiopathologie

Vous trouverez ci-dessous une brève description de la physiopathologie de divers types de kystes ovariens physiologiques et néoplasiques et des complications potentielles qui peuvent survenir.

kystes physiologiques/fonctionnels

pendant l’ovulation normale, un follicule mûrit puis se rompt, libérant un ovocyte., Après l’ovulation, le corps jaune se forme et se développe par la suite. Lorsque le follicule ne se rompt pas et continue de croître, un kyste folliculaire se produit. Lorsque le corps jaune ne parvient pas à développer et continue de croître, un kyste du corps jaune se produit. Les deux types de kystes sont considérés comme physiologiques ou fonctionnels et n’ont aucun potentiel malin. L’autre type de kyste peut devenir un kyste hémorragique (voir ci-dessous).

kystes hémorragiques

la couche granulosa de l’ovaire reste avasculaire jusqu’au moment de l’ovulation., Après l’ovulation, la couche de granulosa devient rapidement vascularisée par des vaisseaux à paroi mince, qui se rompent facilement, donnant lieu à un kyste hémorragique.6

dermoïdes (tératomes kystiques Matures)

Les kystes dermoïdes contiennent des tissus Matures d’origine ectodermique (par exemple, peau, cheveux), mésodermique (par exemple, muscle, urinaire) et endodermique (par exemple, gastro-intestinal, poumon).7 les kystes dermoïdes sont presque toujours bénins mais ont le potentiel de se rompre, de renverser du sébum ou de se tordre.

endométriome

L’endométriome est un type de kyste qui est rempli de sang menstruel et de tissu endométrial., Les kystes de l’endométriome surviennent soit par la menstruation rétrograde de l’utérus, soit par le saignement d’un implant endométriotique lui-même.

malignité ovarienne

des études suggèrent que certains carcinomes séreux apparemment ovariens proviennent en fait des trompes de Fallope et se propagent ensuite à l’ovaire. Ces lésions tubaires se sont également propagées au péritoine, conduisant à un carcinome péritonéal apparent. Les cellules germinales et les tumeurs stromales proviennent de l’ovaire lui-même.,

Complications

• torsion ovarienne: tous les kystes ovariens ont le potentiel de se tordre sur leurs axes ou de « torser », occultant l’approvisionnement vasculaire. Les kystes plus gros (plus de 6 cm) sont plus susceptibles de tordre. La torsion ovarienne est une urgence chirurgicale car l’ovaire doit être rapidement détordu pour rétablir la perfusion et préserver le tissu ovarien. L’échographie avec Doppler peut identifier le manque de flux sanguin vers l’ovaire.
• rupture du kyste: tous les types de kystes peuvent potentiellement se rompre, déversant du liquide dans le bassin, ce qui est souvent douloureux., Si le contenu provient d’un dermoïde ou d’un abcès, un lavage chirurgical peut être indiqué.
• hémorragie: dans le cas de kystes hémorragiques, la prise en charge de l’hémorragie dépend de la stabilité hémodynamique du patient, mais est le plus souvent gérée dans l’attente.

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signes et symptômes

La plupart des femmes atteintes de kystes ovariens bénins ou malins sont asymptomatiques et les kystes sont trouvés incidemment. Chez les femmes présentant des symptômes, la pression pelvienne ou abdominale basse ou la douleur sont les symptômes les plus courants., Une douleur aiguë liée aux kystes ovariens peut survenir avec une torsion ovarienne, une hémorragie dans le kyste, une rupture du kyste avec ou sans hémorragie intra-abdominale, une grossesse extra-utérine et une maladie inflammatoire pelvienne avec abcès tubo-ovarien.8 des symptômes vagues tels que l’urgence ou la fréquence urinaire, la distension abdominale ou les ballonnements, et la difficulté à manger ou la satiété précoce ont également été rapportés.9 la valeur prédictive positive de cette constellation de symptômes n’est que d’environ 1%; cependant, l’utilité augmente si les symptômes sont apparus récemment (au cours de la dernière année) et surviennent plus de 12 jours par mois.,l le diagnostic des kystes ovariens bénins comprend:

• kystes simples
• kystes hémorragiques du corps jaune
• dermoïdes (tératomes kystiques Matures)
• endométriomes
• fibromes pédonculés
• Hydrosalpinges
• kystes Paratubaux et paraovariens
• kystes d’inclusion péritonéale (également appelés pseudocystes)
• reins pelviens
• abcès appendicite ou diverticulaire
• grossesse extra-utérine

le diagnostic d’un kyste ovarien est le plus souvent posé sur la base de l’imagerie plutôt que par un examen physique, des tests de laboratoire ou des procédures de diagnostic.,

échographie

L’échographie est considérée comme l’étalon-or pour l’évaluation des kystes ovariens. L’échographie transvaginale est préférable, car la proximité de la sonde à l’ovaire peut entraîner des images supérieures. Si l’échographie transvaginale n’est pas disponible ou n’est pas tolérée par le patient, l’échographie transabdominale par une échographie vésicale complète ou transpérinéale chez les femmes virginales ou atrophiques peut toujours fournir des informations utiles, bien que limitées., Dans certains cas, l’échographie peut diagnostiquer spécifiquement le type de kyste ovarien, surtout si certains résultats caractéristiques sont présents (encadré 1). Les Figures 1 à 5 illustrent et décrivent les résultats caractéristiques observés avec des kystes simples, des kystes hémorragiques du corps jaune, des kystes dermoïdes, des endométriomes et des kystes malins.,le kyste

kyste Malin rond ou ovale
Pas de composant solide
anéchoïque
parois lisses et minces
Pas de flux interne
Pas de septation
amélioration acoustique postérieure zones solides non hyperéchoïques (surtout si le flux sanguin)
septations épaisses ( >
excroissances sur l’aspect interne/externe de la zone kystique
ascite
autres masses pelviennes/Omentales

l’identification de certaines caractéristiques du kyste est particulièrement importante pour différencier les processus bénins des processus malins., Les dix « règles simples » sont cinq caractéristiques échographiques indicatives de kystes bénins (Caractéristiques B) et cinq caractéristiques échographiques indicatives de kystes malins (caractéristiques M) en fonction de la présence de la morphologie tumorale, du degré de vascularisation et de l’ascite (Tableau 1).,>B3acoustic shadowsb
b4smooth multilocular tumor, largest diameter <100 mm
b5no blood flow; color score 1

m1irregular solid tumor
M2ascitesa
m3au moins 4 structures papillaires
m4irregular multilocular-solid tumor, largest diameter ≥100 mmb
M5très fort flow; color score 4 si seules les caractéristiques b sont présentes → tumeur bénigne
Si seules les caractéristiques m sont présentes → tumeur maligne
Si les caractéristiques b et M ou ni les caractéristiques b ni M sont présentes → non concluant

Une caractéristique la plus prédictive.,

B Fonction moins prédictive.

données de Timmerman D, Van Calster B, Testa A, et coll. Prédire le risque de malignité dans les masses annexielles sur la base des règles simples du groupe international D’analyse des tumeurs ovariennes. Je Suis Obstet Gynecol 2016; 214: 424-437.

l’Imagerie par Résonance Magnétique

l’imagerie par résonance Magnétique (IRM) est un outil précieux lorsque l’échographie n’est pas concluante ou limitée. Les avantages de L’IRM sont qu’elle est très précise et fournit des informations supplémentaires sur la composition des tumeurs des tissus mous.,8 D’autre part, L’IRM est plus chère, est généralement moins disponible et est plus gênante pour le patient que l’échographie. L’IRM pour l’évaluation des kystes ovariens est généralement commandée avec contraste, sauf contre-indication.8 dans une étude de L’IRM en tant qu’imagerie de deuxième intention pour les kystes indéterminés, L’IRM améliorée par contraste a contribué à une plus grande variation de la probabilité de cancer de l’ovaire par rapport à la tomodensitométrie (TDM), à l’échographie Doppler ou à L’IRM sans contraste.,12 cela peut entraîner une réduction des chirurgies inutiles et une augmentation du nombre de références appropriées en cas de suspicion de malignité.

tomodensitométrie

la tomodensitométrie (CT) n’est généralement pas utilisée dans l’évaluation des kystes ovariens. La tomodensitométrie offre une mauvaise discrimination des tissus mous et expose le patient à plus de radiations que l’échographie ou L’IRM. L’utilité de la tomodensitométrie est principalement dans la mise en scène préopératoire d’un cancer de l’ovaire suspecté.13 Les kystes découverts par tomodensitométrie doivent être évalués plus en détail à l’aide d’une échographie.,

procédures de Diagnostic

Il n’est presque jamais approprié d’aspirer un kyste ovarien à des fins de diagnostic. Les résultats faussement négatifs sont courants et la fuite du contenu du kyste dans la cavité péritonéale augmente potentiellement le stade de tout cancer trouvé, diminuant la survie du patient.

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prise en charge

La prise en charge appropriée des patients atteints d’un kyste ovarien dépend de la présence de symptômes, de la probabilité de torsion ou de rupture et du niveau de préoccupation pour la malignité.,

kystes symptomatiques

le diagnostic différentiel de la douleur chez les femmes atteintes de kystes ovariens comprend l’abcès tubo-ovarien, la rupture ectopique, la rupture du kyste hémorragique et la torsion ovarienne.8

Si le patient souffrant de douleur présente un faible risque d’urgence chirurgicale, des analgésiques et une prise en charge ambulatoire sont appropriés. Si la douleur persiste, référez le patient à un gynécologue. Pour un patient qui semble toxique ou en état de choc, une consultation chirurgicale immédiate avec un gynécologue est justifiée.,

pour les patients présentant des kystes symptomatiques préoccupants pour le cancer, consultez directement un oncologue gynécologique.

kystes simples

La prise en charge des patients atteints de kystes simples doit suivre l’algorithme illustré à la Figure 6.

kystes présentant une forte probabilité de malignité

Les femmes présentant des kystes ovariens présentant une forte probabilité de malignité doivent être référées directement à un oncologue gynécologique., Il existe une forte probabilité de malignité si des caractéristiques malignes sont détectées à l’échographie, chez les femmes ayant des antécédents personnels ou un parent au premier degré ayant des antécédents de cancer de l’ovaire ou du sein, ou si l’antigène cancéreux 125 (CA 125) est >35 (femmes ménopausées) ou CA 125 >200 (femmes préménopausées) (Figure 7). Il a été démontré que la référence directe et le traitement par des oncologues gynécologiques améliorent les taux de survie chez les femmes atteintes d’un cancer de l’ovaire.,14-16

kystes avec une probabilité indéterminée de malignité

pour les femmes avec des kystes avec une probabilité intermédiaire de malignité, un examen plus approfondi est justifié. Le test le plus rentable est une deuxième échographie et un deuxième avis dans un centre tertiaire. L’obtention du niveau CA 125 peut être utile dans ce cas (Figure 7).

kystes avec une probabilité peu claire de malignité mais probablement bénigne

pour les femmes avec des kystes avec une probabilité peu claire de malignité mais très probablement bénigne, répéter l’échographie en 6 à 12 semaines est justifiée.,8 Il n’y a pas de directives officielles quant au moment d’arrêter l’imagerie en série, mais une ou deux échographies pour confirmer la taille et la stabilité morphologique ont été suggérées.17 bien sûr, une fois qu’une lésion est résolue, il n’y a pas besoin d’imagerie supplémentaire.

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prévention et dépistage

prévention

Les contraceptifs oraux peuvent empêcher la formation de nouveaux kystes fonctionnels.18-19 les contraceptifs oraux n’accélèrent cependant pas la résolution des kystes préexistants., Certains praticiens prescriront néanmoins des contraceptifs oraux pour tenter d’éviter que de nouveaux kystes ne confondent l’image. Les contraceptifs oraux sont également protecteurs contre le cancer de l’ovaire.20

l’ovariectomie bilatérale protège contre le cancer de l’ovaire et du sein mais est associée à une augmentation du taux de mortalité toutes causes confondues.21 les recherches actuelles suggèrent que l’ablation des trompes de Fallope protège contre le cancer de l’ovaire.22

dépistage

Le dépistage chez les femmes présentant un risque moyen de cancer de l’ovaire n’est pas recommandé.,3,23 l’incidence du cancer de l’ovaire est trop faible, l’échographie et les tests CA 125 sont trop non spécifiques et la biologie du cancer de l’ovaire ne se prête pas au dépistage. Dans une étude récente de grande envergure (N = 78 216), Le dépistage annuel avec CA 125 et l’échographie n’ont pas diminué le taux de mortalité par cancer de l’ovaire, et l’évaluation chirurgicale des tests de dépistage faussement positifs a été associée à des complications.5

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Populations particulières

grossesse

Les kystes ovariens pendant la grossesse sont généralement bénins., Les tératomes kystiques bénins (également appelés kystes dermoïdes) sont la tumeur ovarienne la plus fréquente pendant la grossesse, représentant un tiers de toutes les tumeurs ovariennes bénignes pendant la grossesse. Le deuxième kyste ovarien Bénin le plus commun est un cystadénome. Dans les soins aux femmes enceintes atteintes de kystes ovariens, une approche multidisciplinaire et une référence à un périnatologue et à un oncologue gynécologique sont conseillées.

nouveau-nés et enfants prépubères

Les kystes ovariens chez le nouveau-né sont extrêmement rares. On estime que 5% de toutes les masses abdominales au cours du premier mois de vie sont des kystes ovariens., Bien qu’il n’existe pas de lignes directrices précises pour la surveillance et la prise en charge des kystes ovariens néonatals, il est généralement admis que les kystes >2 cm sont considérés comme pathologiques. La majorité des kystes ovariens néonatals sont bénins et auto-limitants. La malignité ovarienne devient plus fréquente dans la deuxième décennie de la vie que dans la période néonatale. Dans une petite étude, environ 33% des masses annexielles étaient malignes chez les enfants de >8 ans alors que 2,9% des masses annexielles étaient malignes chez les enfants de <8 ans.,24

les femmes ayant des antécédents de Cancer du sein

Les femmes ayant reçu un diagnostic de kystes ovariens ayant des antécédents personnels ou familiaux de cancer du sein ou de l’ovaire chez un parent au premier degré doivent être référées directement à un oncologue gynécologue.

Syndrome des ovaires polykystiques

la découverte de multiples petits kystes (<1 cm) dans les deux ovaires (apparence de »chaîne de perles ») à l’échographie est indicative d’un syndrome des ovaires polykystiques, une condition sans rapport avec d’autres conditions de kystes ovariens., La » chaîne de perles  » apparaissant kystes sont une composante d’un syndrome multi-système, qui comprend généralement également l’ovulation irrégulière et des aspects du syndrome métabolique.

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Résumé

• les kystes Ovariens sont fréquents. La plupart sont des variations de la fonction ovulatoire normale. Indépendamment de l’âge, la probabilité de malignité est significativement inférieure à la probabilité d’une lésion bénigne.,
• Les patients présentant des kystes ovariens présentant des caractéristiques bénignes (parois rondes ou ovales, anéchoïques, lisses et minces, sans composant solide, sans écoulement interne, sans septation mince ou simple, amélioration acoustique postérieure) peuvent être suivis par le fournisseur de soins primaires selon l’algorithme de la Figure 6, jusqu’à ce que la résolution ou la stabilité du kyste
• Les femmes présentant des kystes ovariens symptomatiques, celles présentant des kystes de plus de 6 cm de diamètre ou celles dont le diagnostic est incertain, mais probablement Bénin, peuvent être prises en charge par un gynécologue général.,
• Les patients présentant des kystes présentant des caractéristiques franchement malignes (structure complexe avec des septations, des nodules ou des excroissances épaisses >de 3 mm, en particulier s’ils sont multiples ou avec un flux sanguin interne, des zones solides ou une ascite) doivent être référés directement à un oncologue gynécologique. La référence doit également être faite à l’oncologie gynécologique si la patiente a une valeur CA 125 élevée, des antécédents personnels ou familiaux de cancer du sein ou de l’ovaire chez un parent au premier degré, ou des preuves de métastases.,

Remerciements

Merci à Mina Tirabassi, RDMS, pour les images échographiques.