La « parité en santé mentale » est toujours un objectif insaisissable dans la couverture D’assurance américaine

Le trouble alimentaire D’Amanda Bacon s’aggravait., Elle avait perdu 60% de son poids corporel et ne consommait qu’environ 100 calories par jour.

Mais ce n’était pas assez malade pour que sa société de soins gérés Medicaid couvre un programme de traitement des patients hospitalisés. En 2017, on lui a dit qu’à moins de peser 10 livres de moins — ce qui l’aurait mise à 5 pieds 7 et 90 livres-ou d’être admise dans une unité psychiatrique, elle n’était pas admissible à la couverture.

« je me souviens avoir pensé: « je vais mourir » », se souvient le résident de Las Cruces, au Nouveau-Brunswick.,

finalement, Bacon, maintenant âgée de 35 ans, est passée à un plan qui payait pour le traitement, bien qu’elle dise que c’était encore un processus ardu pour obtenir l’approbation des services.

de nombreux patients, comme Bacon, ont du mal à obtenir une couverture d’assurance pour leur traitement de santé mentale, même si deux lois fédérales ont été conçues pour assurer la parité entre la couverture des soins de santé mentale et physique. Des études récentes et un cas juridique suggèrent que de graves disparités subsistent.,

la Loi de 2008 sur la parité en santé mentale et l’équité en matière de toxicomanie exigeait que les régimes de santé de grands groupes offrant des prestations pour les problèmes de santé mentale mettent cette couverture sur un pied d’égalité avec les maladies physiques. Deux ans plus tard, la Loi sur les soins abordables exigeait que les régimes de santé individuels et en petits groupes vendus sur les marchés de l’assurance couvrent les services de santé mentale, et ce, à des niveaux comparables à ceux des services médicaux. (En 2016, les règles de parité ont également été appliquées aux plans de soins gérés de Medicaid, qui couvrent la majorité des personnes de ce programme de santé fédéral pour les résidents à faible revenu.,)

Les lois ont été partiellement couronnées de succès. Les assureurs ne sont plus autorisés à rédiger des polices qui facturent des copays ou des franchises plus élevés pour les soins de santé mentale, ni à fixer des limites annuelles ou à vie sur le montant qu’ils paieront pour ces soins. Mais les défenseurs des patients disent que les compagnies d’assurance interprètent toujours les réclamations pour santé mentale de manière plus stricte que celles pour maladie physique.,

« les compagnies d’assurance peuvent facilement contourner les mandats de parité en santé mentale en imposant des normes restrictives de nécessité médicale », explique Meiram Bendat, avocat à la tête d’un recours collectif contre une filiale de santé mentale D’UnitedHealthcare.

dans une décision suivie de près, un tribunal fédéral en Mars s’est rangé du côté de Bendat et des patients qui alléguaient que l’assureur écartait délibérément les réclamations pour santé mentale. Le premier magistrat, le juge Joseph Spero, des États-Unis., Tribunal de District pour le District nord de la Californie a statué que United Behavioral Health a écrit ses lignes directrices pour le traitement beaucoup plus étroitement que les normes médicales communes, couvrant seulement assez de soins pour stabiliser les patients « tout en ignorant le traitement efficace des conditions sous-jacentes des membres. »

UnitedHealthcare travaille à » s’assurer que nos produits répondent aux besoins de nos membres et se conforment aux lois fédérales et étatiques », a déclaré la porte-parole Tracey Lempner.

cependant, plusieurs études ont mis en évidence des disparités dans les décisions des assureurs.,

écart croissant dans la couverture dans les hôpitaux

en février, des chercheurs du Congressional Budget Office ont rapporté que les compagnies d’assurance privées payaient 13% à 14% de moins pour les soins de santé mentale que Medicare.

Les propres données de l’industrie de l’assurance montrent un écart croissant entre la couverture des soins mentaux et physiques dans les hôpitaux et les établissements de soins infirmiers qualifiés., Pour les cinq années se terminant en 2017, les dépenses directes pour les soins de santé mentale aux patients hospitalisés ont augmenté près de 13 fois plus rapidement que tous les soins aux patients hospitalisés, selon les données sur les patients hospitalisés rapportées en février par le Health Care Cost Institute, un groupe de recherche financé par les compagnies d’assurance Aetna, Humana, UnitedHealthcare et Kaiser Permanente. (Kaiser Health News n’est pas affilié à Kaiser Permanente.)

et un rapport de 2017 de la firme actuarielle Milliman a révélé qu’une visite au bureau avec un thérapeute est cinq fois plus susceptible d’être hors réseau, et donc plus coûteuse, qu’un rendez-vous de soins primaires.,

dans cet environnement, seulement la moitié des près de 8 millions d’enfants qui ont reçu un diagnostic de dépression, d’anxiété ou de trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité reçoivent un traitement, selon une lettre de recherche publiée en février dans la revue médicale JAMA Pediatrics. Moins de 1 sur 5 les personnes atteintes de troubles liés à l’usage de substances sont traitées, selon une enquête nationale, et, dans l’ensemble, près de 6 sur 10 les personnes atteintes de maladie mentale ne reçoivent aucun traitement ou médicament, selon L’Institut national de la santé mentale.,

Amanda Bacon, qui reçoit toujours des soins pour son trouble de l’alimentation, se souvient avoir craint de ne pas recevoir de traitement. À un moment donné, elle a été transportée aux urgences pour recevoir des soins, mais après plusieurs jours à l’hôpital, elle a été renvoyée chez elle, pas plus près de se rétablir.

Aujourd’hui, en raison de son invalidité, L’assurance médicale principale de Bacon est par Medicare, qui a payé pour le traitement que son ancien fournisseur de Medicaid, Molina Healthcare, a refusé., Elle a été traitée dans quatre programmes d’hospitalisation au cours des deux dernières années — deux fois par Presbyterian Centennial Care, un plan Medicaid qu’elle a adopté après Molina, et deux fois par son plan D’assurance-maladie actuel. Bacon est également inscrit dans un plan Medicaid géré par l’état.

Molina dit qu’il ne peut pas commenter le cas de Bacon. « Molina se conforme aux lois sur la parité en santé mentale », a déclaré la porte-parole Danielle Smith, et « applique des critères de nécessité médicale reconnus par l’industrie dans toutes les déterminations médicales affectant la santé mentale. »

Le « mauvais critères »

le Dr, Eric Plakun, PDG du Austen Riggs Center, un hôpital psychiatrique et un programme résidentiel dans le Massachusetts, dit que souvent les assureurs « utilisent les mauvais critères » pour ce qui rend quelque chose médicalement nécessaire. Ils paient assez seulement pour stabiliser l’état d’un patient, dit Plakun, mais pas assez pour améliorer leur maladie sous-jacente. Il était l’un des experts qui ont témoigné dans l’affaire devant le juge Spero en Californie.

Les Assureurs disent reconnaître l’importance de la couverture des soins de santé mentale et qu’ils se conforment à la loi.,

Cathryn Donaldson, porte-parole des régimes d’assurance maladie du trade group America, dit que l’industrie soutient la parité, mais qu’il est également plus difficile de prouver quand un traitement de santé mentale est nécessaire.

par rapport aux données sur les soins médicaux et chirurgicaux, dit-elle, les données et les normes pour mesurer les soins de santé mentale « traînent loin derrière. »Elle a cité une étude de 2016 sur les hôpitaux du Minnesota, où près d’un cinquième du temps passé par les patients dans les unités psychiatriques s’est produit après qu’ils aient été stabilisés et prêts à être libérés.,

« tout comme les médecins utilisent des preuves scientifiques pour déterminer les traitements les plus sûrs et les plus efficaces », les assureurs font de même pour couvrir le traitement « conformément aux lignes directrices indiquant quand et où il est efficace pour les patients », explique Donaldson.

Les régimes de santé appliquent généralement plusieurs contrôles qui limitent leur couverture des soins de santé mentale. Et ces stratégies des assureurs sont légales-à moins qu’elles ne soient appliquées plus strictement aux soins de santé mentale qu’aux soins médicaux.

par exemple, ils exigent souvent que les patients essaient d’abord des options moins chères, une stratégie appelée « échouer d’abord., »Les Patients référés par leurs médecins à un programme résidentiel pour la dépendance aux opioïdes, par exemple, pourraient se voir refuser une couverture par leurs assureurs jusqu’à ce qu’ils essaient — et échouent — de s’améliorer dans un programme de consultation externe à temps partiel moins coûteux.

embaucher des médecins, des infirmières et des pharmaciens pour examiner les demandes est une autre technique.

Le Dr Frederick Villars, qui examine les demandes de règlement en matière de santé mentale pour Aetna, se souvient d’avoir discuté avec des assureurs pour approuver le traitement lorsqu’il était psychiatre. Son équipe décide de ce qu’Aetna couvrira en fonction des normes cliniques, dit-il., Et les fournisseurs contrariés par une décision de couverture  » sont bien conscients de ce que sont ces lignes directrices. »

 » Ce n’est pas un processus agréable », dit Villars,  » mais c’est le seul outil qui existe dans ce cadre pour essayer de garder les coûts sous contrôle. »

Kaiser Health News est un programme à but non lucratif et indépendant sur le plan éditorial de la Kaiser Family Foundation. Il n’est pas affilié à Kaiser Permanente. Graison Dangor est un journaliste vivant à Brooklyn.