3. Discussion
L’AOSD est une maladie inflammatoire systémique rare d’étiologie inconnue. Il a été initialement décrit par Bywaters en 1971 comme une entité clinique distincte chez les adultes qui est assez similaire à celle observée chez les enfants connue sous le nom d’arthrite idiopathique juvénile systémique (ajis) . Sa prévalence est estimée à 1,5 cas pour 100 000 à 1 000 000 personnes., Il a été décrit partout dans le monde et a une distribution d’âge bimodale avec 2 Pics, le premier pic affectant les personnes âgées de 15 à 25 ans et le deuxième pic affectant les personnes âgées de 36 à 46 ans . Bien qu’elle affecte généralement la population adulte plus jeune, elle peut également affecter les personnes âgées . La maladie affecte principalement les femmes par rapport aux hommes .
la pathogenèse exacte de L’AOSD est inconnue. On pense que plusieurs facteurs tels que la génétique, les agents infectieux (bactériens et viraux) et les facteurs environnementaux jouent un rôle causal ., Mais il n’y a pas de preuves solides pour suggérer leur relation causale avec la maladie. Une étape importante dans la pathogenèse de L’AOSD est l’activation des macrophages et des neutrophiles médiés par l’interleukine-18 (IL-18) (mise en évidence par une régulation à la hausse du CD 64 chez les patients atteints d’une maladie active) . La pathogenèse de L’AOSD implique l’interaction de nombreuses cytokines activées. Les taux sériques de facteur de nécrose tumorale – (TNF -) alpha, IL-1, IL-6, IL-18, interféron gamma IFN-γ, IL-8 et récepteur Soluble de l’interleukine-2 SIL-2R se sont avérés élevés chez les patients atteints d’AOSD actif ., Parmi les différentes cytokines, l’interleukine 1β (IL-1β) semble apparaître comme un régulateur clé dans la pathogenèse de L’AOSD. Il est impliqué dans la prolifération des neutrophiles et la diapédèse. Plusieurs études moléculaires ont également montré que des niveaux élevés d’IL-1β sont associés à une maladie active et grave . Il a également été démontré dans plusieurs études que des niveaux élevés d’IL-18 chez les patients atteints D’AOSD sont un prédicteur de dysfonctionnement hépatique .
Cliniquement, les manifestations les plus classiques de L’AOSD sont la fièvre, les éruptions cutanées, les maux de gorge et les arthralgies, la fièvre et les arthralgies étant les plus courantes ., La fièvre est généralement une forte fièvre quotidienne (≥39°C) qui se produit le soir avec le retour de la température normale le lendemain matin. La fièvre est souvent accompagnée d’autres symptômes ou peut se présenter sous forme de FUO seul . Chez notre patient, sa fièvre de haut grade s’est produite principalement le soir et s’est accompagnée d’une pharyngite et d’une éruption cutanée maculopapulaire. La pharyngite Non suppurative est l’une des découvertes antérieures courantes dans L’AOSD et peut précéder le développement de la fièvre ou peut survenir avec d’autres symptômes., La pharyngite chez les patients atteints D’AOSD est proposée Pour provenir d’une périchondrite cricothyroïdienne sous-jacente . L’éruption caractéristique de la maladie de Still est une lésion transitoire, non prurigineuse, de couleur Saumon, maculaire ou maculopapulaire souvent observée lors d’épisodes fébriles (voir Figure 1) . Les endroits les plus communs de l’Éruption comprennent le tronc et les extrémités proximales. Chez un tiers des patients, l’éruption peut être légèrement prurigineuse et peut se développer sur les sites de lésions cutanées dues à la pression ou au traumatisme, ce que L’on appelle le phénomène de Koebner ., La biopsie cutanée de l’Éruption montre une légère inflammation périvasculaire non spécifique. L’Immunofluorescence de la biopsie cutanée montre un dépôt périvasculaire de protéine C3 . Une autre découverte commune dans beaucoup de patients AOSD est une réponse urticariale exagérée aux stimuli cutanés (c.-à-d., le test d’éraflure) qui est appelée dermatographisme . L’arthralgie Intense est omniprésente chez tous les patients atteints D’AOSD. Le plus souvent articulations touchées sont les genoux, les poignets, les chevilles et les coudes ., L’AOSD implique souvent les articulations interphalangiennes distales de la main, qui sont généralement épargnées dans les maladies articulaires inflammatoires des jeunes adultes (par exemple, le LED et la polyarthrite rhumatoïde) à l’exception de l’arthrite psoriasique. Le rétrécissement des espaces carpométacarpiens des mains se révèle également spécifique à L’AOSD (voir Figure 2) . L’analyse des fluides articulaires montre souvent une leucocytose neutrophile marquée . Notre patient avait une implication des chevilles et des genoux bilatéraux avec l’épargne d’autres articulations, y compris les mains, les poignets et les coudes., La myalgie, généralement généralisée et sévère, est un symptôme fréquemment rencontré lors d’épisodes fébriles . Chez tous les patients atteints D’AOSD, les cultures de la gorge et les sérologies virales sont négatives et, par conséquent, l’antibiothérapie est inefficace . Lymphadénopathie se développe dans 44-90% des patients AOSD et peut soulever la suspicion de lymphome initialement . L’hépatosplénomégalie peut être une manifestation commune dans la phase précoce de la maladie. Moins fréquemment, une péricardite ou une pleurite peuvent survenir., Le syndrome d’activation des macrophages (MAS) est une complication potentiellement mortelle observée dans L’AOSD ainsi que dans l’arthrite idiopathique juvénile systémique (ajis). Sa pathogenèse n’est pas clairement comprise mais implique une hyperprolifération induite par des cytokines des lymphocytes T CD8 + activés et des macrophages dans le système réticulo-endothélial . Il doit être suspecté chez les patients atteints D’ASOD présentant de la fièvre, une hépatosplénomégalie, une lymphadénopathie, une pancytopénie, une transaminite, une coagulopathie et une atteinte SNC/pulmonaire/rénale., L’aspiration de la moelle osseuse et la biopsie qui montrent une hémophagocytose aident à établir le diagnostic DE MAS . Une autre condition clinique qui imite étroitement le syndrome d’activation des macrophages est le système hémophagocytaire réactif (RHS) .
Les tests de laboratoire dans AOSD montrent des caractéristiques suggérant un processus inflammatoire. Les anomalies de laboratoire les plus courantes comprennent(i)une vitesse de sédimentation érythrocytaire élevée (ESR),(ii)une leucocytose (dans la plupart des cas entre 15 000 et 30 000, principalement des neutrophiles),(iii)une thrombocytopénie > 400 000,(iv)des taux élevés de ferritine.Le niveau élevé de ferritine est une découverte non spécifique mais commune et une caractéristique utile pour diagnostiquer AOSD ., Les taux de ferritine sont souvent plus élevés (> 2000 mg / mL) que ceux observés dans d’autres maladies auto-immunes ou inflammatoires et sont probablement secondaires à la sécrétion de cytokines induite par le système réticulo-endothélial . Parmi les nombreuses isoformes de ferritine qui ont été décrites, une qui mérite d’être mentionnée est la ferritine glycosylée qui est généralement diminuée chez les patients atteints D’AOSD., Des études ont montré qu’une combinaison de fraction de ferritine glycosylée < 20% et de taux de ferritine supérieurs à la limite supérieure de la plage normale améliorait la sensibilité et la spécificité à 70,5% et 83%, respectivement, par rapport à l’utilisation de taux de ferritine élevés seuls . Notre patient avait une ferritine glycosylée à 18%. Bien que l’hyperferritinémie soit souvent utile pour diagnostiquer une osas, des taux normaux de ferritine sérique ne devraient pas exclure le diagnostic d’une osas ., La ferritine glycosylée ne doit pas être utilisée pour surveiller l’activité de la maladie ou la réponse au traitement, car elle reste faible pendant de nombreux mois, même après la rémission de la maladie. D’autres résultats de laboratoire moins courants dans L’AOSD comprennent l’albumine sérique < 3,5 gms/dL, l’anémie des maladies chroniques et des taux élevés de transaminases hépatiques . Les tests de facteur rhumatoïde et d’anticorps antinucléaires sont généralement négatifs . Les fluides synoviaux et sérosaux sont de type inflammatoire avec prédominance neutrophile ., Les résultats radiographiques sont généralement normaux dans la phase précoce de la maladie et peuvent être utiles dans la phase tardive et chronique avec une aggravation des érosions et un rétrécissement de l’espace articulaire (les articulations carpométacarpiennes sont plus souvent impliquées que les articulations tarsométatarsiennes) .
Le diagnostic de L’AOSD est souvent difficile en raison de la présence de plusieurs symptômes non spécifiques et de l’absence de biomarqueurs sérologiques caractéristiques. Les critères de Yamaguchi sont les critères les plus cités et les plus sensibles (93%) ., Les critères majeurs et mineurs des critères de Yamaguchi sont indiqués ci-dessous.
les Principaux critères sont les suivants:(i)la Fièvre d’au moins 39°C pendant au moins une semaine.(ii) arthralgie ou arthrite pendant au moins 2 semaines.(iii) éruption cutanée non prurigineuse de couleur saumon sur le tronc/les extrémités.iv) leucocytose granulocytaire (10 000 / microL ou plus).
les critères mineurs sont les suivants:(i)mal de gorge.ii) lymphadénopathie.(iii) hépatomégalie ou splénomégalie.iv) tests anormaux de la fonction hépatique.(v) tests négatifs pour RF et ANA.Le diagnostic nécessite au moins 5 caractéristiques, dont au moins 2 sont des critères diagnostiques majeurs., Notre patient avait tous les 4 des critères majeurs et tous les critères mineurs sauf lymphadénopathie.
En 2002, Fautrel et coll. proposé un nouveau critère contenant 2 nouveaux marqueurs: la ferritine sérique et la ferritine glycosylée. La sensibilité et la spécificité des critères de Fautrel étaient respectivement de 80,6% et de 98,5%. Les critères diagnostiques de Fautrel pour AOSD sont présentés ci-dessous.
les critères mineurs sont les suivants:(i)Éruption typique de Still.II) leucocytose (10 000 / mm3).Le diagnostic de L’AOSD par les critères de Fautrel nécessite 4 critères majeurs ou plus ou 3 critères majeurs et 2 critères mineurs., Notre patient avait tous les 5 critères majeurs et 2 critères mineurs.
L’AOSD est avant tout un diagnostic d’exclusion qui ne doit être considéré qu’après avoir exclu plusieurs autres diagnostics différentiels . Parmi les nombreuses différences, les principales maladies à exclure sont les suivantes: (1)Infections: infections virales (rubéole, virus D’Epstein-Barr, cytomégalovirus, VIH, hépatites B et C, coxsackie et Parvovirus), endocardite infectieuse, maladie de Lyme et tuberculose.(2)maladies granulomateuses: sarcoïdose, maladie de Crohn et hépatite granulomateuse idiopathique.,(3)malignité: leucémies et lymphomes.(4)maladies du tissu conjonctif: lupus érythémateux disséminé( LED), maladie du tissu conjonctif mixte (MCTD), polyartérite nodosa (PAN), granulomatose de Wegener et artérite de Takayasu.Les hémocultures et les tests sérologiques peuvent être utiles pour exclure les infections. Les troubles malins peuvent être différenciés de L’AOSD par leur profil hématologique, mais parfois une biopsie de la moelle osseuse et/ou des ganglions lymphatiques peut être nécessaire ., La Fièvre Méditerranéenne Familiale (FMF) et le syndrome périodique associé aux récepteurs du TNF (TRAPS) sont deux syndromes qui relèvent de la catégorie des syndromes de fièvre périodique qui ressemblent étroitement au tableau clinique de L’AOSD . Les Patients atteints de FMF présentent souvent des épisodes aigus et auto-limitants de fièvre qui ne durent que 1 à 3 jours. Contrairement à L’AOSD, la fièvre dans la FMF n’a pas le modèle quotidien typique et s’accompagne d’une sérosite ou d’une synovite aiguë de la hanche, du genou ou de la cheville. La fièvre peut être accompagnée d’érysipèle comme une éruption cutanée. FMF commence généralement dans l’enfance., La distribution familiale de la maladie ainsi que les caractéristiques cliniques distinctes et la réponse à la Colchicine peuvent aider le médecin à obtenir le bon diagnostic. L’analyse génétique du gène MEFV est également utilisée pour vérifier le diagnostic dans les cas suspects. Avec les pièges, la fièvre dure plus longtemps (≥3 à 4 semaines en moyenne) et est associée à des manifestations oculaires et à un patch érythémateux centrifuge caractéristique. La FMF et les pièges commencent souvent pendant l’enfance et ont une forte répartition familiale.,
le profil de la maladie des patients atteints D’AOSD peut être divisé en 3 types distincts :(1)Modèle monocyclique ou auto-limiteur, qui a un seul épisode de maladie systémique de durée variable suivi d’une rémission complète.(2)Schéma polycyclique ou intermittent, où 2 épisodes ou plus de maladie systémique sont séparés par une période de rémission sans symptôme d’une durée minimale de 2 mois.(3)Schéma articulaire chronique, caractérisé par des manifestations articulaires sévères provoquant une destruction articulaire.,Dans plusieurs études, un mauvais pronostic est associé chez les patients atteints D’AOSD avec apparition polyarticulaire, arthrite articulaire proximale, épisode antérieur dans l’enfance et besoin de stéroïdes systémiques pendant plus de 2 ans . En revanche, les patients présentant une maladie systémique monocyclique ou polycyclique, aucune arthrite à la présentation, ou un début et une évolution oligoarticulaires ont montré un meilleur état fonctionnel.
Les corticostéroïdes restent le traitement de première intention pour la DSO, quelle que soit la présentation clinique. Habituellement, la prednisolone est préférée parmi les stéroïdes. Les stéroïdes contrôlent les symptômes chez environ 60% des patients atteints d’AOSD., L’injection stéroïde Intra-articulaire peut être employée dans le traitement du modèle articulaire chronique D’AOSD . Les médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie (DMARDs), tels que le méthotrexate (MTX), l’azathioprine, la cyclosporine et le cyclophosphamide, sont souvent utilisés pour le traitement d’entretien de la maladie . Sulfasalazine provoque des effets indésirables graves dans AOSD (allant de symptômes gastro-intestinaux tels que des douleurs abdominales, des nausées et des vomissements à une myélosuppression sévère) et doit être évitée . MTX est souvent utilisé en raison de son effet d’épargne stéroïde et de son potentiel pour prévenir l’aggravation de l’arthrite ., La Cyclosporine peut être utilisée chez les patients présentant un syndrome D’activation des macrophages (MAS). Étant donné que plusieurs cytokines telles que le TNF-alpha, l’IL-1 et l’IL-6 sont impliquées dans la pathogenèse de L’AOSD, des agents biologiques peuvent être utilisés chez les patients réfractaires de L’AOSD . Bien que plusieurs études montrent l’efficacité des agents anti-TNF (infliximab, étanercept et adalimumab) dans les OSA réfractaires, l’inhibition de l’IL-1 est considérée comme le pilier du traitement des OSA réfractaires , ce qui entraîne une amélioration significative tant en clinique qu’en laboratoire ., Trois antagonistes de l’IL-1 sont actuellement disponibles, c’est-à-dire un antagoniste recombinant du récepteur de l’IL-1 (Il-1ra, anakinra), un anticorps monoclonal humain dirigé contre l’IL-1β (canakinumab) et une protéine soluble de fusion de piège de l’IL-1 (rilonacept). Parmi les trois antagonistes de l’IL-1, l’anakinra a été utilisé plus fréquemment. L’Anakinra est particulièrement efficace dans le soulagement rapide des symptômes systémiques. Son effet sur les symptômes articulaires est moins fréquemment signalé. Il est administré par voie sous-cutanée une fois par jour, en raison de sa courte demi-vie., En cas de réponse insuffisante à l’anakinra, le rilonacept et le canakinumab peuvent être envisagés car ils ont des demi-vies plus longues et peuvent être administrés toutes les semaines ou toutes les 8 semaines, respectivement . Tocilizumab est un autre anticorps monoclonal dirigé contre le récepteur IL-6 qui a été montré pour induire une rémission chez les patients avec AOSD réfractaire au traitement standard de plusieurs études de cas. Il est également utilisé dans le traitement de l’arthrite idiopathique juvénile systémique (ajis) et est généralement administré sous forme de perfusion intraveineuse mensuelle ou d’injection sous-cutanée toutes les 1-2 semaines., Il a un effet corticostéroïde-épargnant marqué et un bon profil de tolérance . L’échange plasmatique et les immunoglobulines intraveineuses sont d’autres options de traitement chez les patients réfractaires AOSD .
En conclusion, au cours des quatre dernières décennies, L’AOSD reste un dilemme diagnostique pour les médecins car il présente une combinaison de symptômes non spécifiques pouvant être causés par une grande variété de maladies., Cependant, le point clé à retenir est que, pour les patients présentant une fièvre prolongée et inexpliquée associée à des symptômes musculo-squelettiques et à une éruption maculaire, les diagnostics différentiels doivent inclure la DSO. Le diagnostic et le traitement rapides de la maladie peuvent prévenir les complications et conduire à un pronostic favorable avec une meilleure qualité de vie.
les Conflits d’Intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’existe aucun conflit d’intérêts concernant la publication de ce papier.
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