Management of a patient with diabetes and a hypotonic bladder

il y a quelques années, Mme Dorothy Evans, atteinte de diabète insulino-dépendant, est allée voir son médecin généraliste parce qu’elle avait une fréquence urinaire et une urgence. On lui a prescrit trois traitements d’antibiotiques, mais ses problèmes ont persisté. Son médecin généraliste lui a alors prescrit un médicament anticholinergique – utilisé pour traiter l’hyperréflexie du détrusor (muscle de la vessie) (vessie instable) – mais cela n’a guère soulagé Mme Evans, de sorte qu’au cours des prochaines années, sa vie a été dominée par sa vessie., Mme Evans devait maintenant chronométrer ses courses pour coïncider avec ses symptômes de la vessie et connaissait l’emplacement de toutes les toilettes publiques locales. Elle a également subi des infections des voies urinaires chaque année, qui ont été traitées avec des antibiotiques. Juste avant son 70e anniversaire, Mme Evans est devenue gravement malade et a été admise à l’hôpital du service A&e pour une infection des voies urinaires. Sa vessie était palpable, mais elle n’a pu passer que de petites quantités d’urine. Une analyse de la vessie a montré que Mme Evans avait un volume résiduel d’urine dans sa vessie de 450 ml., Après une histoire détaillée, il a été révélé que Mme Evans avait des problèmes urinaires pendant près de cinq ans. Elle a estimé que ceux-ci étaient juste « une partie de vieillir », mais a ensuite avoué qu  » ils la rendaient misérable. Qu’est-ce qui a mal tourné avec la gestion de Mme Evans?

Les infections des voies urinaires sont normalement traitées en pratique générale. Quatorze pour cent des patients ont besoin d’un deuxième traitement antibiotique dans les 28 jours. C’est plus fréquent chez les personnes âgées (Prodigy, 2004)., Dans le cas de Mme Evans, trois traitements antibiotiques n’avaient pas permis d’éradiquer son infection urinaire, ce qui suggère qu’il pourrait y avoir des problèmes sous-jacents dans les voies urinaires. Elle aurait donc dû être renvoyée pour d’autres enquêtes (Prodigy, 2004; Cattell, 1997; Stamm et Hooton, 1993). Les femmes sont plus à risque de développer des infections des voies urinaires que les hommes en raison des différences anatomiques dans la structure et la position de l’urètre., En outre, les personnes âgées sont plus susceptibles que les jeunes de développer de telles infections en raison de modifications du système urinaire liées à l’âge (Nazarko, 2005), et les femmes diabétiques sont deux fois plus susceptibles de développer des infections des voies urinaires que les femmes non diabétiques (Boyko et al, 2005). Comment le diabète affecte la fonction de la vessie
Les personnes atteintes de diabète sont plus susceptibles d’avoir des problèmes de vessie que la population générale (Johansson et coll., 1996). En effet, le diabète peut entraîner des lésions nerveuses (neuropathie), qui peuvent affecter les nerfs dans tout le corps., On ne comprend pas encore pourquoi les personnes atteintes de diabète développent une neuropathie, mais il existe des preuves qu’un mauvais contrôle glycémique et des lésions vasculaires contribuent à son développement (Watkins et Edmonds, 1997). La neuropathie qui affecte les nerfs du système nerveux autonome (neuropathie autonome) est une complication grave et courante du diabète (Vinik et al, 2003). La neuropathie autonome peut affecter la fonction de la vessie, car si les récepteurs d’étirement de la vessie sont incapables de détecter quand la vessie est pleine, la sensation de plénitude n’est pas transmise au cerveau., Les nerfs sacrés qui transmettent des messages de la vessie peuvent également être affectés par la neuropathie. Ces changements dans le système nerveux autonome peuvent causer deux problèmes de vessie: la vessie hypotonique et, moins souvent, l’instabilité du détrusor. Vessie hypotonique
une vessie hypotonique se produit lorsqu’il y a des dommages aux récepteurs d’étirement dans la vessie, ce qui réduit la conscience de son plein. Cela signifie que la vessie peut devenir trop pleine, auquel cas elle s’étire. Le résultat est qu’un patient peut accumuler un volume résiduel d’urine dans la vessie de 500 à 2 000 ml (Mundy et Blaivas,1985)., Les conséquences de cet étirement de la paroi de la vessie sont que les contractions du muscle détrusor deviennent faibles et inefficaces, ce qui peut alors entraîner une fréquence urinaire ou une incontinence par débordement. Une vessie hypotonique et une incontinence par débordement sont rares chez la femme et peuvent donc être négligées comme cause d’incontinence à moins qu’une évaluation complète de la vessie ne soit effectuée. Si cela n’est pas fait, la fréquence peut être diagnostiquée à tort comme une hyperréflexie du détrusor et les fuites urinaires peuvent être diagnostiquées à tort comme une incontinence à l’effort., Il est important de traiter le problème d’une vessie hypotonique car lorsque la vessie devient pleine, l’urine ne peut pas s’écouler des reins et la contre-pression de l’urine peut causer des lésions rénales. Diagnostic de Mme Evans

Une évaluation complète de la continence a révélé que le vrai problème de Mme Evans était son incapacité à vider sa vessie correctement parce qu’elle avait une vessie hypotonique. C’est pourquoi les médicaments anticholingériques qui lui avaient été prescrits ne résolvaient pas son problème. Les médicaments anticholinergiques, tels que l’oxybutynine et la toltérodine, sont utilisés pour traiter l’hyperréflexie du détrusor., Normalement, la vessie ne se contracte pas pendant le remplissage, mais les patients atteints d’hyperréflexie détrusor souffrent de contractions vésicales incontrôlées. Cela signifie que bien que la vessie puisse avoir une capacité de 500 ml, les contractions de la vessie peuvent commencer à se produire à 250 ml et la capacité de travail de la vessie est réduite. Les médicaments anticholinergiques agissent en réduisant ces contractions de la vessie et en améliorant la capacité de la vessie (Malone-Lee et coll., 1992; Wein, 1990). Il existe un certain nombre de causes de l’hyperréflexie du détrusor; celles-ci comprennent une consommation élevée de caféine, les effets secondaires des médicaments et la constipation., Le problème peut cependant se résoudre si ces facteurs sont traités. Les anticholinergiques ne doivent pas être prescrits à moins qu’un patient ait subi une évaluation complète de sa vessie et ne réponde pas à des interventions non pharmacologiques (Nazarko, 1996). Malheureusement, Mme Evans n’a pas eu une évaluation complète avant qu’on lui prescrive les médicaments anticholinergiques. Évaluation et traitement de la vessie hypotonique
Les raisons du traitement d’une vessie hypotonique sont décrites dans L’encadré 1., Après l’évaluation, qui a révélé que Mme Evans avait une vessie hypotonique, le médicament anticholinergique a été arrêté. Elle ne prenait aucun autre médicament qui aurait pu causer des problèmes de vidange de la vessie et n’était pas constipée. En outre, elle était raisonnablement mobile. Un tableau de consommation et de sortie de liquide a été commencé, qui a montré que Mme Evans passait environ 100 ml d’urine toutes les heures. Sa fonction rénale était normale pour son âge. Une variété d’options de traitement a été utilisée sans succès., Ceux – ci comprenaient: – masser et tapoter la vessie;-utiliser un stimulateur de vessie alimenté par batterie; – appliquer une flanelle chaude sur l’abdomen; – appliquer des glaçons enveloppés dans un chiffon. Nous avions maintenant deux alternatives restantes. Mme Evans pourrait avoir soit un cathéter à demeure permanent inséré ou elle pourrait avoir un cathétérisme intermittent. L’avantage d’un cathéter à demeure est qu’il est moins difficile à gérer qu’un cathéter intermittent, et convient donc aux personnes fragiles et dont la dextérité manuelle est médiocre., Cependant, il existe des risques associés aux cathéters à demeure, notamment une infection, un blocage, une incrustation, des lésions tissulaires et des fuites. La capacité de la vessie peut également être réduite, bien que ce problème puisse être résolu en utilisant une valve cathéter (Addison, 1999). L’avantage du cathétérisme intermittent est que le risque d’infection est réduit, tout comme les autres complications potentielles d’un cathéter à demeure. Cependant, le patient doit être physiquement et mentalement capable d’effectuer la procédure. Les deux options ont été discutées avec Mme Evans., Elle tenait à essayer le cathétérisme intermittent, mais craignait de ne pas pouvoir développer les compétences nécessaires pour le réaliser. Résultat
Mme Evans, comme beaucoup de femmes de sa génération, ne connaissait pas la position de son urètre. Cependant, après avoir utilisé un modèle pour lui montrer sa position et pour démontrer comment effectuer un cathétérisme intermittent, un cathéter intermittent a été utilisé pour drainer l’urine de sa vessie. Elle a regardé dans un miroir pour voir comment le processus a été effectué., Mme Evans est rapidement devenue habile à passer le cathéter et a constaté que son urine résiduelle s’accumulait lentement, de sorte qu’elle n’avait besoin d’utiliser le cathéter qu’une fois par jour. Le volume d’urine passé par son urètre a augmenté à 200-250ml, ce qui signifiait qu’elle devait uriner toutes les deux ou trois heures. Conclusion
Une évaluation et un traitement appropriés ont fait une réelle différence dans la vie de Mme Evans. Elle pouvait maintenant aller chez le coiffeur, faire du shopping et socialiser avec des amis sans se soucier de sa vessie., Notre défi en tant que professionnels est de veiller à ce que les personnes âgées bénéficient d’une évaluation et d’un traitement appropriés afin qu’elles puissent avoir la meilleure qualité de vie possible.