méfiez-vous de l’ « hémidiaphragme droit surélevé » chez une patiente ayant subi une chirurgie antérieure du pneumothorax: hernie hépatique par une fenestration diaphragmatique massive liée à l’endométriose

Introduction

iatrogène et traité empiriquement., Nous rapportons un cas de fenestration diaphragmatique massive avec hernie viscérale chez un patient ayant subi une intervention chirurgicale antérieure pour un pneumothorax cataménial, imitant ces séquelles postopératoires.

rapport de cas

une patiente non-fumeuse de 44 ans présentait un pneumothorax récurrent du côté droit. Neuf ans auparavant, elle avait reçu une bullectomie du poumon droit et une pleurodèse via une approche de chirurgie thoracique assistée par vidéo (VATS) dans un autre hôpital pour un pneumothorax du côté droit., Bien qu’on ait d’abord pensé qu’elle avait un pneumothorax primaire, une lésion du diaphragme intra-opératoire et une analyse histologique de cette endométriose confirmée. La patiente n’a reçu aucun traitement spécifique à l’endométriose par la suite. Après l’opération, elle s’est plainte d’une douleur thoracique inférieure droite persistante qui a été traitée comme une douleur neuropathique postopératoire (1). Cependant, la douleur a mal réagi à l’analgésie conventionnelle et spécifique à la neuropathie (prégabaline), et a persisté tout au long des 9 années intermédiaires., La radiographie thoracique (CXR) a également montré un « diaphragme droit constamment élevé”, ce qui a été attribué à une possible paralysie du nerf phrénique à la suite de la chirurgie par l’autre hôpital.

lors de la présentation à notre hôpital présenté avec un pneumothorax récurrent du côté droit maintenant, CXR a montré un grand pneumothorax circonférentiel sans adhérence inter-pleurale évidente. Ce CXR suggérait encore une fois un hémidiaphragme droit élevé (Figure 1).,

Figure 1 radiographie thoracique lors de la présentation actuelle à notre hôpital, montrant un pneumothorax droit récurrent et un hémidiaphragme droit élevé.

Il a été décidé de lui proposer de refaire une pleurodèse chirurgicale au vu de l’étendue de son pneumothorax récurrent. L’exploration initiale a été effectuée en utilisant la technique standard des cuves à 2 ports droites. En peropératoire, une bulle pulmonaire apicale droite de 1,1 cm a été trouvée et agrafée., Cependant, beaucoup plus frappant, il a été noté que le foie droit avait complètement hernié via une grande fenestration (10 cm × 9 cm) au centre de l’hémidiaphragme droit (Figure 2). Il n’y avait aucun tissu ou revêtement de membrane sur la fenestration, et le foie lui-même semblait normal. L’apparence était compatible avec les exemples classiques de fenestrations diaphragmatiques liées à l’endométriose (2-4), mais aucun cas antérieur à notre connaissance n’a entraîné un défaut aussi massif avec une telle hernie hépatique grossière dans la poitrine droite., Compte tenu de l’étendue du défaut, l’opération a été convertie en une thoracotomie limitée droite combinée à une laparotomie sous-costale droite. Le foie droit a été mobilisé et réduit dans l’abdomen via le défaut de hernie, et ce dernier a ensuite été réparé avec un patch non résorbable (Gore Dualmesh, Gore-Tex, Flagstaff, Ariz, USA) ancré avec des sutures continues en polypropylène 2-0 (Figure 3). Une pleurodèse mécanique utilisant l’abrasion sur toute la plèvre pariétale de la paroi thoracique latérale a été réalisée. Un drain thoracique a été inséré et une aspiration de -15 cmH2O a été appliquée.,

Figure 2 Photographie Intra-opératoire prise après ouverture de la laparotomie sous-costale. Un grand défaut de 9 cm × 10 cm dans le diaphragme droit est observé sans revêtement. Le foie droit avait une hernie par ce défaut de fenestration dans le thorax inférieur droit. L’indentation dans le foie où le diaphragme l’avait étroitement Encerclé peut encore être vue (flèches).

Figure 3 Vue Intra-opératoire prise avec le vidéo-thoracoscope dans la poitrine droite regardant dans une direction caudale vers le diaphragme droit., La réparation en maille synthétique du défaut du diaphragme (appliquée du côté intra-abdominal) est visible, et montre la Grande Taille de la fenestration qui était un seul trou impliquant plus de la moitié de la surface totale du diaphragme droit.

le patient a eu un rétablissement postopératoire sans incident. La durée du drain thoracique était de 2 jours, et elle a été libérée le jour postopératoire 4. Le CXR postopératoire a montré une restauration du contour normal de l’hémidiaphragme droit. Les biopsies pleurales effectuées pendant la chirurgie ont confirmé la présence d’endométriose., Son endométriose a été prise en charge par injection intramusculaire régulière d’analogues de l’hormone libérant la gonadotrophine (GnRH) sur les conseils des gynécologues. Elle est restée indemne de récidive de pneumothorax 15 mois après l’opération, et la douleur thoracique inférieure droite qui l’avait troublée au cours des 9 dernières années s’était également complètement résolue.

Discussion

Diaphragmatique fenestration est connue pour être associée à l’endométriose pulmonaire (2-10). Cependant, les fenestrations diaphragmatiques liées à l’endométriose avec hernie viscérale abdominale sont extrêmement rares., Seulement sept cas ont été signalés dans la littérature anglaise (Tableau 1) (2-8), le plus grand cas précédemment documenté ayant un diamètre de 4 cm (2). À notre connaissance, notre patient rapporté ici représente le cas le plus extrême de fenestration diaphragmatique associée à un pneumothorax cataménial encore rapporté dans la littérature—en termes de taille de la fenestration et de l’étendue de la hernie viscérale. Notre cas était particulièrement cliniquement significatif en ce qu’il imitait deux complications postopératoires courantes en chirurgie thoracique: la douleur post-thoracotomie/vats et la paralysie du nerf phrénique.,

Tableau 1 cas de fenestration diaphragmatique liée à l’endométriose avec hernie viscérale rapportés dans la littérature
tableau complet

la douleur et la paresthésie persistantes de la paroi thoracique sont une complication reconnue après une chirurgie thoracique, en particulier après une thoracotomie ouverte traditionnelle. L’avènement des cuves pour de nombreuses interventions chirurgicales thoraciques a conduit à une réduction significative de la douleur postopératoire, mais pas à son élimination (11). Des études modernes ont montré que la raison en était peut-être la nature multifactorielle de la douleur post-cuves (1,11)., Bien que VATS réduit les composants nociceptifs et inflammatoires de la douleur postopératoire, la neuropathie intercostale peut encore rester conduisant à la paresthésie. Cette nature multifactorielle de la douleur post-cuves explique en partie les résultats incohérents du contrôle de la douleur avec les modalités actuelles (par exemple, analgésiques oraux, perfusions épidurales/paravertébrales d’anesthésiques locaux, blocs nerveux, cryothérapie, etc.). En tant que traitement spécifique de la neuropathie, la gabapentine a maintenant été établie comme un traitement sûr, bien toléré et efficace pour les patients souffrant de douleurs neuropathiques persistantes après des opérations thoraciques (1)., Chez notre patiente, l’hôpital précédent l’avait gérée selon cette ligne de pensée en utilisant de la prégabaline-qui est similaire à la gabapentine. Cependant, aucun succès n’a été atteint même 9 ans après l’opération—ce qui est long même pour les séquelles neuropathiques. Notre expérience avec ce patient nous amène à conseiller que l’incapacité de répondre à l’analgésie conventionnelle et même spécifique à la neuropathie devrait éveiller la suspicion d’autres causes de douleur thoracique chronique.

l’autre complication suspectée chez notre patient était une hernie diaphragmatique, suggérée par l’apparition d’un « hémidiaphragme élevé” sur CXR., Les traumatismes physiques, électriques ou thermiques Intra-opératoires du nerf phrénique peuvent parfois provoquer une paralysie, une complication bien reconnue dans toute opération thoracique (12). Il n’était pas surprenant que les chirurgiens de l’hôpital précédent aient cru que cela s’était produit en fonction de l’apparition du CXR après l’opération initiale. Cependant, de toutes les opérations dans la poitrine humaine, la chirurgie du pneumothorax est rarement (voire jamais) associée à une paralysie phrénique., Les résections Bleb ou bullectomies sont très rarement effectuées à proximité du nerf phrénique, et même la pleurodèse mécanique ou la pleurectomie pariétale ont tendance à éviter la plèvre médiastinale où le nerf phrénique court. Notre expérience avec ce patient suggère que l’apparition d’un « diaphragme élevé” sur CXR ne doit pas être automatiquement supposée être due à une lésion phrénique—en particulier avec des procédures telles que la chirurgie du pneumothorax qui impliquent rarement le médiastin. Dans de tels cas, d’autres causes possibles du changement de CXR devraient être soigneusement examinées.,

chez notre patient, il est possible que l’échec du traitement de l’endométriose sous-jacente après la première opération ait contribué à la fois à la récurrence ultérieure du pneumothorax et à l’élargissement progressif du défaut diaphragmatique à un degré aussi massif. Selon la littérature, le traitement par chirurgie seule ou par hormonothérapie (p. ex., analogues de la GnRH) seule pour le pneumothorax cataménial était associé à des taux de récidive élevés ., Par conséquent, il a été suggéré qu’une approche « combinée » ou « séquentielle » utilisant les deux modalités devrait être le meilleur traitement (10), en ce sens que l’hormonothérapie pourrait inactiver tout tissu endométriotique résiduel laissé dans la cavité thoracique après la chirurgie. Une série récente de 12 patients n’a montré aucune récidive lors du suivi si la pleurodèse chirurgicale était suivie immédiatement par des analogues de la GnRH pendant 6 à 12 mois (13). En raison de l’observation de ce qui était arrivé à ce patient opéré seul il y a 9 ans, nous avons choisi d’ajouter une hormonothérapie après la deuxième opération.,

Conclusions

notre expérience avec ce patient suggère qu’une combinaison de douleur thoracique réfractaire et extraordinairement persistante plus un « hémidiaphragme droit élevé” sur CXR et après une intervention chirurgicale pour le pneumothorax chez une patiente devrait sonner la sonnette d’alarme pour les cliniciens. Le pneumothorax cataménial doit être étudié (s’il n’est pas déjà confirmé), et une fenestration massive de l’hémidiaphragme droit avec hernie hépatique doit être suspectée parmi les diagnostics différentiels pour la présentation.,

Remerciements

divulgation: les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêts.

1. Sihoe AD, Lee TW, Wan IY, et coll. L’utilisation de la gabapentine pour les douleurs post-opératoires et post-traumatiques chez les patients en chirurgie thoracique. Eur J Cardiothorac Surg 2006;29: 795-9.
2. Bobbio Un, Carbognani P, Ampollini L, et al. Lacération diaphragmatique, hernie hépatique partielle et pneumothorax cataménial. Asiatique Thorac Cardiovasc Ann 2007;15:249-51.
3. Triponez F, Alifano M, Bobbio A, et al. Rupture diaphragmatique spontanée liée à l’endométriose., Interagir Thorac Cardiovasc Surg 2010;11:485-7.
4. Pryshchepau M, Gossot D, Magdeleinat P. présentation inhabituelle du pneumothorax cataménial. Eur J Cardiothorac Surg 2010; 37: 1221.
5. Bostoen S, Van Raemdonck D, Dooms C. pourquoi un médecin thoracique devrait s’intéresser aux douleurs abdominales. Acta Clin Belg 2011; 66: 376-8.
6. Sanna S, Taurchini m, Monteverde M, et al. Pneumothorax récurrent cataménial avec hernie hépatique partielle: une vue particulière. La Respiration 2011;82:476-7.
7. Tomescot A, Fabre D. pneumothorax Cataménial avec hernies hépatiques transdiaphragmatiques multiples., Asiatique Cardiovasc Thorac Ann 2012; 20:205.
8. Haratake N, Yamazaki K, Shikada Y. hernie diaphragmatique causée par l’endométriose hétérotopique dans le syndrome de Chilaiditi: rapport d’un cas. Surg Aujourd’Hui 2014. .
9. Alifano M, Jablonski C, Kadiri H, et al. Pneumothorax cataménial et non cataménial, lié à l’endométriose ou non lié à l’endométriose renvoyé pour chirurgie. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 1048-53.
10. Alifano M, Trisolini R, Cancellieri A, et al. Endométriose thoracique: connaissances actuelles. Ann Thorac Surg 2006; 81: 761-9.
11. Sihoe AD, Au SS, Cheung ML, et al., Incidence de la paresthésie de la paroi thoracique après une chirurgie thoracique assistée par vidéo pour le pneumothorax spontané primaire. Eur J Cardiothorac Surg 2004;25: 1054-8.
12. Ostrowska M, de Carvalho, M. le Pronostic du nerf phrénique après une blessure thoracique interventions: Quatre nouveaux cas et une revue. Clin Neurol Neurochirurgie 2012; 114: 199-204.
13. Attaran S, Une Bille, Karenovics W, et al. Videothoracoscopic de réparation de diaphragme et de la pleurectomie/à l’abrasion dans les patients avec catamenial pneumothorax: 9 ans d’expérience. Poitrine 2013; 143: 1066-9.