Modes de stimulation cardiaque: Nomenclature, sélection et Indications pour la stimulation cardiaque permanente

Description générale de la procédure, de l’équipement, de la technique

Le stimulateur cardiaque artificiel est un dispositif médical implanté chirurgicalement, le plus souvent dans les tissus sous-cutanés recouvrant le fascia prépectoral dans la partie supérieure de la poitrine. Le stimulateur cardiaque utilise des impulsions électriques pour stimuler la contraction myocardique., La grande majorité des stimulateurs cardiaques (>98%) sont implantés en raison de l’incapacité du patient à maintenir une fréquence cardiaque adéquate secondaire à une bradycardie symptomatique ou à une bradycardie due à un blocage quelque part dans le système conducteur électrique intrinsèque (nœud sino-auriculaire, jonction auriculo-ventriculaire, système His-Purkinje).

Le stimulateur système est composé d’un générateur et d’un ou plusieurs fils qui relient le générateur pour le cœur., Les composants principaux du générateur sont une batterie lithium-iode (environ 25% du volume total), le circuit hybride (composé d’un microprocesseur et de résistances, etc.), et un petit dispositif de contrôle informatique, qui sont tous contenus dans un boîtier en titane hermétiquement scellé. Il existe également un en-tête époxy extérieur et transparent dans lequel les fils sont placés et fixés.

la Communication avec le générateur de stimulateur cardiaque se fait par un ordinateur spécialisé appelé programmeur., En règle générale, une baguette est placée sur la poitrine du patient et la communication bidirectionnelle est activée à l’aide d’une liaison radiofréquence. Le programmeur peut être utilisé pour modifier un grand nombre de paramètres de stimulateur cardiaque et également télécharger des données de diagnostic à partir du générateur. Certains générateurs de stimulateur cardiaque plus récents peuvent envoyer des données sans fil à un récepteur à travers une pièce dans la maison du patient; ces données sont ensuite transmises au cabinet d’un médecin via une ligne téléphonique et, finalement, Internet. Chaque fabricant de stimulateur cardiaque met à disposition des programmeurs qui fonctionnent uniquement avec des appareils fabriqués par cette société.,

Les batteries de Pacemaker sont conçues pour avoir un épuisement prévisible au fil du temps, qui peut être surveillé par leur tension de cellule et leur impédance de cellule. La durée de vie d’un générateur particulier chez un patient particulier dépend en grande partie du pourcentage de stimulation, de la tension programmée et de la largeur d’impulsion, et des impédances de stimulation électrique.

En règle générale, les piles durent de 5 à 10 ans. Lorsque le générateur a environ 3 mois d’autonomie fonctionnelle, l’interrogation avec un programmeur signalera une alerte (”Indicateur de remplacement électif  » ou ERI) qu’un changement de générateur devrait être effectué rapidement., Les stimulateurs cardiaques doivent être surveillés avec des programmeurs ou une communication sans fil tous les 3 à 6 mois.

Les Autres composants du système de stimulateur cardiaque sont les fils. Les fils sont des fils minces, flexibles et isolés qui conduisent les impulsions électriques du générateur de stimulateur cardiaque vers le cœur et relaient également les signaux électriques du cœur vers le générateur., Les parties primaires d’un plomb sont le corps de plomb, contenant un ou deux conducteurs entourés d’isolation; l’extrémité distale, qui contient une ou deux électrodes exposées à proximité du myocarde, ainsi qu’une fixation avec des dents; et une broche de connecteur à l’extrémité proximale du plomb, qui est branchée dans l’en-tête du générateur. La grande majorité des fils de stimulateur cardiaque sont insérés de manière transveineuse du générateur à l’endocarde (« fils transveneux”)., Plus rarement, les fils sont attachés directement à la surface épicardique du cœur avec une vis hélicoïdale ou une électrode de suture sur plaque via une thoracotomie (« fils épicardiques”).

Les deux fonctions de base du stimulateur cardiaque sont la stimulation et la détection. La stimulation se réfère à la dépolarisation des oreillettes ou des ventricules, résultant d’une impulsion (généralement 0,5 msec et 2 à 5 volts) délivrée par le Générateur vers le cœur. La détection se réfère à la détection par le générateur de signaux de dépolarisation auriculaire ou ventriculaire intrinsèques qui sont conduits vers le haut d’une avance., Les événements détectés sont utilisés par la logique du stimulateur cardiaque pour chronométrer de manière appropriée les impulsions de stimulation.

un dysfonctionnement des générateurs de stimulateur cardiaque et des fils de stimulateur cardiaque peut survenir. L’échec est beaucoup plus fréquent dans les leads, le maillon le plus faible du système. Les fabricants de stimulateurs cardiaques publient au moins deux fois par an des rapports sur la performance des produits, qui suivent de près la performance de leurs produits. Des rappels occasionnels de la FDA sont émis pour des produits présentant des taux d’échec excessifs ou des défaillances présentant un risque particulier pour le patient., Il est important de noter qu’un rappel de la FDA ne nécessite pas nécessairement, et ne nécessite généralement pas, l’explantation du produit concerné.

Indications et sélection des patients

L’American College of Cardiology, L’American Heart Association et la Heart Rhythm Society ont publié conjointement des lignes directrices pour les indications d’implantation de stimulateur cardiaque qui sont largement acceptées dans la communauté médicale. Les tableaux suivants présentent la structure de ces lignes directrices. Ils sont classés selon les catégories standard de classe I, de classe IIa, de classe IIb et de classe III., Il convient de noter, cependant, que la CMS a publié une décision de couverture nationale distincte (NCD), qui diverge dans de nombreux cas des lignes directrices ACC/AHA/HRS. Pour chaque recommandation ACC/AHA/HRS dans les tableaux suivants, la dernière colonne indique si cette indication particulière serait couverte par la MNT.

Les tableaux suivants ne comprennent pas une catégorie d’indications, « thérapie de resynchronisation cardiaque chez les Patients atteints d’insuffisance cardiaque systolique sévère”, incluse dans les recommandations ACC/AHA/HRS, car ce sujet est abordé dans un autre chapitre de L’aide à la décision en médecine., Les lignes directrices ACC/AHA/HRS contiennent également des lignes directrices pour l’implantation de CIM, qui est également abordée dans un autre chapitre de L’aide à la décision en médecine.

(Figure 1, Figure 2, Figure 3, Figure 4, Figure 5 et Figure 6, Figure 7, Figure 8, Figure 9, Figure 10)

Figure 1.n

la Figure 2.,

Figure 3.

Figure 4.

Figure 5.,

Figure 6.

Figure 7.

Figure 8.,

Figure 9.

Figure 10.,

Modes et Codes

afin de normaliser et de faciliter l’utilisation et la compréhension des stimulateurs cardiaques, la North American Society for Pacing and Electrophysiology (NASPE) et les groupes britanniques de stimulation et d’électrophysiologie (naspe/bpeg) ont conçu les codes standard du stimulateur cardiaque, le système de codage NBG. La version la plus récente du code NBG a été révisée en 2002., Le code NBG a cinq positions qui dénotent la fonction du stimulateur cardiaque; cependant, la dernière position est rarement utilisée et ne sera pas incluse dans cette discussion.

dans le contexte du code NBG, la « détection” fait référence à la détection, par le générateur d’impulsions, de dépolarisations cardiaques spontanées. L’effet d’un événement” détecté « est soit un stimulus de stimulation” déclenché « ou un stimulus de stimulation” inhibé ».

(Figure 11)

la Figure 11.

je renvoie pour les chambres qui sont de rythme. « A « fait référence à l’oreillette,” V « au ventricule et” D « ou” dual » à la fois à l’oreillette et au ventricule.

La Position II fait référence aux chambres qui sont détectées. Les codes de lettre sont les mêmes que ci-dessus. De plus, la lettre « O” fait référence à un mode dans lequel il n’y a pas de détection, en d’autres termes, une stimulation asynchrone.

La Position III fait référence à la réponse du générateur d’impulsions à un événement détecté., La lettre  » I  » indique que le générateur d’impulsions inhibera un stimulus de stimulation en réponse à un événement détecté. La lettre  » T  » indique que le générateur d’impulsions déclenchera un stimulus de stimulation en réponse à un événement détecté. La lettre « D” est limitée aux systèmes à double chambre et inhibera et déclenchera en réponse aux événements détectés. Par exemple, un événement détecté dans l’oreillette inhibera un stimulus de stimulation dans le canal auriculaire, mais déclenchera la sortie ventriculaire., Après le retard AV programmé, si le générateur d’impulsions détecte un événement ventriculaire, la sortie sera inhibée dans le canal ventriculaire. Si le générateur d’impulsions ne détecte pas d’événement ventriculaire, un stimulus de stimulation sera déclenché. La lettre « O” indique qu’il n’y a pas de réponse à un événement détecté et est le plus couramment utilisé en mode de stimulation asynchrone, comme discuté ci-dessous.

La Position IV est unique en ce qu’elle fait référence à la présence ou à l’absence de modulation de débit ou de stimulation adaptative de débit., Si elle est présente, la lettre « R » indique que le générateur d’impulsions intègre un capteur qui utilise une variable—telle que les vibrations mécaniques, la ventilation minute ou l’accélération—pour ajuster le rythme cardiaque programmé en réponse à l’activité du patient. Si le rythme adaptatif de débit n’est pas utilisé ou n’est pas disponible, plutôt que d’utiliser la lettre « O”, « R” est simplement omis.

de nombreux facteurs doivent être pris en compte lors de la programmation du mode de stimulation, tels que l’âge du patient, la capacité d’exercice, la réponse chronotrope, les comorbidités médicales et le rythme cardiaque intrinsèque., Pour détailler chaque mode de stimulation serait au-delà de la portée de cet article; cependant, les exemples de modes plus couramment utilisés sont détaillés ci-dessous.

VVI ou VVIR: VVI(R) est l’un des modes de stimulation les plus couramment utilisés. VVI (R) est la stimulation de la demande ventriculaire. Le ventricule est rythmé, détecté, et le générateur d’impulsions inhibe la sortie de stimulation en réponse à un événement ventriculaire détecté. Ce mode de stimulation prévient la bradycardie ventriculaire et est principalement indiqué chez les patients atteints de fibrillation auriculaire avec une réponse ventriculaire lente., Cependant, étant donné que le générateur d’impulsions ne fait que des pas et des sens dans le ventricule, il y a perte de synchronisation AV, ce qui peut potentiellement conduire au syndrome du stimulateur cardiaque. Ce mode de stimulation est disponible dans tous les systèmes de stimulateur cardiaque dotés d’un plomb ventriculaire.

AAI ou AAI(R): AAI(R) est la stimulation de la demande auriculaire. L’oreillette est rythmée, détectée, et le générateur d’impulsions inhibe la sortie de stimulation en réponse à un événement auriculaire détecté. Ce mode est utilisé pour les patients purement avec un dysfonctionnement du nœud sinusal, tout en maintenant la fonction nodale AV., Ce mode est utilisé en isolement de manière peu fréquente car le développement ultérieur de la maladie de conduction nodale AV rendrait le patient vulnérable à la bradycardie. Ce mode de stimulation peut être utilisé chez les patients avec des systèmes à double chambre pour minimiser la stimulation ventriculaire avec un algorithme qui peut basculer entre les modes AAI et DDD en fonction de la conduction nodale AV détectée.

DDD ou DDD(R): DDD ou DDD(R) est un système à double chambre. Il possède des capacités de stimulation et de détection dans l’oreillette et le ventricule, et c’est le mode de stimulation le plus couramment utilisé., Ce mode est le plus approprié pour les patients présentant un dysfonctionnement combiné du nœud sinusal et un dysfonctionnement Nodal AV. Il convient également aux patients présentant un dysfonctionnement du nœud sinusal et une conduction normale du nœud AV, une fonction normale du nœud sinusal avec des anomalies de la conduction nodale AV et une hypersensibilité carotidienne avec réponse cardio-inhibitrice symptomatique.

quatre rythmes différents peuvent être observés en mode de stimulation DDD(R):

• rythme sinusal Normal (NSR) sans stimulation (sens A, sens V).

• stimulation auriculaire avec détection ventriculaire et QRS natif (a pace, V sense).,

• détection Auriculaire avec un natif onde P et de stimulation ventriculaire (Un sentiment, V apce).

• la stimulation Auriculaire et ventriculaire rythme (rythme, V apce).

l’utilisation du mode de stimulation DDD(R) en conjonction avec un algorithme qui minimise la stimulation ventriculaire est préférée.

modes asynchrones, VOO ou DOO: ce sont des modes de stimulation asynchrones dans lesquels le générateur d’impulsions délivre un stimulus de stimulation à un taux fixe, sans aucune capacité de détection., Par conséquent, le stimulateur cardiaque n’est pas” synchronisé  » avec le rythme natif du patient et continue à délivrer un stimulus stimulateur indépendamment de ce que fait la conduction native.

ces modes sont rarement utilisés pendant de longues périodes. Ils sont généralement utilisés lorsqu’un patient dépendant du stimulateur cardiaque subit une intervention chirurgicale qui utilise l’électrocautérisation qui pourrait être détectée par le stimulateur cardiaque comme conduction électrique native, ce qui inhiberait la sortie du stimulateur cardiaque et par la suite, le patient pourrait avoir une bradycardie profonde ou même une asystole., Il y a une petite possibilité que la stimulation en mode asynchrone puisse induire un stimulus de stimulation dans la période vulnérable (sur l’onde T), ce qui pourrait potentiellement induire une tachyarythmie ventriculaire létale.

contre-indications

bien qu’il n’y ait pas de contre-indications absolues à l’implantation d’un stimulateur cardiaque, plusieurs facteurs doivent être pris en compte avant l’implantation et peuvent modifier le moment ou l’approche de l’implantation. Ceux-ci incluent des difficultés d’accès vasculaire, une infection concomitante, des diathèses hémorragiques ou un besoin d’IRM future., Si l’accès ne peut pas être obtenu par voie percutanée en raison d’une thrombose ou d’une occlusion vasculaire, une approche épicardique chirurgicale peut être envisagée ou rarement une angioplastie veineuse.

l’implantation D’un stimulateur cardiaque n’est généralement pas effectuée lorsque le patient a une infection concomitante et est généralement différée jusqu’à ce que l’infection active soit traitée de manière appropriée. Dans certains cas, les diathèses de saignement actives empêcheront l’implantation jusqu’à ce que le saignement soit contrôlé.,

Les stimulateurs cardiaques, cependant, sont souvent implantés chez des patients ayant un rapport international normalisé thérapeutique (INR) et qui prennent simultanément un ou plusieurs médicaments antiplaquettaires. Une attention réfléchie devrait également être accordée au patient qui aura besoin de plusieurs IRM à l’avenir. Les IRM sont considérées comme contre-indiquées chez les patients porteurs de stimulateurs cardiaques implantés, bien qu’il ait été rapporté que, dans certains cas, les IRM hors étiquette peuvent être réalisées avec une sécurité raisonnable., La FDA a récemment approuvé un générateur de stimulateur cardiaque et un modèle de plomb avec lequel la sécurité de certains types d’études IRM a été formellement documentée, et L’IRM sur étiquette peut être réalisée chez les patients dont le système de stimulation est composé de ces composants.

détails de la procédure

Les procédures d’implantation de stimulateurs transvénaux sont considérées comme à faible risque. Chez l’adulte, l’implantation est presque toujours réalisée avec sédation consciente intraveineuse et anesthésie locale dans un laboratoire d’électrophysiologie (EP) ou une salle d’opération., L’anesthésie générale est souvent utilisée chez les enfants et d’autres personnes considérées comme de mauvais candidats à la sédation consciente.

dans la grande majorité des cas, un stimulateur cardiaque peut être implanté dans la région pectorale supérieure via une approche transvéneuse. Le patient reçoit une sédation consciente et des antibiotiques périopératoires par l’anesthésiste ou le personnel infirmier, qui surveillent également la fréquence cardiaque, la pression artérielle, la saturation en oxygène et l’état général du patient pendant l’opération.

la lidocaïne sous-cutanée est administrée et une incision infraclaviculaire de 4 à 5 cm est créée., La dissection par électrocautérisation est effectuée jusqu’au niveau du fascia prépectoral et une poche suffisamment grande pour accueillir le stimulateur cardiaque est également créée.

l’accès veineux est obtenu soit par ponction veineuse sous-clavière, ponction veineuse axillaire ou coupure veineuse céphalique. Guidés par fluoroscopie, les fils sont ensuite avancés vers les chambres appropriées et fixés à l’endocarde. L’impédance de stimulation, la détection et les seuils de capture sont mesurés; si ce n’est pas acceptable, le repositionnement du fil est nécessaire.,

Une fois qu’un plomb est placé, il est suturé au fascia prépectoral près du site d’entrée veineuse à l’aide d’un manchon de suture pour la stabilité. Chaque fil est ensuite branché dans le port approprié de l’en-tête du générateur et fixé avec des vis de réglage. Typiquement, la poche est ensuite irriguée à l’aide d’une solution antibiotique. La poche est finalement fermée à l’aide de deux ou trois couches de suture.

L’incision est ensuite recouvert d’un pansement occlusif. Les paramètres de l’appareil sont programmés à la fin de la procédure avant le départ du patient du laboratoire., Après la procédure, une radiographie pulmonaire doit être obtenue pour évaluer la position du plomb et les complications périopératoires telles que le pneumothorax. Le patient est généralement observé à l’hôpital pendant la nuit. La fonction de l’appareil est revérifiée le lendemain de la procédure pour garantir la détection, les seuils de capture et les impédances de plomb appropriés.

résultats (s’applique uniquement aux procédures thérapeutiques)

dans la grande majorité des patients, les stimulateurs cardiaques sont implantés en raison d’une bradycardie symptomatique. Implantation d’un stimulateur cardiaque est très efficace pour soulager les symptômes de la bradycardie., L’absence de réponse au traitement par stimulation devrait soulever un doute sur le diagnostic initial selon lequel les symptômes étaient en fait secondaires à la bradycardie.

procédures alternatives et/ou supplémentaires à envisager

Il y a peu d’alternatives à envisager en matière de thérapie par stimulation. Si un traitement pharmacologique est une cause suspectée de bradycardie symptomatique, on peut envisager d’éliminer le médicament à moins qu’il ne soit jugé essentiel pour le patient., Dans le cadre du syndrome de tachy-brady ,où la bradycardie est secondaire à un médicament antiarythmique, l’ablation pourrait certainement être considérée comme une alternative au médicament antiarythmique, en évitant le besoin d’implantation de stimulateur cardiaque. Chez les patients présentant une bradycardie symptomatique dans le cadre d’une syncope neurocardiogénique ou d’une hypersensibilité au sinus carotidien, la modification du mode de vie et l’évitement des déclencheurs peuvent être des stratégies efficaces et éviter la nécessité d’implanter un stimulateur cardiaque.

les Complications et leur prise en charge

Les procédures d’implantation de stimulateurs transvénaux sont considérées comme à faible risque., Chez les adultes, l’implantation est presque toujours réalisée avec une sédation consciente intraveineuse et une anesthésie locale. L’anesthésie générale est souvent utilisée chez les enfants et d’autres personnes considérées comme de mauvais candidats à la sédation consciente.

des complications aiguës surviennent dans environ 2% à 4% des implantations de stimulateur cardiaque. Les taux de Complications sont généralement plus élevés chez les patients plus âgés. Le risque de complication dévastatrice telle que la mort, l’infarctus du myocarde ou l’accident vasculaire cérébral est extrêmement faible., Environ 85% des complications aiguës de l’implantation d’un stimulateur cardiaque peuvent être attribuées à un délogement du plomb, à une perforation, à un pneumothorax, à un hématome de poche ou à une infection. À l’exception de l’infection, ces complications aiguës sont généralement reconnues dans les 24 heures suivant l’implantation.

le délogement du plomb est classé comme macrodislodgement (observé radiographiquement) ou microdislodgement (non observé radiographiquement). Le Microdislodgement est donc détecté par une défaillance du dispositif à détecter ou à capturer. Dans les deux scénarios, une nouvelle opération est généralement nécessaire.,

une Perforation d’une veine, d’une oreillette ou d’un ventricule peut également survenir. La Perforation est le plus souvent rencontrée lors de la manipulation d’un plomb ou de la fixation de la vis d’un plomb de fixation actif. Il est suspecté en fonction de l’apparence radiographique, lorsqu’il y a défaillance du plomb au rythme ou au sens, ou s’il y a stimulation du diaphragme ou d’un autre muscle non cardiac. Parfois, un épanchement péricardique et une tamponnade cardiaque s’ensuivent, nécessitant un diagnostic rapide et une péricardiocentèse percutanée.,

le Pneumothorax, résultant d’une ponction accidentelle à l’aiguille de la plèvre lors de la pose des fils, complique environ 2% des procédures d’implant de stimulateur cardiaque. Le risque de pneumothorax peut être minimisé en obtenant un accès veineux extrathoracique via une coupure de la veine céphalique ou une ponction à l’aiguille de la veine axillaire latérale. Cependant, en raison de la familiarité de l’opérateur et de la facilité d’utilisation, la ponction veineuse sous-clavière aveugle ou la ponction veineuse sous-clavière guidée par venographie est fréquemment utilisée., Un pneumothorax peut souvent être pris en charge de manière conservatrice avec une radiographie pulmonaire d’observation et de suivi ou invasive avec un tube thoracique si nécessaire.

un hématome peut survenir en raison d’un saignement à l’intérieur de la poche ou d’un saignement dans le dos autour du site d’entrée veineuse. Un hématome est plus fréquent chez les patients qui prennent des médicaments antiplaquettaires ou anticoagulants. En général, cependant, la plupart des implantations de stimulateur cardiaque peuvent être effectuées en toute sécurité sur des patients qui ont un INR thérapeutique., L’hématome est généralement géré de manière conservatrice avec une compression manuelle, des pansements sous pression et une inversion de l’anticoagulation si cela est indiqué. L’Aspiration n’est généralement pas conseillée. L’évacuation ouverte de l’hématome est considérée en cas de saignement continu, d’expansion de l’hématome, de compromission de la ligne de suture ou de l’intégrité de la peau, ou si elle doit devenir tendue ou douloureuse. La plus grande conséquence de l’hématome est la prédisposition à l’infection de la poche.

L’Infection présente un risque faible mais inquiétant. Le risque est diversement rapporté à 2% à 8%; cependant, dans notre expérience, le risque est d’environ 1%., L’Infection peut se présenter avec seulement une atteinte superficielle de la peau et bien répondre au traitement antimicrobien. Plus souvent, cependant, il se présentera comme une infection de poche précoce ou retardée, une endocardite ou une septicémie. Lorsqu’une infection plus que superficielle est présente, une explantation complète du dispositif avec extraction du plomb est généralement requise.

L’Extraction est suivie de tout débridement de poche nécessaire et d’un traitement antimicrobien approprié. L’Infection est plus fréquente lorsqu’il y a du matériel préexistant dans la poche (par exemple, lors des changements de générateur de routage) et lorsque l’hématome complique la procédure., Il a été démontré que les antibiotiques périopératoires diminuent le risque d’infection et doivent être utilisés régulièrement.

Les complications aiguës moins courantes comprennent l’embolie pulmonaire, la thromboembolie veineuse, la ponction ou la lacération artérielle sous-clavière, l’hémothorax, la déhiscence de la plaie, la migration du dispositif et l’érosion cutanée. Complications liées à l’appareil, telles que fracture du conducteur, défaillance de l’isolation du plomb, défaillance du plomb, problèmes de connexion générateur-plomb et défaillance prématurée de la batterie ou autre dysfonctionnement du générateur., Les Patients doivent être informés du risque de complications de la procédure et du dispositif implanté au moment de l’implant original.

quelles sont les preuves?

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