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examen

différentes modalités du TRR et le rôle du TRRR

près de 70% des patients atteints d’ICA ont besoin D’un TRR. Un RRT idéal est celui qui améliore l’urémie grâce à la clairance des toxines, maintient un volume de liquide adéquat, corrige les anomalies acido-basiques et aide à favoriser la récupération de la fonction rénale. Le traitement continu de remplacement rénal (CRRT) et l’hémodialyse intermittente (IHD) sont les principaux types de RRT utilisés dans la prise en charge de L’AKI et des patients gravement malades., La dialyse soutenue à faible efficacité (SLEDD) est un mode hybride de RRT. La Figure 1 montre les types de RRT et le tableau 1 compare ses différents modes. On observe que CRRT et SLEDD ont tendance à être utilisés de manière significative chez les patients présentant une instabilité hémodynamique. Il est probable qu’il existe une grande variabilité quant à la façon dont chacun de ces types de TRR est utilisé et prescrit. Le CRRT implique les techniques suivantes: hémofiltration artério-veineuse continue( CAVH), hémofiltration veino-veineuse continue (CVVH), hémodialyse artério-veineuse continue (CAVD), hémodialyse veino-veineuse continue (CVVHD) et hémodiafiltration., La Faible Efficacité De La Dialyse Quotidienne, CRF – Insuffisance Rénale Chronique

les patients Gravement malades développent généralement de l’insuffisance rénale aiguë et insuffisance rénale aiguë, avec multi-système de la défaillance d’un organe, et nécessitant l’administration quotidienne de gros volumes de fluides dans la forme de la nutrition, les médicaments et les produits sanguins., Cela conduit souvent à une surcharge de liquide et perturbe l’état acide/base du patient. Initialement, ces patients ont été pris en charge avec la technique traditionnelle de RRT, qui est IHD . Plus tard, dans les années 1980, Kramer et coll. introduit CRRT, qui permet la purification du sang 24 heures par jour, comme une alternative à l’IHD traditionnelle . CRRT a d’abord utilisé une technique simple d’hémofiltration CAVH sans aucune pompe. Cependant, ce concept manquait souvent d’efficacité, d’où de nouvelles améliorations apportées à la technique des pompes à sang incorporées, connue sous le nom de CVVH., CRRT implique une technique continue dans laquelle le soluté (ultra-filtrat) est éliminé par de grands pores et est remplacé par un fluide de substitution. Plus tard, la méthode de diffusion a également été impliquée dans CRRT en introduisant des pompes supplémentaires aux machines. CRRT a apporté un plus grand contrôle de l’urée, un meilleur équilibre électrolytique, a aidé à maintenir l’état acide/base et a amélioré la stabilité hémodynamique par rapport au mode traditionnel IHD .

Aspects à garder à l’esprit avant de choisir le type de RRT (CRRT vs., IHD)

stabilité hémodynamique

malgré l’incertitude, les patients surchargés de liquide étaient plus susceptibles de bénéficier de la TCRR que de la cardiopathie ischémique traditionnelle. CRRT a été suggéré pour offrir une meilleure efficacité dans l’administration de liquides nutritionnels . L’avantage hémodynamique dans CRRT semblait être dû à l’hypothermie, qui a amélioré le retour veineux et la pression artérielle. Augustine et coll. a montré une différence significative entre IHD et CRRT . Le tableau 1 résume les différents modes de TRR et leur utilisation en termes d’hémodynamique des patients., Ces avantages hémodynamiques du CRRT par rapport à L’IHD ne sont cependant pas confirmés dans une étude prospective .

enlèvement et Durée du soluté

l’IHD implique un taux plus rapide d’élimination du fluide et du soluté (>/= 500 ml / min); ce taux rapide exacerbe souvent l’instabilité hémodynamique. Avec l’intensité plus élevée de l’élimination des solutés, il y a une élimination significative associée du médicament, ce qui peut, à son tour, les rendre sous-thérapeutiques, conduire à leur insuffisance et provoquer des déséquilibres électrolytiques ., Le CRRT comprend l’élimination lente et continue de l’eau et des solutés du plasma (17-34 ml/min) et est actuellement préféré pour la prise en charge des patients hémodynamiquement instables . Le tableau 1 montre la différence de débit sanguin et de débit de dialysat entre L’IHD et le CRRT. Une diminution du débit sanguin et du dialysat et une durée prolongée se sont avérées meilleures dans l’élimination des solutés des compartiments extra-plasmatiques en raison d’une meilleure mobilisation des solutés., L’un des inconvénients du processus CRRT, par opposition à la DHI, est que les filtres se coagulent fréquemment et qu’il est donc nécessaire de changer régulièrement les filtres pour une filtration adéquate. L’élimination des cytokines et d’autres marqueurs inflammatoires, tels que L’il4, le TNF alpha, L’IL10 ou l’IL8, était significativement meilleure avec le CRRT par rapport à L’IHD. Bien que, dans des conditions aiguës mettant la vie en danger comme AKI avec hyperkaliémie, rhabdomyolyse, et empoisonnement, l’élimination rapide des solutés est nécessaire, pour lequel IHD est le choix de RRT et est facilement utilisé pour la gestion de ces patients., La durée moyenne du traitement par CRRT a été rapportée à 19,5 heures par jour et aussi faible que 13,4 heures par jour valeur individuelle observée .

récupération rénale

l’une des principales préoccupations chez les patients atteints D’ICA est la récupération rénale. Avec chaque épisode hypotenseur, le DFG diminue, provoquant une lésion ischémique du rein et retarde la récupération de la fonction rénale . IHD provoque un plus grand nombre d’épisodes hypotensifs et donc, théoriquement, il pourrait ralentir le processus de récupération, ce qui entraîne des patients nécessitant une dialyse chronique et l’augmentation du taux de mortalité., CRRT, en raison de son principe (24 heures/jour) d’échange continu de fluides, a été meilleur pour maintenir l’homéostasie chez les patients instables, améliorant ainsi la récupération des fonctions rénales et abaissant les taux de mortalité. La différence entre la récupération rénale due à la maladie coronarienne et la TRCR de différentes études est illustrée dans le tableau 2. Une étude de Schneider et al. ajoute à la preuve croissante pour suggérer qu’il y a une probabilité améliorée pour le rétablissement de la fonction rénale chez les survivants gravement malades de L’AKI avec des modalités continues de RRT ., Cependant, toutes les études n’ont pas démontré la supériorité du CRRT à cet égard .,odialysis, CRRT – Continue de la Thérapie de Remplacement Rénal

l’état du Patient Bénéficiant de Différents TRA

Bien que controversée, CRRT utilisation gravement volume surchargés, les patients peuvent être défendues., D’autres conditions où CRRT peut être employé sont insuffisance rénale et hépatique aiguë combinée, patients de traumatisme intracrânien, oedème cérébral, et toxicité de lithium en raison de sa meilleure stabilité hémodynamique dans de tels patients . Le tableau 3 montre le scénario clinique et le choix du RRT. Comparé à L’IHD, le CRRT peut être plus efficace chez les patients atteints d’AKI induite par la septicémie pour éliminer l’excès d’eau et les déchets métaboliques et réduit les niveaux de cytokines pro-inflammatoires, maintient l’homéostasie, réduit les effets indésirables sur le système cardiovasculaire et améliore considérablement le pronostic du patient., Il raccourcit également le temps pour les besoins de soutien d’organes et la durée du séjour en unité de soins intensifs (USI). La DHI est favorisée chez les patients présentant un risque de saignement, une hyperkaliémie aiguë et une rhabdomyolyse.,wspan= »1″ colspan= »1″>IHD

avantage de survie

de nombreuses études et essais contrôlés randomisés (ECR) n’ont suggéré aucun avantage dans le résultat de survie avec CRRT par rapport à IHD., Peu d’études ont démontré une stabilité hémodynamique plus favorable avec CRRT, mais ce n’est pas clairement meilleur que L’IHD dans le résultat de survie . Les conclusions des essais menés par Mehta et al. etc. sont présentés dans le Tableau 4. Il a montré une mortalité plus élevée en USI chez les patients traités par CRRT par rapport à la maladie coronarienne (59,5 contre 41,5%) . Cependant, ces résultats étaient limités par des déséquilibres de base apparents entre les groupes; les patients randomisés dans le groupe CRRT avaient une plus grande gravité de la maladie. Il n’y avait pas de différence entre les groupes en termes de récupération rénale ., D’autres études ont montré que le CRRT était meilleur ou pas différent de L’IHD en termes de mortalité.,

l’Efficacité de Coût

que les Coûts devraient être gardés à l’esprit avant de choisir le type de TRA. L’IHD est plus rentable que le CRRT . Le coût de remplacement du fluide, le besoin de remplacement du filtre, le coût du fluide dialysat et les frais de circuit extracorporel sont plus élevés dans le CRRT à l’échelle mondiale. La différence médiane de prix était de 289,6 US US par jour, ce qui ne favorisait pas le CRRT par rapport à L’IHD . Dans l’ensemble, toutes les études ont montré un avantage de coût avec IHD par rapport à CRRT., En raison de la procédure continue impliquée dans CRRT, il nécessite une immobilisation du patient plus étendue. Les admissions élevées de patients hospitalisés et le besoin de machines spécialisées, d’infirmières, de techniciens et de personnel qualifiés ajoutent encore au fardeau économique du CRRT.

besoin D’Anticoagulation

en raison du processus de filtration continu (24 heures / jour) et des périodes d’immobilisation plus longues dans le CRRT, les patients auront besoin d’anticoagulation, ce qui augmentera leur risque de saignement, en particulier chez les patients qui ont récemment subi une intervention chirurgicale, un traumatisme ou des conditions médicales sujettes aux saignements., Pour surmonter cet inconvénient, l’anticoagulation au citrate est utilisée dans le CRRT. Ses effets pourraient être bénéfiques, car il s’agit d’un processus facilement applicable et possède d’excellentes propriétés de dégagement diffusif . Un autre inconvénient de CRRT était la coagulation des filtres car il s’agit d’un processus continu. Une étude, cependant, a montré que les patients seraient mieux traités avec IHD vs CRRT, car le traitement IHD ne nécessite pas d’anticoagulation .

Alternative à la TRCR et à L’IHD

dialyse quotidienne à faible efficacité soutenue/lente (SLEDD)

La SLEDD est un mode alternatif de TRR., Dans cette technique, la dialyse intermittente est appliquée à un rythme plus lent et sur une période prolongée (>6 heures/jour). Son principal avantage est sa flexibilité en termes d’intensité et de durée. Le taux de filtration peut être ajusté selon les besoins du patient. Les données d’observation d’un seul centre suggèrent que le SLEDD est un mode raisonnable de TRR, qui est adéquat, hémodynamiquement bien toléré, potentiellement anticoagulant, et peut-être rentable . En ce qui a trait au TRCR, seulement deux petits ECR ont comparé le SLEDD et le TRCR ., En utilisant la surveillance invasive, ces auteurs n’ont trouvé aucune différence significative dans tous les paramètres hémodynamiques mesurés (pression artérielle moyenne, résistance vasculaire systémique et débit cardiaque) entre SLEDD et CRRT. Ils ont également identifié qu’ils ont un taux similaire de clairance de l’urée et de la créatinine. Le tableau 5 montre une brève comparaison entre SLEDD et CRRT. Une étude plus petite a randomisé 16 patients pour recevoir trois séances avec CRRT ou SLEDD (avec un composant d’hémofiltration ajouté), ce qui a montré que les paramètres d’élimination des liquides et hémodynamiques étaient similaires dans les deux groupes ., Bien que ces données préliminaires suggèrent que SLEDD peut être utilisé comme une alternative à CRRT, d’autres études qui utilisent des résultats pertinents pour le patient sont nécessaires pour soutenir et préciser le rôle de SLEDD. Une nouvelle stratégie SLEDD a récemment été décrite dans laquelle le concept de traitement CRRT a été appliqué sur une période de temps raccourcie de neuf heures, augmentant le débit sanguin et le débit de dialysat. Cette modalité d’hémofiltration veineuse accélérée (AVVH) conserve de nombreux avantages possibles de SLEDD, mais des solutions commerciales dédiées étaient toujours nécessaires., Une série rétrospective de cas a démontré l’élimination adéquate du soluté, une meilleure tolérabilité hémodynamique et la capacité d’éviter l’utilisation d’anticoagulation avec SLEDD .,/p>

traitement de remplacement rénal Intermittent prolongé (PIRRT)

Le PIRRT est une autre alternative qui présente les avantages du CRRT, en termes de stabilité hémodynamique, et de L’IHD, en termes de rentabilité . Le Ratanarat et al. l’étude visait à évaluer PIRRT dans les aspects de l’efficacité et des résultats hémodynamiques . Dans un rapport de CAs qui a comparé les trois types de RRT utilisés pour la toxicité aiguë sévère du lithium, le PIRRT a été le premier à être utilisé. Un niveau de lithium de 13.,2 mmol / L ont été enregistrés après qu’un homme de 51 ans a tenté de se suicider. Il a été traité avec IHD, PIRRT et CVVH après plus de 55 heures, la clairance du lithium était comparable entre IHD et PIRRT . Ces deux types étaient supérieurs à CVVH. L’efficacité du traitement avec une séance quotidienne avec PIRRT était supérieure à celle de L’IHD ou de la CVVH. PIRRT s’est avéré être une stratégie utile et une forme acceptable de dialyse chez les patients présentant une intoxication aiguë au lithium.

la dialyse péritonéale (MP)

La MP est un type rare de TRR., Il peut être particulièrement utile chez les patients hémodynamiquement instables et fragiles; c’est une modalité ignorée utilisée dans L’AKI. Il peut être utilisé chez les patients présentant un risque de saignement plus élevé et chez les enfants , en particulier les nouveau-nés et les petits enfants atteints D’une chirurgie post-cardiaque AKI et d’un syndrome hémolytique et urémique (Shu) . Dans une étude vietnamienne sur des patients infectés, l’hémofiltration continue était supérieure à la MP . Les autres études n’ont montré aucune différence . Il était peu probable que la modalité PD soit suffisante pour obtenir une clairance satisfaisante des solutés par rapport aux autres modalités de RRT.