Introduction

L’anévrisme de l’aorte abdominale (AAA) est une dilatation segmentaire de pleine épaisseur de l’aorte abdominale qui dépasse le diamètre normal du vaisseau de 50%, bien qu’un diamètre de 3,0 centimètres (cm) soit généralement considéré comme le seuil. L’histoire naturelle de L’AAA est celle d’une expansion continue et, à mesure qu’elle grossit, le risque de rupture augmente également (Figure 1) .

la Figure 1. Risque de rupture AAA selon le diamètre AAA.,

L’établi les facteurs de risque sont l’âge avancé, le sexe masculin, le tabagisme et les antécédents familiaux d’AAA. Il est également important de considérer que le risque D’avoir un AAA monte à 10% chez les patients atteints de maladies vasculaires périphériques, à 25% dans les cas où un anévrisme est situé dans une autre partie du corps, et à 53% s’il y a la présence d’un anévrisme poplité associé. Le diabète, en revanche, est associé à un risque plus faible .,

comme L’AAA est généralement asymptomatique, la première manifestation est généralement une rupture qui dégénère en une situation de mortalité élevée où entre 60% et 80% des patients meurent avant d’atteindre l’hôpital . Par conséquent, un programme de dépistage massif a la possibilité d’éviter les décès causés par cette pathologie, à condition que le traitement approprié soit effectué.,

dépistage

un dépistage systématique est considéré comme approprié pour une maladie lorsqu’il s’agit d’une cause prédominante de morbidité et de mortalité, qu’il peut être détecté au stade pré-symptomatique au moyen de tests diagnostiques efficaces et inoffensifs et lorsque le traitement précoce donne de meilleurs résultats qu’au stade symptomatique .

AAA remplit bon nombre de ces critères, en particulier lorsque la population ciblée est constituée d’hommes âgés de 65 ans et plus. Ce fait, associé à la longue période asymptomatique qui caractérise la maladie, permet de la détecter par des méthodes inoffensives telles que l’échographie.,

parfois, L’AAA peut être découvert lors d’un examen abdominal; cependant, en raison de la localisation rétropéritonéale de l’aorte, la précision est faible. L’échographie aortique abdominale est la principale méthode utilisée pour le dépistage compte tenu de sa sensibilité élevée (95%) et de sa spécificité (100%) pour la détection des AAA .

en ce qui concerne la prévalence de L’AAA dans la population, les informations initiales proviennent de quatre études randomisées visant à évaluer l’utilité du dépistage systématique de L’AAA au Royaume-Uni, au Danemark et en Australie . Le résultat principal de tous les essais était la mortalité liée à L’AAA.,

ces études ont basé leur dépistage sur les populations présentant les principaux facteurs de risque associés à L’AAA, de sorte que, pour la plupart, les hommes de plus de 65 ans ont été invités à participer. Dans ces études , la prévalence de L’AAA était de 4% dans L’étude Viborg , de 4,9% dans L’étude multicentrique de dépistage des anévrismes (MASS), de 7,2% dans L’étude Western Australia et de 7,6% dans L’étude Chichester .

néanmoins, il y a des limites à traduire ces résultats dans la pratique quotidienne actuelle. Aujourd’hui, la prévalence du AAA a été multipliée par deux ou trois dans plusieurs pays européens., Par conséquent, il convient d’examiner les preuves contemporaines de deux pays européens dotés de programmes nationaux de dépistage des anévrismes (Royaume-Uni et Suède) et de L’essai Danois Viborg Vascular (VIVA). La prévalence actuelle chez les hommes de 65 ans était de 1,7% dans le programme de dépistage suédois , de 1,3% dans le programme national de dépistage britannique et de 3,3% dans le programme de dépistage Danois . Cette tendance est probablement le résultat de la modification des facteurs de risque, en particulier de la baisse des habitudes de tabagisme .

Quel est l’impact du dépistage AAA sur la mortalité?,

de grandes études randomisées ont évalué l’impact du dépistage AAA dans la mortalité totale et dans la mortalité liée à L’AAA. Une méta-analyse de toutes les grandes études de dépistage AAA a estimé qu’il est nécessaire d’appeler 240 hommes âgés de 65 à 74 ans (avec 80% de présence, soit 192 échographies) pour éviter un décès par rupture. En 10 ans, pour 10 000 hommes évalués, on estime que 52 vies seraient sauvées, avec le risque de 6 décès liés à la procédure thérapeutique élective ., Par conséquent, une échographie abdominale réalisée chez les hommes de plus de 65 ans peut diminuer le risque de décès par rupture d’anévrisme de plus de 50% au cours des 13 à 15 années suivantes, et le nombre de vies sauvées avec cette stratégie dépasse celui des décès liés aux procédures de réparation électives .

lors de l’interprétation de ces résultats, il faut tenir compte du fait que ces essais ont été effectués au siècle dernier, lorsque la prévalence de L’AAA était de 4 à 7% chez les hommes dépistés et que la plupart des réparations ont été effectuées par chirurgie ouverte., La réparation d’anévrisme endovasculaire (EVAR) est devenue la modalité de traitement dans la réparation élective et, de plus en plus, dans les réparations d’urgence. De plus, avec une utilisation plus répandue de l’imagerie diagnostique, le taux de détection accidentelle D’AAA est susceptible d’avoir augmenté. L’espérance de vie de la population a également augmenté.

de cette manière, l’étude nationale suédoise a confirmé le résultat de l’essai contrôlé randomisé dans une population contemporaine . L’introduction du dépistage a été associée à une réduction significative de la mortalité spécifique aux AAA (moyenne, 4.,0% par année de dépistage, p=0,020). Le nombre nécessaire pour dépister et le nombre nécessaire pour opérer pour éviter un décès prématuré était de 667 et 1,5, respectivement. Cependant, ce programme de projection était très rentable dans un cadre contemporain . Pour améliorer la rentabilité, des scores de risque sont en cours d’élaboration pour améliorer la détection des patients qui bénéficieraient d’un dépistage, bien qu’à ce jour aucun n’ait été validé.,

un autre soutien pour le dépistage AAA vient de L’essai Danois VIVA où les effets d’un dépistage multimodalité pour L’AAA, la maladie artérielle périphérique et l’hypertension, et un traitement prophylactique approprié subséquent ont été évalués. Après un suivi médian de 4,4 ans (IQR 3,9 – 4,8), l’étude a montré une réduction faible mais statistiquement significative de la mortalité totale dans le groupe de dépistage par rapport au groupe non de dépistage (hazard ratio 0,93, IC à 95%: 0,88-0,98; p=0,01) .,

enfin, en 2017, une méta-analyse a été réalisée des résultats de suivi les plus longs (≥13 ans) des essais contrôlés randomisés de dépistage AAA, qui ont conclu que le dépistage réduit les décès liés à AAA (OR 0.66, IC à 95%: 0.47-0.93, p<0.02). Une réduction de la mortalité globale a également été observée (HR 0,98, IC à 95%: 0,96-0,99, p=0,003) . En outre, les hommes qui refusent l’offre de dépistage ont un taux de mortalité plus élevé pour les maladies liées à L’AAA et non liées, soulignant la valeur de l’engagement des soins de santé., La réduction de la mortalité toutes causes confondues chez les participants ayant suivi des programmes de dépistage, au-delà de la réduction de la mortalité liée à L’AAA, peut être l’effet d’une réduction des facteurs de risque cardiovasculaire liés au mode de vie qui ont été pris en compte lorsque les participants ont eu accès à des soins médicaux pour le dépistage .

compte tenu de toutes ces données, les directives de la société européenne de cardiologie (ESC) et de la société européenne de Chirurgie Vasculaire (ESVS) recommandent actuellement un dépistage de L’AAA en population avec une seule échographie chez tous les hommes>65 ans (Classe I, Niveau A) .,

de même, les directives ESC recommandent un dépistage échographique « opportuniste” de L’AAA à la fin de toute échocardiographie transthoracique chez les personnes>âgées de 65 ans .

dépistage et facteurs de risque pour AAA

Le tabagisme est le facteur de risque le plus fort pour AAA, avec un rapport de cotes de>3 pour l’association, et plus élevé chez les femmes ., La physiopathologie AAA se caractérise par quatre événements: l’infiltration de la paroi vasculaire par les lymphocytes et les macrophages; la destruction de l’élastine et du collagène dans les milieux et l’adventice par les protéases, y compris les métalloprotéinases matricielles; la perte des cellules musculaires lisses avec amincissement des milieux; et la néovascularisation . Ces événements sont liés à un processus inflammatoire chronique et à un dysfonctionnement des cellules parenchymateuses centrales au dépôt et à la réparation de la matrice., Le tabagisme peut activer l’activateur du plasminogène tissulaire qui induit la production de métalloprotéinases matricielles par les macrophages et perturbe également la synthèse du collagène.

bien que le facteur de risque dominant pour L’AAA soit le tabagisme, avec une stratégie de dépistage recommandée ciblant tous les hommes âgés de 65 ans, il n’est actuellement pas nécessaire de cibler le dépistage basé sur le statut tabagique . Cependant, le U. S. Preventive Services Task Force (USPSTF) recommande un dépistage échographique unique pour les hommes âgés de 65 à 75 ans qui ont déjà fumé .,

Les antécédents familiaux D’AAA sont considérés comme associés à une croissance plus rapide de l’anévrisme et à un taux de rupture plus élevé, et la rupture peut survenir à un diamètre plus petit et à un âge plus jeune. Même si le bénéfice du dépistage AAA chez les personnes ayant des antécédents familiaux de AAA n’a pas été évalué officiellement, il est recommandé chez tous les hommes et les femmes âgés de 50 ans et plus ayant un parent au premier degré avec un AAA .

lorsqu’un anévrisme aortique est identifié à n’importe quel endroit, une évaluation de l’ensemble de l’aorte et de la valve aortique est recommandée à l’inclusion et pendant le suivi (Classe I, Niveau C) ., De même, en raison de la forte coexistence de L’AAA avec d’autres anévrismes périphériques (iliaque, fémoral, poplité), ces patients sont systématiquement dépistés pour L’AAA ainsi que pour d’autres anévrismes périphériques .

dans le cas du dépistage AAA chez les femmes, les preuves sont limitées. La seule étude qui a inclus les femmes dans le protocole de dépistage était celle réalisée à Chichester. Il y avait des preuves que la prévalence de AAA chez les femmes est six fois plus faible que chez les hommes (1.3% vs 7.,6%), la taille est plus petite au moment du diagnostic et la mortalité liée à l’anévrisme survient à un âge plus avancé (70% après avoir atteint l’âge de 80 ans). Un récent examen systématique des publications entre 2000 et 2015 a indiqué que la prévalence regroupée de L’AAA chez les femmes de plus de 60 ans était de 0,7% . Sur la base de ces données, UN programme de dépistage AAA chez les femmes ne devrait pas être envisagé pour le moment. De plus amples informations sont requises sur la distribution de la taille aortique, la définition d’un AAA et les méfaits du dépistage chez les femmes.,

Les Patients atteints de maladie de l’artère des membres inférieurs ont souvent d’autres lésions artérielles concomitantes, y compris AAA. Pour cette raison, Le dépistage par ultrasons duplex pour AAA devrait être envisagé .

le tableau 1 résume les recommandations sur les personnes qui devraient être dépistées pour AAA .

le Tableau 1. Les Patients qui doivent être dépistés pour AAA.,

Hommes >65 ans

hommes et femmes âgés de 50 ans et plus avec un parent au premier degré avec un AAA

présence d’un anévrisme de l’aorte à n’importe quel endroit ou d’autres anévrismes périphériques (iliaque, fémoral, poplité)

chez les femmes, le besoin de dépistage doit être analysé au cas par cas.,

dépistage opportuniste pendant la TTE chez les>65 ans

AAA: anévrisme de l’aorte abdominale; TTE: échocardiographie transthoracique

méfaits du dépistage de L’AAA

Les principaux méfaits du dépistage sont associés à un taux accru de réparation élective de L’AAA (avec son risque associé ses effets sur la qualité de vie., Le nombre de réparations non urgentes a augmenté d’environ deux fois chez les personnes invitées au dépistage, bien que cela ait été partiellement compensé par la réduction des réparations D’urgence AAA et la mortalité élevée associée aux ruptures .

Conclusions

Les programmes de dépistage AAA se sont révélés efficaces pour réduire la mortalité liée aux anévrismes et sont devenus de plus en plus rentables à mesure que le suivi à long terme augmente. Avec les preuves actuelles, Le dépistage échographique de L’AAA est recommandé chez les hommes de plus de 65 ans., Les analyses de sous-groupes suggèrent que le plus grand bénéfice serait obtenu chez les hommes âgés de 65 à 74 ans.

En outre, les programmes de dépistage de L’AAA pourraient fournir une occasion d’améliorer la santé cardiovasculaire grâce à l’évaluation du risque cardiovasculaire, aux changements de mode de vie (régime alimentaire, habitudes de tabagisme et exercice) ou au traitement de l’hypertension artérielle chez les participants dépistés.