Le concept d’infection du tractus génital inférieur par chlamydia ou gonorrhée provoquant une cervicite et des pertes vaginales est familier à la plupart des médecins spécialistes de la santé sexuelle. De même, l’infection des voies génitales supérieures avec inflammation des trompes de Fallope et des annexes sous forme de maladie inflammatoire pelvienne (PID) est également un syndrome clinique commun avec des implications bien reconnues pour la fertilité future., On suppose que la plupart PID se développe secondaire à la propagation de l’infection du tractus génital inférieur, à travers la cavité utérine dans le tractus génital supérieur. Ce qui est moins sûr, et où aucune orientation claire n’est actuellement disponible, c’est de savoir si cette étape intermédiaire de l’endométrite est une affection clinique distincte à part entière et, si oui, comment elle doit être diagnostiquée et traitée.

l’Endométrite est un diagnostic pathologique, avec infiltration de la normale architecture vasculaire par des cellules inflammatoires., Il est difficile de se mettre d’accord sur une définition histologique précise de l’endométrite, car on observe une variété de caractéristiques différentes: l’infiltrat inflammatoire peut être confiné à l’épithélium de surface ou se propager plus profondément dans le stroma; les cellules inflammatoires peuvent comprendre des neutrophiles et/ou des plasmocytes; et des agrégats lymphoïdes ou des hémorragies sous—épithéliales ont également été rapportés., Les caractéristiques qui correspondent le plus étroitement au « vrai” PID sont la présence de neutrophiles et de plasmocytes, conduisant à la définition la plus communément acceptée de l’endométrite qui est de cinq neutrophiles ou plus par champ de puissance 400 dans l’endomètre superficiel, en plus d’un ou plusieurs plasmocytes par champ de Puissance 120 dans le stroma endométrial.1

L’échantillonnage de l’endomètre est généralement effectué à l’aide d’un dispositif de biopsie par aspiration de l’endomètre, qui est inséré à travers le col de l’utérus pour obtenir un petit morceau de tissu endométrial., Il s’agit généralement d’une procédure simple et bien tolérée effectuée en ambulatoire. Malheureusement, la fixation, la coloration et le signalement de l’échantillon de l’endomètre prennent plusieurs jours et même de petits retards dans la confirmation du diagnostic et le début du traitement de l’infection pelvienne peuvent avoir des effets graves sur la fertilité future. Cela limite l’applicabilité clinique de cette approche pour établir un diagnostic, tout comme le risque théorique d’introduire une infection dans le tractus génital supérieur lors de la biopsie de l’endomètre.,2

Une évaluation plus rapide de l’inflammation de l’endomètre peut être obtenue en regardant un frottis taché de Gram ou une monture humide de pertes vaginales. Un nombre croissant de polymorphes dans la décharge sont associés à l’endométrite, bien que la corrélation ne soit pas particulièrement forte.3 le but principal de la recherche de cellules de pus dans les sécrétions vaginales réside davantage dans l’exclusion du PID que dans le diagnostic—la valeur prédictive négative d’une telle approche est d’environ 95%, contre une valeur prédictive positive d’environ 20% seulement., En d’autres termes, l’absence de cellules de pus rend l’endométrite (et le PID) très improbable, mais leur présence manque de spécificité. D’autres caractéristiques du frottis vaginal, telles que la réduction du nombre de lactobacilles, peuvent également appuyer le diagnostic d’endométrite, mais n’ont pas été rigoureusement évaluées.,

l’une des questions centrales dans la prise en charge de l’endométrite est de savoir si l’endométrite et le PID sont des aspects différents de la même maladie, ou des entités cliniques distinctes nécessitant un traitement différent et ayant un pronostic différent

L’endométrite est couramment trouvée chez les femmes qui ont une infection du tractus génital inférieur Environ un quart des femmes atteintes de gonorrhée cervicale ou de chlamydia souffriront également d’endométrite à la biopsie de l’endomètre, tout comme 15% des femmes atteintes de vaginose bactérienne.,4 Il est difficile de prédire quelles femmes auront une endométrite par opposition à une infection limitée au tractus génital inférieur. La présence d’endométrite n’est pas associée à des caractéristiques comportementales ou démographiques telles que l’âge, l’origine ethnique, l’utilisation du préservatif ou le sexe pendant la menstruation.5 l’utilisation de la pilule contraceptive orale n’augmente pas elle-même le risque d’endométrite,6 mais elle semble augmenter le risque d’endométrite asymptomatique.7

l’une des rares caractéristiques liées à l’endométrite est la phase du cycle menstruel.,6,8 chez les femmes présentant des douleurs abdominales basses, chez lesquelles un diagnostic de PID est interrogé, près de 80% ont une endométrite au cours des 3 premières semaines du cycle menstruel, contre environ 20% au cours de la dernière semaine de leur cycle, juste avant la menstruation.8 Cela suggère que les femmes sont les plus à risque d’infection ascendante et provoquant une inflammation de l’endomètre juste après leurs règles, peut-être en raison de la perte du bouchon muqueux cervical ou de changements hormonaux affectant la fonction immunitaire locale., Cela soulève également la possibilité que l’endométrite puisse, au moins dans un sous-groupe de femmes, être un phénomène transitoire avec une clairance spontanée survenant en quelques semaines.

Les douches vaginales ont été associées à une incidence plus élevée d’endométrite, mais seulement chez les femmes qui ont récemment douché ou qui ont des antécédents de douches vaginales fréquentes.9 Il a été postulé que les douches vaginales « éliminent » la flore vaginale normale, augmentant le risque de vaginose bactérienne, qui à son tour prédispose à l’endométrite., Fait intéressant, l’association entre les douches vaginales et l’endométrite n’est observée que chez ceux qui n’ont pas de vaginose bactérienne, ce qui est quelque peu contraire à cette théorie.9 cela met en évidence les difficultés d’interprétation de la relation entre l’infection des voies génitales supérieures et les douches vaginales car, jusqu’à récemment, les études étaient toutes rétrospectives et ne pouvaient donc pas attribuer de cause à effet., Plus récemment, des données prospectives ont été présentées suggérant que les femmes qui prennent une douche ne courent pas un risque plus élevé d’infection des voies génitales supérieures que celles qui ne le font pas (ISSTDR Meeting Ottawa, 2003, oral presentation 0052). Il semble donc possible que la DIP elle-même puisse rendre les femmes plus susceptibles de prendre une douche (plutôt que l’inverse), les femmes utilisant la douche pour essayer de réduire les symptômes (odeur vaginale, écoulement) associés à leur DIP.,10

l’une des questions centrales qui doit être abordée pour déterminer la prise en charge correcte de l’endométrite est de savoir si l’endométrite et le PID sont des aspects différents de la même maladie, ou des entités cliniques distinctes nécessitant un traitement différent et ayant un pronostic différent. L’endométrite est associée à une douleur abdominale6 ainsi qu’à des pertes vaginales, à une sensibilité cervicale et à une pyrexie, bien qu’à un taux inférieur à celui observé avec la salpingite.,8 L’endométrite entraîne également des élévations de la numération globulaire périphérique et de la vitesse de sédimentation érythrocytaire, ce qui suggère qu’elle présente un intérêt clinique. La présence d’endométrite sur la biopsie de l’endomètre est bien corrélée, mais pas complètement, à la salpingite—ses valeurs prédictives positives et négatives sont d’environ 90%.1 ainsi, l’endométrite est généralement associée à une salpingite, mais l’une ou l’autre peut survenir isolément.

l’endométrite nécessite-t-elle un traitement? Le traitement antimicrobien de l’endométrite a été évalué de manière plus approfondie dans L’étude PEACH.,11 ce vaste essai randomisé contrôlé a principalement comparé l’efficacité du traitement par PID chez les patients hospitalisés et les patients ambulatoires symptomatiques, mais comprend également des données provenant de biopsies de l’endomètre prises à l’inclusion et après 30 jours chez un sous-ensemble de patients. Près de la moitié des patients de l’étude n’ont pas réussi à effacer leur endométrite initiale malgré une bonne réponse clinique, et aucune corrélation n’a été trouvée entre l’incapacité à résoudre l’inflammation de l’endomètre et les symptômes ultérieurs., En outre, la présence d’endométrite au diagnostic initial n’a pas eu d’effet néfaste sur les résultats ultérieurs à long terme, tels que la grossesse, l’infertilité et la douleur pelvienne chronique. En effet, la tendance était à la présence d’endométrite améliorant ces résultats.12

L’endométrite peut être définie sur la base d’apparences histopathologiques et semble survenir fréquemment chez les femmes présentant des infections asymptomatiques des voies génitales inférieures. Il est souvent associé à une salpingite mais peut provoquer des douleurs abdominales et des signes systémiques d’infection même en l’absence de PID classique., Une certaine assurance concernant les séquelles à long terme de l’endométrite symptomatique est fournie par L’étude PEACH qui suggère que l’absence d’élimination de l’endométrite après un traitement antibiotique n’est pas associée à un risque accru de séquelles à long terme. L’endométrite peut être un syndrome clinique distinct nécessitant un traitement chez les femmes symptomatiques, mais les preuves pour ou contre le dépistage actif et le traitement des femmes asymptomatiques en l’absence d’infection du tractus génital inférieur font actuellement défaut.