rapport de cas

Une femme de 67 ans ayant des antécédents de rhinite allergique s’est présentée au printemps avec une éruption prurigineuse de 2 jours qui a commencé sur l’abdomen et s’est propagée à la poitrine, au dos et aux bras bilatéraux. Six jours avant l’apparition des symptômes, elle a subi une tomodensitométrie (TDM) de l’abdomen et du bassin pour évaluer les douleurs abdominales et l’éosinophilie périphérique., Deux agents de contraste iodés (IC) ont été utilisés: l’iohexol intraveineux et le Diatrizoate de méglumine–Diatrizoate sodique par voie orale. L’Éruption n’a pas été précédée de fièvre, de malaise, de mal de gorge, de rhinorrhée, de toux, d’arthralgie, de maux de tête, de diarrhée ou d’utilisation de nouveaux médicaments ou de suppléments. Le patient a nié toute histoire d’allergie médicamenteuse ou d’éruptions cutanées. Ses médicaments actuels, qu’elle prenait depuis longtemps, étaient l’aspirine, le lisinopril, le diltiazem, la lévothyroxine, l’ésoméprazole, la paroxétine, la gabapentine et la diphenhydramine.,

l’examen physique a été remarquable pour les macules érythémateuses, blanchables et non-tendantes qui fusionnent en plaques sur le tronc et les bras bilatéraux (Figure). Il y avait un léger érythème sur les plis nasogéniens et les oreilles. Les surfaces muqueuses et les pattes distales étaient claires. Le patient était afébrile. Sa numération des globules blancs était de 12,5×109/L avec 32,3% d’éosinophiles (valeur initiale: numération des globules blancs, 14,8×109/L; 22% d’éosinophiles)(plage de référence, 4,8–10,8×109/L; 1% -4% d’éosinophiles). Son panel métabolique complet était dans la plage de référence., L’immunoessai à anticorps 1/2 du virus de l’immunodéficience humaine a été non réactif.

Érythémateuse, émondable, non macules construire en des taches sur l’abdomen (A) et le bras gauche (B).

le patient a été diagnostiqué avec une éruption exanthémateuse causée par IC et a été traité avec de l’hydroxyzine orale et de la crème acétonide de triamcinolone à 0,1%. L’Éruption s’est résolue dans les 2 semaines sans récidive au suivi de 3 mois.,

commentaire

Les éruptions cutanées retardées causées par la ci sont sous-reconnues en médecine et sont rarement décrites dans la littérature dermatologique.1 contrairement à l’urticaire et à d’autres réactions immédiates bien connues à la ci, les réactions retardées se développent lorsque les patients sont moins susceptibles d’être sous surveillance médicale.2 de plus, seulement 12% à 33% des patients présentant des réactions retardées à la CI consultent un médecin.3-6 en conséquence, ces réactions retardées sont souvent attribuées à d’autres causes.,1 les Patients peuvent alors être réexposés sans le savoir à l’agent de contraste incriminé et subir des éruptions récurrentes, comme dans un cas mortel de nécrolyse épidermique toxique (TEN).7-11 étant donné le rôle des dermatologues dans le diagnostic et la prévention des réactions cutanées aux médicaments, il est important de tenir compte des éruptions cutanées retardées causées par la CI.

présentation clinique des réactions retardées
la plupart des réactions cutanées retardées à la ci se présentent sous forme d’éruptions exanthémateuses dans la semaine qui suit un scanner ou une angiographie coronarienne à contraste accru.,2,12 les réactions ont tendance à se résorber dans les 2 semaines suivant le début, et le traitement est largement favorable avec des antihistaminiques et/ou des corticostéroïdes pour le prurit associé.2,5,6 dans une étude portant sur 98 patients ayant des antécédents de réactions retardées à la CI, une urticaire à apparition retardée et un œdème de Quincke ont également été rapportés avec des taux d’incidence de 19% et 24%, respectivement.2 D’autres réactions sont moins fréquentes., Dans la même étude, 7% des patients ont développé un purpura palpable; une pustulose exanthémateuse généralisée aiguë; un exanthème bulleux, flexural ou psoriasique; des éruptions exfoliatives; ou un purpura et une éruption maculopapulaire associés à une éosinophilie.2 Il y a également eu des rapports d’érythème polymorphe induit par la ci, 3 éruptions médicamenteuses fixes,10,11 exanthèmes intertrigineux et flexuraux symétriques liés au médicament,13 vascularites cutanées,14 réactions médicamenteuses avec éosinophilie et symptômes systémiques,15 syndrome de Stevens-Johnson/TEN,7,8, 16, 17 et iododermie.,18

Agents de la CI
pratiquement toutes les réactions cutanées retardées à la ci seraient dues à des agents intravasculaires plutôt qu’oraux,1,2,19 à l’exception de l’iododerma18 et 1 cas rapporté de TEN.17 Iohexol intraveineux était très probablement le médicament incriminé dans notre cas. Dans une étude de cohorte prospective de 539 patients subissant une tomodensitométrie, le risque absolu de développer une réaction cutanée retardée (définie comme une éruption cutanée, des démangeaisons ou une rougeur ou un gonflement de la peau) à l’iohexol intravasculaire était de 9,4%.,20 randomisés, des études en double aveugle ont révélé que le risque d’éruptions cutanées retardées est similaire parmi les différents types de CI, à l’exception de l’iodixanol, qui confère un risque plus élevé.5,6,21

facteurs de risque
fait intéressant, les analyses ont montré que les réactions retardées à la ci sont plus fréquentes chez les patients atopiques et pendant la haute saison pollinique.22 notre patiente présentait ces facteurs de risque, car elle souffrait de rhinite allergique et s’était présentée pour évaluation à la fin du printemps, lorsque les taux de pollen locaux étaient élevés., De plus, les patients qui développent des réactions retardées à la ci sont nettement plus susceptibles que les témoins d’avoir des antécédents d’autres réactions cutanées au médicament, des taux de créatinine sérique supérieurs à 2,0 mg/dL (plage de référence, 0,6–1,2 mg/dL) 3 ou des antécédents de traitement par l’interleukine recombinante 2,19

les Patients ayant des antécédents de réactions retardées à la ci ne présentent pas un risque accru de réactions immédiates et vice versa.2,3 cette constatation est conforme à la preuve que les réactions retardées et immédiates à la ci ne sont pas liées mécaniquement.,23 de plus, l’allergie aux fruits de mer n’est pas un facteur de risque de réactions immédiates ou retardées à la ci, malgré une idée fausse commune chez les médecins et les patients parce que les fruits de mer sont iodés.24,25

réexposition à la CI
les Patients qui ont eu des réactions cutanées retardées à la ci sont à risque d’éruptions similaires lors de la réexposition. Bien que l’on pense que les réactions sont à médiation cellulaire, les tests cutanés avec IC ne sont pas suffisamment sensibles pour identifier de manière fiable les alternatives tolérables.,12 par conséquent, des agents à base de gadolinium ont été recommandés chez les patients ayant des antécédents de réactions à la ci si des études supplémentaires avec amélioration du contraste sont nécessaires.13,26 les agents de contraste iodés et à base de gadolinium ne réagissent pas de manière croisée et le gadolinium est compatible avec d’autres études que l’imagerie par résonance magnétique.,1,27

prémédication
malgré l’absence de réactivité croisée, L’American College of Radiology considère que les patients présentant des réactions d’hypersensibilité à la ci présentent un risque accru de réactions au gadolinium, mais ne fait pas de recommandations spécifiques concernant la prémédication étant donné le manque de données.1 en conséquence, la prémédication peut être envisagée avant l’administration de gadolinium en fonction de la gravité de la réaction retardée à la CI. De plus, la prémédication peut être bénéfique dans les cas où le gadolinium est contre-indiqué et où le ci doit être réutilisé., Dans une étude rétrospective, tous les patients ayant suspecté des réactions retardées à la ci ont toléré un contraste entre la CI et le gadolinium lorsqu’ils étaient prétraités avec des corticostéroïdes avec ou sans antihistaminiques.28 régimes avec des corticostéroïdes et de la cyclosporine ou de l’immunoglobuline intraveineuse ont également empêché la récurrence des éruptions exanthémateuses induites par la CI et du syndrome de Stevens-Johnson.29,30 malgré ces rapports, des réactions cutanées retardées à la ci sont réapparues chez d’autres patients recevant des corticostéroïdes, des antihistaminiques et/ou de la cyclosporine pour la prémédication ou le traitement concomitant d’une affection sous-jacente.,16,29-31

Conclusion

Il est important que les dermatologues reconnaissent la CI comme une cause de réactions médicamenteuses retardées. La sensibilisation actuelle est limitée et, par conséquent, les patients sont souvent réexposés aux agents de contraste incriminés sans méfiance. En plus de diagnostiquer ces éruptions, les dermatologues peuvent aider à prévenir leur récurrence si de futures études améliorées par contraste sont nécessaires en recommandant des agents à base de gadolinium et/ou une prémédication.