réductionnisme Médical: leçons des grands philosophes

Les dernières années ont vu des améliorations significatives dans le traitement des maladies, dont beaucoup sont le résultat d’une meilleure compréhension des composants complexes et des processus impliqués dans la biologie cellulaire. Par exemple, notre connaissance des voies de prolifération cellulaire devient de plus en plus détaillée, ce qui conduit au développement d’un nombre croissant de nouvelles thérapies ciblées., La médecine suit une philosophie de « réductionnisme »: déconstruire un processus complexe en ses composantes pour permettre une meilleure compréhension. Bien que cette approche présente des avantages évidents en ce sens que l’identification de dysfonctionnements de composants spécifiques pourrait conduire à des traitements plus efficaces et moins toxiques, il existe des dangers potentiels à devenir trop réductionniste dans notre philosophie. Les avantages et les inconvénients du réductionnisme ont longtemps été débattus par les philosophes et les penseurs et il y a beaucoup à apprendre en revisitant certains de leurs arguments en référence au domaine de la médecine.,

l’histoire du réductionnisme

le premier philosophe réductionniste était Thalès, né vers 636 avant JC à Milet en Asie Mineure. Il a émis l’hypothèse que l’univers était fait d’eau—l’eau étant la substance fondamentale dont toutes les autres étaient composées. Le réductionnisme a ensuite été réintroduit par Descartes dans la partie V de ses discours.1 Il a suggéré que le monde était comme une machine mécanique, qui pourrait être comprise en le prenant en morceaux et en étudiant les composants individuels., Le réductionnisme s’est depuis développé pour englober au moins trois thèmes connexes mais distincts: ontologique, méthodologique et épistémique. En science biologique, le réductionnisme ontologique est l’idée que chaque système n’est constitué que de molécules et de leurs interactions et établit également une hiérarchie de propriétés chimiques, biologiques et physiques., Le réductionnisme méthodologique est l’idée que les systèmes biologiques sont le plus fructueusement étudiés au niveau le plus bas possible et le réductionnisme épistémique suggère que la connaissance d’un domaine supérieur peut toujours être réduite à un niveau inférieur plus fondamental. Dans la recherche moderne sur le cancer, c’est souvent le réductionnisme méthodologique qui prédomine.,

Il y a cependant des problèmes potentiels avec une approche réductionniste:

• le réductionnisme suscite souvent la méfiance: bien que le réductionnisme vise à rendre les choses plus intelligibles, en réalité la compréhension commune du grand nombre tend à être remplacée par une meilleure compréhension du petit nombre. Lorsqu’une maladie est expliquée à des niveaux moléculaires et sous-moléculaires, il devient difficile pour le profane de conceptualiser. Nous voyons cela dans la science médicale, où même les chercheurs dévoués sont incapables d’avoir une compréhension complète des voies cellulaires en dehors de leur champ d’intérêt immédiat.,

• le réductionnisme risque une simplification excessive d’un processus: en réduisant quelque chose, éliminons-nous simplement certains aspects de notre description de celui-ci? Il devient un point où la réduction se dissocie du phénomène qu’elle tente d’expliquer et les stratégies de recherche exclusivement réductionnistes peuvent être systématiquement biaisées et négliger les caractéristiques biologiques saillantes., Encore une fois, cela est évident en médecine—bien que de nombreux agents « ciblés » soient maintenant utilisés en clinique, il est juste de dire que dans la plupart des cas, les avantages pour les patients ont été relativement modestes, malgré des principes théoriques solides et des données de laboratoire.

• Les explications réductionnistes peuvent parfois conduire à une confusion de cause à effet: c’est le problème classique de la « poule et de l’œuf ». Par exemple, une voie de prolifération désordonnée est-elle la cause ou le résultat d’une malignité—qui est arrivée en premier? Nous ne ciblons peut-être pas la cause profonde du problème.,

le Holisme et l’émergence

à L’opposé de réductionnisme est  » holisme’. Cette approche est retracée à une déclaration faite par Aristote dans sa « Métaphysique »: 2  » Le tout est plus que la somme de ses parties. »Pour nos besoins, nous pourrions interpréter cela comme ‘la maladie est plus que la somme d’interactions enzymatiques et cellulaires désordonnées ». Malheureusement, le terme « médecine holistique » a été quelque peu détourné par les thérapeutes alternatifs et est souvent considéré à tort comme étant en contradiction avec la médecine conventionnelle., Ce que cela signifie vraiment, bien sûr, est de regarder le patient et la maladie dans son ensemble plutôt que de se concentrer sur les interactions au niveau cellulaire.

une hypothèse clé de l’approche holistique est qu’il existe des « propriétés émergentes » sur la progression d’un niveau hiérarchique inférieur à un niveau hiérarchique supérieur—des choses qui ne peuvent pas être expliquées en examinant les composants eux-mêmes. Stuart Kauffman décrit trois exemples d’émergence—la vie, l’agentivité (ou capacité de prise de décision) et la conscience3-autant de transitions qui ne peuvent pas être expliquées simplement par des interactions linéaires., Un exemple classique d’émergence en science vient de l’étude des atomes et du niveau hiérarchique supérieur des molécules. La liaison chimique est une partie importante de la science moléculaire, mais n’existe pas dans le monde des atomes et, peu importe la dureté d’un atome individuel a été étudié, ces liaisons ne seraient pas découvertes. Dans le domaine de la génétique, Hull soutient qu’il est impossible de réduire la génétique des populations à la génétique mendélienne parce que le niveau supérieur est le résultat de nombreuses entités interagissant au niveau inférieur qui ne pourraient pas être prédites en étudiant le niveau inférieur seul.,4 de même, il peut y avoir des propriétés émergentes qui sont négligées dans l’étude de plus en plus sophistiquée et réductionniste de la biologie cellulaire. La maladie chez l’homme ne peut jamais être entièrement comprise en laboratoire. Cela souligne l’importance de la communication entre les chercheurs en sciences fondamentales et les médecins par le biais de projets de recherche translationnelle appropriés.

réductionnisme fondé sur des preuves

ce n’est pas seulement en laboratoire que le réductionnisme est omniprésent., Le mouvement de la médecine fondée sur les preuves (EBM) a effectivement pris le relais en tant que force dominante dans la recherche médicale, de la conception et de la déclaration des essais, en passant par l’élaboration de lignes directrices de traitement au financement et à la mise en service de nouveaux médicaments. Cependant, l’universalité et l’objectivité généralement acceptées de L’EBM ont un coût—les problèmes cliniques doivent être définis en termes fortement simplifiés pour permettre des essais contrôlés randomisés et des méta-analyses. Ce réductionnisme exige que les entités complexes soient simplifiées en tant qu’unités quantitatives auxquelles des méthodes statistiques peuvent être appliquées., Les chercheurs cliniques s’efforcent constamment de subdiviser les patients en groupes définis afin de tester ceux qui bénéficieront le plus d’une option de traitement particulière. L’uniformité de la pratique qui s’ensuit pourrait être trop grossière pour s’appliquer à l’expérience d’un patient individuel. Cela ne porte pas atteinte au point de vue moral admirable de L’EBM qui, lorsqu’il est universellement mis en œuvre, devrait maximiser les gains de santé dans une population., Jeremy Bentham, philosophe du 19e siècle et père de l’utilitarisme,5 serait fier de cette entreprise de fournir « le plus grand bien pour le plus grand nombre » mais inévitablement, comme pour toute approche utilitaire, il y aura des patients qui ne sont pas les mieux servis.

Il y a une asymétrie intéressante qui se développe: les méta-analyses sont confiées à des centres spéciaux très éloignés de la majorité des médecins pratiquants. Les résultats de ces examens systématiques sont présentés comme des conclusions objectives et impartiales sur lesquelles reposent les lignes directrices et les décisions de mise en service., Il peut ne pas être une bonne pratique, ou même éthique, de gérer des patients individuels selon ces protocoles réductionnistes sans tenir compte de leur situation individuelle. La dépendance de la mise en service sur EBM et les paramètres économiques associés (tels que les années de vie corrigées de la qualité) est particulièrement préoccupante. Il est impossible de réduire avec précision le bénéfice d’un traitement en une simple équation de coût et de survie, en particulier dans le cas de maladies chroniques ou terminales., Il y a tellement d’autres facteurs à prendre en compte, tels que la disponibilité ou l’absence de traitements alternatifs, les problèmes psychologiques, la famille et les personnes à charge, le moment du diagnostic et la progression de la maladie, la qualité de vie préexistante, etc. Inévitablement, les commissaires, les gouvernements et les assureurs sont obligés d’évaluer des mesures de résultats spécifiques pour juger de l’utilité d’une thérapie, mais les outils actuels sont réductionnistes et ne représentent pas adéquatement l’avantage global pour les patients.,

réductionnisme en clinique

la théorie du Chaos est populaire dans les sciences physiques depuis un certain temps, mais n’a vraiment été appliquée aux sciences sociales que depuis le milieu des années 1990, initialement par Barton dans le domaine de la psychologie.6 Il met en évidence l’interdépendance entre les variables et les modèles holistiques globaux qui émergent de ces dépendances. Dans la science médicale de base, ces interdépendances sont de mieux en mieux reconnues—la prolifération cellulaire dépend de multiples voies de récepteurs des facteurs de croissance, de l’angiogenèse, de l’apoptose et de la migration cellulaire., En médecine du cancer, il ne suffit pas de bloquer une seule de ces voies si la croissance cellulaire maligne doit être complètement stoppée. De la même manière, le choix du traitement ne dépend pas seulement de facteurs tumoraux tels que la taille, le grade, l’état du récepteur et le stade, mais aussi de facteurs liés au patient tels que l’âge, l’état de performance, les comorbidités, les préjugés, la situation sociale, la mobilité et bien d’autres qui ne sont pas tous pris en compte C’est bien sûr là que l’art de la médecine entre en jeu., Bien que les protocoles puissent être utiles pour diriger la thérapie, il est facile de surinterpréter leur valeur dans la prise de décision pour les patients individuels.

les médias ont tendance à propager des vues réductionnistes en médecine avec des titres trop simplistes tels que « nouveau remède contre la maladie d’Alzheimer » ou « gène du Cancer identifié ». Ces articles donnent aux patients l’idée qu’un processus simple en une étape peut être ciblé dans le traitement de la maladie, alors qu’il y a clairement plusieurs facteurs impliqués., Les disciplines connexes en médecine telles que les soins infirmiers, qui ont traditionnellement adopté une approche plus holistique du patient, risquent également de devenir réductionnistes. Il y a des tendances vers des rôles plus spécialisés, ce qui pourrait nuire à la prise en charge du patient dans son ensemble. Il y a eu, cependant, quelques mouvements encourageants loin du réductionnisme. Les programmes de survie ont pour but de traiter les changements de mode de vie après le diagnostic de la maladie, en apportant des aspects de l’alimentation, de l’exercice, de la planification financière, du soutien psychologique, etc. Encore une fois, une mise en garde doit être signalée., Il existe un danger que certains aspects de cette approche deviennent réductionnistes en eux-mêmes, tels que le lien entre la maladie et des composants alimentaires spécifiques, ce qui pourrait avoir une influence négative sur la qualité de vie future du patient.

réductionnisme statistique

de nombreux scientifiques de renom soutiennent que la science en général doit mieux étudier les organisations à plus grande échelle et comment elles influencent les niveaux inférieurs d’organisation., Cette approche de « réseau » est plus largement étudiée en théorie de l’information qui utilise les mathématiques appliquées et le génie électrique pour mesurer l’interaction et les niveaux d’incertitude, spécifiquement appliqués à internet et à d’autres systèmes de communication interconnectés. Il y a un certain intérêt à appliquer des techniques similaires à la science médicale. Plutôt que de saisir des questions fermées spécifiques comme nous le faisons avec l’analyse statistique conventionnelle, l’approche en réseau cherche des modèles et des tendances., Il pourrait être décrit comme une version holistique des statistiques réductionnistes conventionnelles et pourrait mettre en lumière les associations émergentes qui sont actuellement manquées.

Le philosophe Karl Popper a développé la « théorie de la propension » 7 qui stipule que le résultat d’une expérience ou d’une action dépend d’un ensemble de « conditions génératrices ». La fréquence relative d’obtention du résultat E pour cet ensemble de conditions est définie par la propension p., Il est facile de voir comment ce principe pourrait être appliqué à la médecine, où pour chaque ensemble de conditions (facteurs de maladie, statut de performance, comorbidités, etc.) tout programme de traitement donné aurait une propension p d’entraîner une guérison E. Bien que ce soit essentiellement ce que nous, en tant que médecins, faisons chaque fois que nous voyons un patient, il est difficile, voire impossible, de quantifier ces valeurs., Des tentatives ont été faites dans diverses spécialités médicales pour fournir des outils informatisés de pronostic ou de « fréquence relative », mais ceux-ci aboutissent à une approche nécessairement réductionniste en raison de la nature restrictive de la saisie des données. Un nombre très limité de paramètres liés à la maladie et au patient sont entrés dans un algorithme, mais les chiffres générés par ces outils, souvent à quelques dixièmes de pour cent, sont trompeurs dans leur précision et peuvent prêter à confusion pour les patients, en particulier ceux qui ne connaissent pas la probabilité.,

réductionnisme gourmand

Daniel Dennett a introduit L’idée de « réductionnisme gourmand » dans son livre intitulé « Darwin’s Dangerous Idea » publié au milieu des années 19908.on a tendance à penser que chaque explication dans tous les domaines de la science devrait être réduite jusqu’à la biologie cellulaire et la physique des particules. Dennett souligne que l’explication de niveau le plus bas d’un phénomène, même s’il existe, n’est pas toujours la meilleure façon de le comprendre., John Maynard Smith, un célèbre biologiste de l’évolution, a résumé le débat réductionnisme/holisme avec la déclaration suivante: « Hol les holistes sont, je pense, dans une position plus faible, ne serait-ce que parce que les progrès ont été tellement plus rapides de bas en haut que de haut en bas. Pourtant, je partage leur conviction qu’il existe des lois qui ne peuvent être découvertes que par la recherche sur des organismes entiers et des populations d’organismes.,’9

Conclusion

bien qu’il serait naïf d’ignorer les forces d’une approche réductionniste de l’étude du processus de la maladie, il semble que quelque chose se perde dans la traduction de la théorie et du laboratoire à la clinique. En médecine, nous risquons de devenir des réductionnistes avides et il serait payant pour nous de prendre du recul de temps en temps et d’adopter une vision plus holistique de notre domaine.