L’arthrodèse de l’articulation du grand orteil a été décrite pour la réparation d’à peu près tous les problèmes affectant l’articulation du grand orteil, y compris l’hallux valgus, l’hallux varus, l’hallux limite/rigidus, l’arthrose, la polyarthrite rhumatoïde et la récupération De nombreux chirurgiens du pied considèrent la fusion de l’articulation du grand orteil comme une procédure de récupération et ne la considéreront pas pour la réparation primaire de l’hallux valgus ou de l’hallux rigidus., L’une des raisons pour faire tout type de chirurgie de fusion est de stabiliser instable ou hypermobile commune. Cela dit, la fusion de l’articulation du grand orteil peut être bénéfique pour le patient qui a une déformation de l’oignon et un angle intermétatarsien très grand. Après une libération appropriée des tissus mous, le réalignement de l’articulation du grand orteil réduira les forces de flambage qui encourageaient auparavant la déformation. Après une réduction adéquate, la récurrence de la déformation est rare à la suite d’une fusion. Certes, personne ne préconiserait une grande fusion des articulations des orteils pour toutes les déformations des oignons., Cependant, dans certains cas de déformation grave et d’instabilité, cela fonctionne et a du sens. En ce qui concerne le traitement chirurgical de l’hallux rigidus, il existe généralement deux groupes de chirurgiens: le groupe « Keller/implant” et le groupe « fusion”. Personnellement, je ne recommande pas de faire des arthroplasties de l’articulation du grand orteil chez les individus actifs quel que soit leur âge. La raison en est simple. La déstabilisation au premier rayon est inhérente à la procédure d’arthroplastie., Lorsque l’on considère que de nombreuses pathologies de l’avant-pied sont le résultat direct d’un premier rayon dysfonctionnel, il semble contre-intuitif de créer un tel environnement qui pourrait finalement causer de nouveaux problèmes. Les complications courantes à la suite d’arthroplasties de l’articulation du grand orteil comprennent, sans s’y limiter, une surcharge métatarsienne moindre, qui peut entraîner des fractures de stress et des douleurs sous-métatarsiennes (bursite/capsulite), et un hallux sans achat, qui peut entraîner un martelage de l’hallux., De plus, si une arthroplastie d’implant échoue et qu’il faut poursuivre la reconstruction, il devient difficile de restaurer la longueur du premier rayon. Cela implique généralement l’utilisation d’une greffe osseuse avec une fusion ou d’une distraction du cal avec une fusion. Par conséquent, j’ai tendance à réserver l’arthroplastie aux patients gériatriques avec des allures apropulsives et de faibles exigences fonctionnelles. Dans ma pratique, les patients actifs qui ont hallux rigidus sont plus susceptibles d’obtenir une fusion que toute autre chose. Pourquoi tenterait-on intentionnellement de créer 60 degrés de mouvement chez un patient qui a fonctionné avec 10 degrés de mouvement?, Il n’a tout simplement pas de sens pour moi. Le mouvement Minimal converti en aucun mouvement semble plus logique. Comment mettre l’accent sur les principes clés peut minimiser les Complications de Fusion alors pourquoi de nombreux chirurgiens du pied hésitent-ils à la première fusion de l’articulation métatarsophalangienne (MPJ)? Il est très probablement lié à une longue liste de complications potentielles telles que l’union retardée, la non-union, La Mal-union et l’échec de la fixation, ainsi qu’à une immobilisation prolongée avec le potentiel de cast disease nécessitant une rééducation étendue et un risque de thrombose veineuse profonde., Cependant, si l’on suit des principes chirurgicaux sains, cela peut minimiser les complications de la fusion de l’articulation du grand orteil. La fusion de l’articulation du grand orteil n’est pas différente de toute autre fusion du pied ou de la cheville. Les trois choses les plus importantes à retenir sont l’emplacement, l’emplacement, l’emplacement. Une fusion mal positionnée va être un problème pour le DPM et le patient. Si l’orteil est trop dorsiflexed, alors les chaussures vont l’irriter et un hallux malleus est susceptible de se développer., Si l’orteil est trop plantairelaxé, il provoquera une douleur à l’articulation interphalangienne plantaire et interférera avec la biomécanique normale du pied. Dans le plan transversal, un orteil mal positionné peut soit provoquer une irritation du deuxième orteil (enlevé), soit être en contact constant avec la chaussure (adduction). Les chirurgiens peuvent minimiser les autres complications via une dissection chirurgicale méticuleuse, une application appropriée de la fixation interne et une gestion postopératoire appropriée. Une préparation articulaire adéquate est essentielle dans toute fusion., Si l’on laisse du cartilage ou des débris de tissus mous dans le site de fusion, cela entraînera certainement un retard ou un échec de l’unification. Il existe deux méthodes de base de préparation conjointe. On peut opter pour une résection à la scie de l’articulation pour obtenir de l’os spongieux brut ou utiliser une technique de curetage pour enlever le cartilage et exposer l’os sous-chondral. J’ai toujours été de ceux qui ont maintenu la relation entre la balle et la douille de l’articulation pour aider à positionner l’orteil. Si l’on a deux surfaces planes, il peut être difficile de positionner la fusion sans avoir à coincer et réséquer plus d’OS., Le plus souvent, j’essaie de conserver autant de longueur que possible au premier rayon. La technique de résection articulaire fusionnera plus rapidement à mesure que l’os spongieux brut sera apposé. Pour la technique de curetage, la fenestration de l’os sous-chondral avec une petite perceuse ou un fil K encouragera les saignements et peut faciliter l’union. Il existe des instruments chirurgicaux disponibles qui peuvent atteindre le meilleur des deux techniques. En effet, on peut utiliser des alésoirs spécialisés pour préserver la longueur de l’OS, maintenir la relation boule et douille, et enlever le cartilage et l’os sous-chondral au niveau de saignement de l’os spongieux., Assurer le bon positionnement de L’Hallux le positionnement de l’hallux est essentiel. Les manuels de chirurgie du pied contiennent des recommandations sur la quantité appropriée de dorsiflexion et d’abduction du grand orteil. Je n’ai jamais trouvé les angles recommandés d’être d’une grande aide pour un certain nombre de raisons. Premièrement, je ne suis pas assez bon pour utiliser un goniomètre et je ne peux pas obtenir de mesures précises. Deuxièmement, chaque pied est différent et il faut faire des ajustements en fonction du type de chaussure et des activités dans lesquelles le patient est impliqué. En conséquence, je suis des règles simples lors du positionnement de l’orteil., La première règle est de ne pas avoir l’hallux frottant le deuxième orteil et de ne pas positionner l’orteil en adduction (hallux varus) car le patient aura du mal à porter des chaussures. Essentiellement, l’hallux et le deuxième orteil doivent être parallèles sans réellement se toucher. La deuxième règle est que l’on doit positionner le clou plein nord, ce qui n’entraîne pas de rotation de valgus ou de varus. Enfin, la troisième règle implique un positionnement correct dans le plan sagittal., J’utilise une surface plane, généralement le couvercle du plateau de stérilisation qui se trouve sur la table arrière, et place le pied sur le plateau afin de charger le pied pour imiter les forces réactives au sol. Je positionne l’orteil pour pouvoir placer mon doigt sous l’orteil. Cela semble être une bonne règle empirique. On peut modifier cela si on sait que le patient va porter un léger talon ou, dans ma partie du comté, porte des bottes de style occidental. Il est important de charger le pied pour visualiser la position de l’orteil car on peut facilement se laisser berner en pensant qu’il y a plus de dorsiflexion que ce qui est là., Un autre piège est de regarder la relation du premier métatarsien et du grand orteil. Rappelez-vous que le premier métatarsien est décliné, il peut donc être trompeur de regarder l’angle. Une autre astuce consiste à utiliser un stylo à encre pour tracer une ligne médiane séparant le métatarse et l’hallux afin d’obtenir une relation de position. Dans l’hallux rigidus, l’hallux est habituellement plantarflexed en relation avec le métatarsien (hallux flexus). Cela est probablement dû au spasme des tendons fléchisseurs courts et à l’adaptation au fil du temps., Par conséquent, on peut apprécier que la ligne sur le grand orteil soit inférieure à la ligne métatarsienne. Après avoir positionné l’orteil dans un alignement approprié, on remarquera que les lignes deviendront parallèles ou proches du parallèle au même niveau. Ce n’est pas toujours le cas, mais peut être utile dans de nombreux cas comme un guide. Une fois que l’orteil est dans la position souhaitée, utilisez un fil de 0,062 K comme fixation temporaire pour visualiser le site de fusion proposé sous fluoroscopie. On peut alors évaluer la congruence articulaire, la préparation/ apposition articulaire et la longueur métatarsienne (parabole)., Inside Insights On Fixation Hardware il existe de nombreuses constructions de fixation internes disponibles et, pour la plupart, toutes fonctionnent. Qu’ont fait les chirurgiens il y a 40 ans? Il n’y avait pas de vis, mais ils ont obtenu le grand joint d’orteil pour fusionner avec des broches de grand diamètre. Parfois, je pense qu’on s’accroche trop à la technologie. Rappelez-vous toujours qu’une bonne dissection, une fixation stable et des soins postopératoires appropriés donneront une fusion., Quelques exemples de techniques de fixation pour la première fusion MTPJ comprennent des broches Steinman, des fils K croisés, des agrafes en os, des vis croisées, divers systèmes de plaques et toute combinaison de ceux-ci. Traditionnellement, les chirurgiens ont utilisé 1/3 des plaques tubulaires, mais celles-ci sont volumineuses, deviennent souvent irritantes et doivent être enlevées. Certains ont préconisé des plaques maxillo-faciales en raison de leur profil bas, mais j’ai trouvé qu’elles sont généralement trop minces et se cassent ou échouent facilement. Ces dernières années, des plaques spéciales ont été conçues pour la première fusion MTPJ., Ces plaques sont pré-pliées et inclinées pour faciliter l’application sans avoir à tâtonner avec des fers à plier sur la table arrière. Je ne vais généralement pas compter sur une plaque seule, mais utilisera au moins une vis de retard à travers le site de fusion pour la compression. Ensuite, j’applique la plaque dans une application de neutralisation. Le but ultime de toute fixation par fusion est de maintenir l’apposition, la stabilité et la compression d’os à os si possible. Je recommande personnellement la fixation par vis et ayant au moins deux points de fixation. Cela peut être des vis de croisement ou une vis et un K-wire., Cela empêche la rotation axiale autour d’un point de fixation. Lors de la mise en œuvre de vis de croisement, le concept de vis « empilables” est important, de sorte que le chirurgien a une vis plus dorsale et l’autre plus plantaire pour obtenir une compression sur une plus grande surface. Le côté médial de l’articulation est plus accessible. En conséquence, l’approche habituelle consiste à insérer une vis de la phalange médiale à la tête métatarsienne latérale et une vis de la tête métatarsienne médiale au côté latéral de la phalange. Si possible, il est préférable d’avoir les vis croisées sur le site de fusion pour une construction plus solide., J’utiliserai généralement des vis spongieuses de 4,0 mm. Cependant, il est parfaitement acceptable d’utiliser des vis corticales de 2,7 mm ou 3,5 mm. Les plaques ne fournissent aucune compression, mais on peut les utiliser comme une application de neutralisation. Les plaques sont généralement recommandées si les cliniciens effectuent une chirurgie de révision ou utilisent une greffe osseuse tricorticale interpositionnelle. Pour les fusions primaires, les plaques ne sont pas nécessaires, mais peuvent certainement aider à fournir une construction de fixation très stable., L’inconvénient, cependant, est qu’il y a beaucoup de matériel dans une zone où il n’y a pas beaucoup de tissu sous-cutané, de sorte qu’il peut être une source d’irritation et peut besoin d’être enlevé. Une défaillance matérielle peut survenir pendant la période postopératoire initiale. Cela est généralement dû à une mauvaise technique ou à une erreur du chirurgien. Cela est vrai dans tous les cas en utilisant une fixation interne., Les exemples incluent, mais ne sont pas limités à l’utilisation de la fixation de la Vis corticale et ne pas acheter le cortex lointain; retard d’une vis sans forage approprié ou défaut d’avoir des filets de vis au-delà du site de fusion; incapacité d’obtenir un bon achat/compression osseuse; ou stabilisation inadéquate. Parfois, cependant, une bonne chirurgie peut être compromise par la non-conformité du patient. Rappelez-vous toujours, s’il y a du matériel cassé ou de la lucency radiographique autour des vis, il y a probablement du mouvement sur le site de fusion. C’est une recette pour un non-syndicat., Lorsque l’on note un mouvement pendant les premières étapes de la période postopératoire, envisagez de placer le patient dans un plâtre et de le rendre non porteur. Sinon, on finira probablement par réviser la fusion. Comment faciliter le succès Post-opératoire la période post-opératoire est essentielle pour minimiser les complications. Une bonne chirurgie peut être gâchée par la non-conformité, le tabagisme et des circonstances imprévues. Peu importe la qualité de la fixation, il faudra protéger le grand orteil des forces de flexion. On peut placer des patients conformes dans une botte de fracture et utiliser des béquilles pour un poids léger., Rappelez-vous qu’avec une fusion d’articulation du grand orteil correctement positionnée, le grand orteil ne doit pas acheter le sol pendant la mi-hauteur. Par conséquent, une déambulation au toucher léger dans une botte de fracture est acceptable. En outre, on peut construire la botte de fracture avec du feutre ou du liège avec une découpe de premier rayon pour empêcher le chargement de l’articulation du grand orteil. Demandez aux patients d’éviter de mettre toute pression sur le gros orteil. Le non-Poids Strict est recommandé dans certaines circonstances., Cela inclut les cas impliquant des patients non conformes, des os ostéopéniques, des fusions révisionnelles avec ou sans greffe osseuse et lorsque l’on n’est pas confiant dans la construction de fixation interne. Pour les fusions utilisant des greffes osseuses, une non-portance stricte pendant au moins huit à 12 semaines est généralement préférée. Prenez des radiographies régulièrement pour évaluer la guérison. Habituellement, à un mois, on devrait voir un pontage initial de l’os à travers le site de fusion. On peut commencer à pondérer progressivement à ce moment-là. Les stimulateurs de croissance osseuse sont généralement recommandés dans les révisions, la greffe osseuse et pour les fumeurs., En Conclusion dans mon esprit, le but ultime est d’obtenir une union rapide dans la position souhaitée. Toutes les autres complications sont relativement mineures et n’affecteront généralement pas le résultat chirurgical final. Les complications mineures comprennent l’irritation matérielle, l’union retardée (en supposant qu’elle continue à l’union), l’immobilisation prolongée de la fonte et/ou l’une des complications inhérentes rencontrées dans tous les types de chirurgie du pied. Ces complications peuvent inclure un œdème prolongé, une déhiscence de la plaie, un engourdissement et des infections postopératoires légères pouvant être traitées par des antibiotiques oraux. Dr., Fishco est certifié en chirurgie du pied et en chirurgie reconstructive de l’arrière-pied et de la cheville par L’American Board of Podiatric Surgery. Il est membre du corps professoral du Phoenix Baptist Residency Program et exerce en pratique privée à Phoenix. Il est également membre du corps professoral de L’Institut de Podologie.