résumé

le syndrome de von Willebrand acquis (AvWS) est un trouble hémorragique rare dont les résultats en laboratoire sont similaires à ceux de la maladie héréditaire de von Willebrand. Cependant, contrairement à la maladie héréditaire, AvWS se produit chez les personnes sans antécédents personnels et familiaux de saignement et est souvent associée à une variété de maladies sous-jacentes, le plus souvent des troubles lymphoprolifératifs, myéloprolifératifs et cardiovasculaires., Après la présentation d’un cas type, dans cette revue narrative, nous discutons des données plus récentes sur la physiopathologie, les aspects cliniques, de laboratoire et thérapeutiques de ce syndrome hémorragique acquis. Nous avons choisi de nous concentrer particulièrement sur les aspects qui intéressent le plus l’hématologue.

Introduction

Le syndrome de von Willebrand acquis (AvWS) est un trouble hémorragique rare, mais probablement sous-estimé, caractérisé par des résultats de laboratoire et des présentations cliniques similaires à ceux de la maladie héréditaire de von Willebrand (vWD).,81 différent de la vWD, un trouble hémorragique dû à des anomalies génétiques quantitatives ou qualitatives du facteur de von Willebrand (vWF),109 AvWS se produit généralement plus fréquemment chez les adultes sans antécédents personnels ou familiaux pour une diathèse hémorragique. Bien qu’il ait été reconnu pour la première fois il y a plus de 50 ans (il a été décrit en 1968 chez un patient atteint de lupus érythémateux disséminé), AvWS a gagné un regain d’intérêt au cours des dernières années en raison de son association avec des troubles cardiovasculaires relativement fréquents, y compris des malformations cardiaques congénitales, une sténose aortique et,1511 en plus de cela, de nombreuses autres maladies sous-jacentes sont associées aux AVW, allant des cancers solides et hématologiques aux maladies auto-immunes.1816 divers mécanismes sont impliqués dans la physiopathologie des AVW, la majorité d’entre eux conduisant à une dégradation ou à une clairance accrue des vWF en circulation. Cet article passe en revue les connaissances actuelles sur les mécanismes, les aspects diagnostiques, cliniques et thérapeutiques des AVW, en se concentrant particulièrement sur les cas associés aux troubles hématologiques., Les AVW associés aux maladies cardiovasculaires ne sont pas discutés ici car ils nécessitent des stratégies de diagnostic et de traitement particulières qui ont été largement et récemment analysées.20191511 une brève description d’un cas individuel fournit un exemple qui nous permet d’introduire les principales caractéristiques et la prise en charge du syndrome.

cas clinique

Un homme de 70 ans s’est présenté aux urgences du principal hôpital de la ville de Mantoue, dans le nord-est de l’Italie, avec des saignements gingivaux spontanés., Mis à part une légère fatigue et des maux de tête, le patient se sentait bien, sans ecchymoses ou autres symptômes hémorragiques. Ses antécédents médicaux étaient positifs pour l’hypertension sous contrôle médicamenteux satisfaisant, mais négatifs pour une diathèse hémorragique, et il avait subi une herniotomie inguinale 20 ans plus tôt sans complications hémorragiques. À l’examen physique, il y avait une légère pâleur cutanée et conjonctivale, du sang suintant des gencives et une lymphadénomégalie aux stations superficielles (diamètre maximum, 2 cm)., Les tests sanguins ont révélé une anémie normocytaire (hémoglobine 9 g/dL), avec un nombre normal de globules blancs et de plaquettes. Avec un temps de prothrombine normal, le temps de thromboplastine partielle activée (APTT) était légèrement prolongé (rapport, 1,29; plage normale, 0,82-1,18), mais sa correction complète avec un test de mélange plasmatique normal excluait un inhibiteur de la coagulation. Le dépistage du lupus anticocoagulant s’est également révélé négatif. L’activité coagulante du facteur VIII (FVIII:C) était de 40% (plage normale, 50-150%), l’antigène du facteur von Willebrand (vWF:Ag) était de 18% (plage normale., 50-120%), l’activité du cofacteur de la ristocétine (vWF:RCo) était de 29% (plage normale, 50-150%) et l’activité de liaison au collagène (vWF:CB) était de 37% (plage normale, 50-150%). Après l’observation de protéines sériques légèrement élevées (8,8 g/dL; plage normale, 6,5-8,0 g/dL), l’électrophorèse a montré des concentrations accrues dans les régions bêta (β) (2,58 g/dL; plage normale, 0,6-0,9 g/dL) et gamma (γ) (2,36; plage normale, 0,8-1,4 g/dL), avec un double pic à une concentration de 1,67 g/dL (Figure 1). L’Immunofixation a confirmé un composant monoclonal Double, IgM kappa (κ)., Les tests d’immunoglobulines ont montré des taux sériques D’IgG de 5,39 g/l (plage normale, 7-16 g/L), D’IgA de 0,11 g/l (plage normale, 0,7-4 g/L), mais des IgM très élevés à 63,7 g/L (plage normale, 0,4-2,3 g/L). La biopsie de moelle osseuse a détecté une augmentation de la cellularité (90%) qui représentait au moins 40% des agrégats cellulaires interstitiels de cellules lymphoïdes, lymphoplasmacytoïdes et plasmatiques, qui, à l’analyse immunohistochimique, étaient positifs pour les chaînes légères CD20, IgM et κ, mais négatifs pour les chaînes légères CD5, CD23, D1 cycline et lambda (λ). Les lignées mégacaryocytaires et myéloérythroïdes étaient représentées mais déprimées., Une échographie abdominale n’a montré aucune hépatosplénomégalie ni lymphadénopathie. Sur la base de ces résultats, un diagnostic D’AvWS associé à la macroglobulinémie de Waldenstrom a été posé. Le patient a subi un test avec de la desmopressine (DDAVP) administré par voie sous-cutanée à une dose de 0,3 µg/kg dans le but d’augmenter les taux plasmatiques de vWF et de FVIII, mais aucune augmentation n’a été observée 1, 2 et 4 heures après l’injection. En raison des taux sériques très élevés du composant monoclonal IgM, le patient a subi quatre procédures aphérétiques plasmatiques (chacune avec l’élimination de 1.,5 volume plasmatique), entraînant une réduction significative du composant monoclonal et une normalisation des paramètres vWF/FVIII (VWF:Ag 86%, vWF:RCo 77%, vWF:CB 69% et FVIII:C 84%). Le patient a été traité avec six cycles mensuels de bendamustine-rituximab, avec une bonne réponse partielle (IgM 6 g/l, valeurs de test d’hémoglobine et d’hémostase normales, disparition complète des ganglions lymphatiques hypertrophiés). Cette réponse positive a été maintenue à un suivi de 3 ans, et une récente biopsie de moelle osseuse a montré une hématopoïèse trilinéale normale avec moins de 10% de cellules lymphoplasmacytoïdes.,

la Figure 1.Exemple de cas clinique du syndrome de von Willebrand acquis. Électrophorèse des protéines sériques du Patient. Les flèches indiquent un double pic dans les régions bêta (β) et gamma (γ), respectivement.

physiopathologie, présentation clinique, diagnostic

physiopathologie

dans le passé, L’AvWS était considérée comme une maladie hémorragique très rare., La découverte plus récente de son association avec des troubles cardiovasculaires relativement fréquents suggère que sa prévalence est plus élevée qu’on ne le pensait auparavant.2019 contrairement à l’hémophilie acquise (un autre trouble hémorragique acquis rare causé par des autoanticorps neutralisant L’activité coagulante du FVIII),2321 la physiopathologie complexe des AVW implique des mécanismes divers et différents.1816 la plupart des cas sont dus à une clairance plasmatique accrue de vWF causée par des mécanismes tels que les anticorps, l’adsorption cellulaire, la contrainte de cisaillement ou une protéolyse accrue., À la différence de l’hémophilie acquise, L’AvWS survient presque toujours en association avec un trouble sous-jacent;1816 outre les troubles cardiovasculaires, ceux qui sont plus fréquemment associés sont les troubles lymphoprolifératifs et , moins fréquemment, d’autres tumeurs malignes hématologiques (néoplasmes myéloprolifératifs, y compris la thrombocytémie essentielle, la polycythémie vera, la myélofibrose primaire et la leucémie myéloïde chronique), les tumeurs malignes solides et les maladies auto-immunes (Tableau 1).,25241816 dans un registre de la société internationale de thrombose et D’hémostase (ISTH) qui a recueilli des données sur 211 cas AvWS, les troubles lymphoprolifératifs étaient le trouble sous-jacent le plus fréquent dans 48% des cas, tandis que les néoplasmes myéloprolifératifs et les tumeurs solides représentaient 15% et 5% des cas.1816 Mohri et coll., dans une étude prospective évaluant 206 patients présentant une gamme de troubles hématologiques, a estimé que AvWS était présent chez environ 10% de ces patients.25 les différents troubles sous-jacents conduisent à des AVW par différents mécanismes., Chez les patients atteints d’hypothyroïdie, le syndrome est causé par la diminution de la synthèse d’un vWF autrement qualitativement normal, et cela peut être inversé par un traitement à la L-thyroxine.2726 dans la plupart des autres cas, la synthèse de vWF dans les mégacaryocytes et les cellules endothéliales et sa libération dans la circulation sont normales, de sorte que AvWS reconnaît d’autres voies mécanistes., Dans les valvulopathies cardiaques et les dispositifs d’assistance ventriculaire gauche, le sheering de multimères vWF de haut poids moléculaire (HMW) par contrainte mécanique ou protéolyse induite par L’ADAMTS 13 (une désintégrine et une métalloprotéinase avec un motif de thrombospondine de type 1, membre 13) est impliqué.3328 dans des cas associés à des dyscrasies plasmatiques (MGUS et myélome multiple), ainsi que dans des maladies auto-immunes telles que le lupus érythémateux disséminé, des auto-anticorps circulants dirigés contre des domaines vWF fonctionnels ou non fonctionnels ont été rapportés.,La liaison de L’anticorps 3331 au vWF conduit à la formation de complexes immuns qui sont éliminés de la circulation par le système réticulo-endothélial. Les anticorps neutralisant les activités liées aux plaquettes (inhibiteurs) ont rarement été rapportés. Enfin, un mécanisme impliquant l’adsorption sélective des multimères HMW sur les cellules tumorales conduisant à leur clairance plasmatique accrue a été décrit dans les maladies lymphoprolifératives (myélome multiple, macroglobulinémie de Waldenström, lymphome non hodgkinien, leucémie à cellules velues) et les cancers solides.,33 dans le MGUS, l’expression aberrante sur les plasmocytes anormaux de la glycoprotéine Ib (principal récepteur plaquettaire du vWF) a été associée à sa liaison sélective à ces cellules.L’adsorption du 34 vWF sur les membranes cellulaires et la clairance plasmatique subséquente ont également été impliquées dans les AVW associés aux néoplasmes myéloprolifératifs.35 par exemple, l’adsorption sur les plaquettes est le mécanisme de la thrombocytémie essentielle, avec une relation inverse entre la numération plaquettaire et le défaut plasmatique des multimères HMW.,35 en outre, une thrombocytémie essentielle et d’autres néoplasmes myéloprolifératifs peuvent provoquer le syndrome par une protéolyse plasmatique accrue du FVV.

caractéristiques cliniques

la diathèse hémorragique survient généralement assez tard dans la vie chez les personnes sans antécédents ni antécédents familiaux de saignement. Les principaux symptômes sont des saignements mucocutanés légers à modérément sévères (ecchymose, épistaxis, ménorragie, saignement du tractus gastro-intestinal), similaires à la DMV héréditaire, ou des saignements excessifs à la suite d’un traumatisme ou d’une intervention chirurgicale, en particulier lorsque le FVIII:C est faible., Les saignements gastro-intestinaux sont généralement associés à la détection d’une angiodysplasie. Le mécanisme de cette anomalie vasculaire, qui a également été décrit dans les vWD héréditaires de type 2 et de type 3, implique le défaut des multimères HMW vWF, qui caractérise tous les cas Avw10 à la seule exception de ceux associés à l’hypothyroïdie. Selon le registre ISTH, 1816 patients atteints D’AVW associés à des troubles lymphoprolifératifs présentent des symptômes hémorragiques plus graves que ceux atteints d’autres affections sous-jacentes, même si les décès liés aux saignements ont rarement été signalés., Comme mentionné ci-dessus, les troubles lymphoprolifératifs représentent une proportion significative des cas D’AvWS, allant de 30% à 48%. Quelques études ont étudié l’association des néoplasmes myéloprolifératifs avec AvWS.3835 Mital et coll., dans deux études portant sur 312 patients consécutifs atteints de thrombocythémie essentielle (n=170) ou de polycythémie vera (n=142), ont trouvé des prévalences de 20% et 12%, respectivement, et ils recommandent que les personnes atteintes de ces troubles et d’une tendance hémorragique soient dépistées pour la présence d’un AvWS sous-jacent.3635 une prévalence élevée a également été trouvée par Rottenstreich et al.,37 chez 173 patients atteints de thrombocytémie (n=116) ou de polycythémie (n=57),37 ce qui signifie que 55% des patients atteints de thrombocytémie et 49% des patients atteints de polycythémie présentaient un AvWS. Un âge plus jeune, une numération plaquettaire et un taux d’hémoglobine plus élevés, ainsi que la présence de la mutation somatique JAK2, ont prédit indépendamment le syndrome chez les patients atteints de thrombocytémie mais pas dans la polycythémie, le seul facteur prédictif étant une numération plaquettaire plus élevée.37 En outre, Mital et coll.,, 38 dans une enquête sur 21 patients atteints de mastocytose systémique, a trouvé un taux élevé D’AvWS accompagné de symptômes légers à modérés de saignement mucocutané (ecchymose, ménorragie, épistaxis).

diagnostic

en l’absence d’antécédents familiaux de saignement, le diagnostic D’AvWS est généralement basé sur les tests de laboratoire utilisés pour diagnostiquer la vWD héréditaire.4039 un défaut de l’hémostase primaire est démontré par un temps de saignement cutané prolongé ou un temps de fermeture prolongé avec PFA-100.,40 les échantillons de Plasma montrent généralement une vWF:Ag normale ou légèrement diminuée, contrastant avec une diminution plus marquée de vWF:RCo et vWF:CB.40 ces dernières analyses qualitatives de l’activité plaquettaire du vWF sont souvent inférieures au dosage quantitatif vWF:Ag, ce qui donne des ratios vWF:RCo/vWF:Ag qui sont souvent inférieurs à 0,7, semblables au vWD de type 2A.40 lorsque le FVIII: C est faible, un TCA prolongé est également observé. l’électrophorèse multimère vWF est garantie pour démontrer le défaut des multimères HMW qui aide à distinguer les AVW du type 1 vWD.,109 la mesure du propeptide plasmatique vWF, qui reflète le degré de biosynthèse de vWF, n’est actuellement pas recommandée pour distinguer le VWD hérité de L’AvWS4241 car ce dernier est souvent caractérisé par une clairance accélérée du vWF de la circulation mais une synthèse normale, de sorte que les niveaux de propeptide sont normaux. À la différence de l’hémophilie acquise, les autoanticorps qui inhibent l’activité VWF liée aux plaquettes jouent un rôle mécaniste dans une minorité de cas AvWS.,4443 Néanmoins, étant donné que la présence d’anticorps neutralisants semble être associée à une tendance hémorragique plus sévère, un dépistage des anticorps doit être effectué dans tous les cas D’AvWS. La méthode la plus couramment utilisée pour rechercher une activité inhibitrice contre le vWF est basée sur des études de mélange (plasma du patient mélangé avec du plasma normal et incubé à 37°C), suivi de la mesure à la fois du vWF résiduel:RCo et du vWF:CB.,4440 cependant, un inhibiteur est rarement démontré et les anticorps qui lient le vWF et accélèrent sa clairance plasmatique sans neutraliser l’activité du vWF ne peuvent pas être détectés avec cette méthode. Les tests immunosorbants enzymatiques (ELISA) sont une option qui n’a cependant pas encore été normalisée de manière adéquate.45 dans l’ensemble, le diagnostic des AVW est difficile, et un bilan correct devrait tenir compte de toutes les informations provenant de l’évaluation clinique et de l’historique des cas ainsi que des résultats de laboratoire., En particulier, le diagnostic différentiel avec des formes plus légères de vWD héréditaire est important compte tenu de la différence d’approche thérapeutique (voir ci-dessous).

le Tableau 1.Conditions associées au syndrome de von Willebrand acquis.

traitement

Il existe trois principaux objectifs de traitement pour les patients atteints D’AvWS: le contrôle des saignements aigus, sa prévention dans les situations à haut risque et la réalisation d’une rémission stable ou d’une guérison du syndrome.4746 élimination du trouble sous-jacent (c.-à-d., par chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie et / ou immunosuppresseurs), qui n’entre pas dans le cadre de cette revue, est la seule approche potentiellement curative. Cependant, le traitement de la condition associée peut ne pas être possible, et une rémission partielle n’améliore pas toujours les symptômes de saignement.

en ce qui concerne les traitements hémostatiques, une gamme de différents médicaments ont été utilisés: desmopressine (DDAVP), concentrés vWF/FVIII, agents antifibrinolytiques, immunoglobulines intraveineuses à forte dose (HDIVIg), plasmaphérèse et facteur VII activé par recombinaison (rFVIIa).,4746

l’analogue synthétique du DDAVP, administré par voie intraveineuse ou sous-cutanée à la dose de 0,3 µg/kg, a été utilisé pour contrôler ou prévenir les saignements dans L’AvWS.4948 le registre ISTH a rapporté un taux de réussite global avec DDAVP d’environ 30%, bien que cela variait selon le trouble sous-jacent: plus faible dans les troubles cardiovasculaires (10%) et les néoplasmes myéloprolifératifs (21%), et plus élevé dans les troubles auto-immunes (33%) et lymphoprolifératifs (44%).,1816 dans un essai prospectif réalisé chez dix patients atteints de MGUS, les taux plasmatiques de vWF ont augmenté chez tous les patients après la DDAVP, mais l’augmentation a été de courte durée.44 une courte demi-vie plasmatique de vWF après administration de DDAVP a également été observée dans le contexte d’autres troubles lymphoprolifératifs et serait liée à la présence d’anticorps anti-vWF. Un effet transitoire du DDAVP a également été observé chez les patients atteints de néoplasmes myéloprolifératifs, principalement en raison de l’adsorption ou du clivage protéolytique du vWF libéré., Il est conseillé de surveiller de près les concentrations plasmatiques de FVIII:C et vWF:RCo/vWF:CB après DDAVP afin de les maintenir à des niveaux suffisants pour prévenir ou traiter les saignements.

en ce qui concerne le traitement substitutif, plusieurs concentrés dérivés du plasma contenant de la fvw ont été utilisés dans les AVW.1816 dans le registre ISTH,les concentrés vWF/FVIII ont montré une réponse favorable dans environ 40% des cas18, avec des doses allant de 30 à 100 unités vWF:RCo/kg., La demi-vie du vWF perfusé est plus courte que dans le VWD hérité, ce qui nécessite des doses plus élevées de concentré vWF/FVIII pour assurer des niveaux plasmatiques hémostatiques adéquats.1816 Plasma FVIII: C et vWF:RCo doivent être surveillés lors de l’administration de DDAVP, en particulier chez les patients subissant des interventions invasives ou chirurgicales.

Les agents antifibrinolytiques les plus couramment utilisés dans les AVW sont les analogues de la lysine, l’acide ε-aminocaproïque, administré à une dose de 50-60 mg/kg toutes les 4-6 heures, et l’acide tranexamique, à une dose de 20-25 mg/kg toutes les 8-12 heures.,50 ces médicaments peuvent être administrés par voie orale, intraveineuse ou topique et agissent en inhibant l’activation du plasminogène. Les antifibrinolytiques sont principalement utilisés comme adjuvants avec les concentrés DDAVP ou vWF/FVIII pour la chirurgie et les saignements, en particulier dans les sites à forte activité fibrinolytique (voies gastro-intestinales et buccales); cependant, ces médicaments peuvent être utilisés seuls pour les épisodes hémorragiques mineurs.

le registre ISTH a signalé un taux de succès de 33% dans les cas cliniques recevant HDIVIg dans AvWS, en particulier pour les troubles lymphoprolifératifs (37%), les tumeurs solides (100%) et les maladies immunologiques (50%).,1816 HDIVIg est particulièrement utile dans les cas associés à MGUS.44 dans un essai prospectif qui a inclus dix patients avec AvWS et MGUS, HDIVIg a été plus efficace que les concentrés DDAVP et VWF/FVIII parce qu’il y avait une augmentation plus soutenue des activités FVIII/VWF et une réduction du temps de saignement pendant au moins 15-20 jours dans tous les cas D’IgG-MGUS.44 en revanche, aucune réponse n’a été observée chez les patients présentant des MGUS de classe IgM (IgM-MGUS).44 En outre, les perfusions prophylactiques de HDIVIg tous les 21 jours ont arrêté les saignements gastro-intestinaux récurrents chez les patients atteints D’IgG-MGUS., Les mécanismes d’action de HDIVIg peuvent impliquer un effet anti-idiotype, le blocage des récepteurs Fc réticulo-endothéliaux, ou la capture des complexes immuns circulants par les immunoglobulines.53 les doses recommandées de HDIVIg sont de 1 g / kg pendant deux jours ou de 0,4 g/kg pendant cinq jours.5451 l’augmentation des taux de vWF et de FVIII:C se produit généralement dans les 24-48 heures et peut durer jusqu’à 3-4 semaines; ainsi, des traitements supplémentaires de HDIVIg tous les 21 jours sont nécessaires pour maintenir une réponse clinique., Dans l’ensemble, les HDIVIg représentent un outil thérapeutique important pour la prise en charge des AVW, en particulier pour les cas associés aux gammopathies monoclonales IgG, aux troubles lymphoprolifératifs et aux paraprotéines IgG associées au myélome multiple.44 en raison du retard dans l’augmentation post-perfusion des taux de vWF et de FVIII:C, HDIVIg n’est pas efficace dans la gestion des saignements aigus; dans ces cas, le médicament doit être administré avec des agents à action plus courte tels que le DDAVP et les concentrés vWF/FVIII.,5451 l’objectif principal de la plasmaphérèse est d’éliminer temporairement les auto-anticorps et les paraprotéines de la circulation. Cette procédure est particulièrement efficace dans L’IgM-MGUS, qui répond généralement mal aux autres traitements. Enfin, rFVIIa, habituellement administré à une dose de 90 µg/kg pour une médiane de trois doses, a été utilisé avec succès lorsque les saignements associés aux AvWS ne répondent pas aux concentrés DDAVP et vWF/FVIII.5955

Le Tableau 2 résume les multiples stratégies thérapeutiques disponibles pour le traitement ou la prévention des saignements chez les AVW., Les concentrés de DDAVP et de vWF/FVIII donnent généralement une amélioration rapide mais de courte durée des niveaux de vWF et de FVIII. Des doses élevées de concentrés vWF/FVIII entraînent généralement des taux de réponse plus élevés, en particulier dans les cas associés à des troubles lymphoprolifératifs, qui représentent la condition la plus difficile à traiter, et dans le contexte de néoplasmes myéloprolifératifs. Dans ces cas, le court temps de séjour plasmatique de vWF doit être pris en compte lors de la planification des doses et des intervalles d’administration de DDAVP et de concentrés vWF/FVIII., Les Patients présentant des autoanticorps IgG ou des paraprotéines répondent généralement à HDIVIg avec des effets plus durables. En outre, les antifibrinolytiques peuvent être utiles comme traitement adjuvant, en particulier pour la gestion des saignements mucocutanés.

le Tableau 2.Thérapies hémostatiques dans le syndrome de von Willebrand acquis associé à différentes maladies sous-jacentes.,

Conclusions

Le syndrome de von Willebrand acquis est un trouble hémorragique très hétérogène, généralement caractérisé par des symptômes hémorragiques légers à modérés qui peuvent parfois être graves, en particulier lorsque la maladie se manifeste après une intervention chirurgicale. Bien que L’AvWS soit rare, notre perception est que sa véritable incidence est sous-estimée en raison de la complexité du diagnostic. Lorsque les résultats de laboratoire suggèrent une vWD chez un patient ayant des antécédents personnels et familiaux négatifs d’une diathèse hémorragique, les conditions possibles associées à L’AvWS doivent être explorées., Nous conseillons Le dépistage des AvWS chez les patients présentant des conditions potentiellement associées à ce syndrome, en particulier des troubles onco-hématologiques, au moment de l’apparition de saignements anormaux et autrement inexpliqués et avant de subir des interventions invasives ou chirurgicales.

le bilan diagnostique des patients avec AvWS suspectés est difficile. Cela est principalement dû au chevauchement des caractéristiques cliniques et de laboratoire avec celles de la DMV héréditaire. Le diagnostic nécessite l’intégration étroite des hématologues avec des experts en laboratoire., De même, une interaction étroite entre cliniciens de différentes spécialités (c.-à-d. hématologie, oncologie, rhumatologie, cardiologie) est nécessaire pour prendre en charge de manière appropriée les patients atteints D’AvWS. Outre le contrôle ou la prévention des saignements, qui nécessite souvent la combinaison de plusieurs médicaments hémostatiques, le pilier du traitement est l’élimination des conditions sous-jacentes. Lorsque cela est possible, c’est le seul moyen de guérir les AVW.,

notes de bas de page

  • consultez la version en ligne pour les informations les plus à jour sur cet article, Les suppléments en ligne et les informations sur la paternité & divulgations: www.haematologica.org/content/105/8/2032
  • reçu le 14 avril 2020.
  • accepté le 27 mai 2020.