Introduction

Le système de paiement prospectif pour les patients hospitalisés de Medicare(IPPS) a été introduit par le gouvernement fédéral en octobre 1983, comme un moyen de changer le comportement hospitalier grâce à des incitations financières qui encouragent une gestion plus rentable des soins médicaux. UnderIPPS, les hôpitaux sont payés un taux prédéterminé pour chaque admission à L’assurance-maladie. Chaque patient est classé dans une catégorie diagnostique (MS-DRG) sur la base desinformations cliniques., À l’exception de certains patients dont les coûts sont exceptionnellement élevés (appelés valeurs aberrantes),l’hôpital bénéficie d’un tarif forfaitaire pour les SMS-DRG, quels que soient les services réels fournis.,

chaque patient de Medicare est classé dans un groupe lié au diagnostic ajusté en fonction de la gravité de Medicare(MS-DRG)selon les informations du dossier médical qui apparaît sur la facture:

  • diagnostic Principal (pourquoi le patient a été admis)
  • Complications et comorbidités (autres diagnostics secondaires)
  • interventions chirurgicales
  • âge
  • sexe
  • destination de sortie (routine, transféré ou expiré)

comment cela fonctionne

Les diagnostics et les procédures doivent être documentés par le médecin traitant dans le dossier médical du patient.,Ils sont ensuite codés par le personnel hospitalier en utilisant la nomenclature CIM-9-CM. Il s’agit d’un schéma de codage numérique de plus de 13 000 diagnostics et 5 000 procédures.

le processus de codage est extrêmement important car il détermine essentiellement ce que MS-DRG sera attribué à un patient. Coder un diagnostic principal incorrect ou ne pas coder un diagnostic secondaire significatifpeut considérablement affecter le remboursement.

Il existe plus de 740 catégories de DRG définies par les Centers for Medicare and Medicaid Services(CMS. Chaque catégorie est conçue pour être  » cliniquement cohérente., »En d’autres termes, tous les patients affectés à aMS-Drgont réputés avoir un état clinique similaire. Le système de paiement prospectif est basé sur le payementle coût moyen pour traiter les patients dans le même SM-DRG.

chaque année, la SMC apporte des rajustements techniques au système de classification sms-DRG qui intègre de nouvelles technologies (p. ex. les procédures laparoscopiques) et affine son utilisation comme méthode de paiement.CMS initie également des modifications au codingscheme ICD-9-CM., Le processus MS-DRGassignment est informatisé dans un programme appelé « mérou » qui est utilisé par les hôpitaux et les entrepreneurs administratifs en soins médicaux (Mac).

chaque année, CMS attribue également un poids relatif à chaque MS-DRG.Ces pondérations indiquent les coûts relatifs pour le traitement des patients au cours de l’année précédente. La moyenne nationale pour chaque MS-DRG est comparée à la moyenne globale. Ce ratio est publié chaque année dans le Federal Register pour chaque ms-DRG. AnMS-DRG avec un poids de2. 0000 signifie que les charges étaient historiquement deux fois la moyenne; anMS-DRG avec un poids de0.5000 était la moitié de la moyenne.,

Top 10 MS-DRG

Les dix plus gros volumes Medicarem-Drgsreprésentent environ 30% du total des patients Medicare. Chacun des 10 volumes les plus élevés-Drgreprésent d’environ 2.1% à 4.6% du volume total de L’assurance-maladie.

Remarque: « CC » signifie une complication importante ou une comorbidité. « MCC » signifie Un CC majeur.
Source: MedPAR, FY 2008 (libération anticipée pour les congés au cours des neuf premiers mois), hôpitaux de soins actifs de courte durée seulement.,

paiements basés sur MS-DRG

le paiement MS-DRG pour un patient de Medicare est déterminé en multipliant le poids relatif pour theMS-Drgpar le taux mixte de l’hôpital:

paiement MS-DRG = poids relatif × taux hospitalier

le taux de paiement de l’hôpital est défini par les règlements fédéraux et est mis à jour chaque année pour refléter l’inflation, les ajustements techniques et les contraintes budgétaires. Il existe des calculs de taux distincts pour les grands hôpitaux urbains et d’autres hôpitaux., Il existe également des ajustements techniques pour les salaires locaux, les hôpitaux d’enseignement et les hôpitaux avec une part disproportionnée de patients financièrement indigents. Des ajustements sont également appliqués à certains types de transferts pour someMS-DRG.

perspectives de gestion

le poids moyen MS-DRG pour l’ensemble du volume D’assurance-maladie d’un hôpital est appelé indice de mixité des cas (CMI).Cet indice est très utile en analyse car il indique la gravité relative d’une population de patients et est directement proportionnel aux paiements MS-DRG., Lors de comparaisons entre divers hôpitaux ou groupes de patients, le cas mixindex peut être utilisé pour ajuster des indicateurs tels que les frais moyens. (Les charges moyennes ajustées de la combinaison des cas seraient les charges réelles divisées par le CMI. De tels ajustements sont parfois appelés  » charges moyennes pour un poids de 1.0000. »)

le système de classification MS-DRG est un outil utile pour gérer les mesures de qualité des patients hospitalisés et les coûts d’exploitation. Il regroupe les patients par catégorie diagnostique pour analyse et fournit plusieurs mesures clés de l’utilisation des ressources (p. ex., durée moyenne du séjour par rapport aux moyennes nationales publiées).

Le système de paiement prospectif des patients hospitalisés de Medicare a été introduit pour la première fois en 1985 et le système de classification des patients a été entièrement révisé pour l’exercice fédéral 2008 à compter du 1er octobre 2007.Cette révision a été conçue pour mieux s’adapter à la gravité de la maladie. (À peu près au même moment, CMSalso a changé la méthode de calcul des poids relatifs pour les baser sur les coûts alloués au lieu des charges.,) En 2000, un système de remboursement des hospitalssur la base de plus de 660 Classifications de paiements ambulatoires (CPA) a été mis en place.