tension artérielle élevée au service des urgences

Introduction

Voir éditorial, pp 38-39

L’hypertension artérielle (BP) est couramment observée au service des urgences (ED).1 trouver et traiter les patients souffrant d’hypertension est une priorité dans la prévention cardiovasculaire. Des études ont montré que pour chaque réduction de 10 à 20 mm Hg de la pression artérielle systolique (SBP), il existe une réduction substantielle du risque de MCV,2-4 et que les patients présentant des niveaux de pression artérielle plus élevés bénéficient d’une intervention médicamenteuse plus intensive.,5 cependant, la majorité des patients ayant une BP élevée n’atteignent pas le contrôle de la BP (BP<140/90 mm Hg), et beaucoup ignorent leur état.6

dans l’ED, la pression artérielle est mesurée sur presque tous les patients afin d’évaluer l’état et l’acuite7,8 du patient, quelle que soit la plainte principale. Des recherches antérieures ont rapporté que jusqu’à un tiers des patients atteints de dysfonction érectile ont des niveaux de pression artérielle supérieurs au seuil d’hypertension, et des niveaux sévèrement élevés ont été observés dans 20% des cas.,7 une pression artérielle élevée dans la De peut être expliquée par des facteurs tels que la douleur, l’anxiété ou d’autres facteurs de stress, ce qui soulève la question de sa valeur prédictive et de l’utilité d’un dépistage de l’hypertension basé sur des enregistrements de routine dans la de.1,9

on ne sait pas si une BP élevée dans la DE est associée à une maladie cardiovasculaire athérosclérotique incidente (ASCVD), et le bénéfice d’agir sur une BP élevée dans ce contexte n’est pas clair. Par conséquent, nous avons cherché à examiner si la première ta mesurée dans la DE est associée à un ASCVD incident, un infarctus du myocarde (im) ou un accident vasculaire cérébral au cours d’un suivi de longue durée., Nous avons également cherché à évaluer les avantages potentiels du dépistage pour les patients souffrant d’hypertension dans la de en estimant le nombre nécessaire pour dépister et traiter pour prévenir ASCVD.

méthodes

Les auteurs déclarent que toutes les données à l’appui sont disponibles dans l’article et son supplément de données en ligne uniquement.

conception et cadre de l’étude

Cette étude de cohorte a inclus tous les patients qui ont visité et ont eu une TA mesurée dans L’EDs à L’hôpital universitaire Karolinska à Solna et Huddinge, en Suède au cours de la période allant de janvier 2010 à Mars 2016., L’exposition étudiée était la première BP mesurée, qui a été obtenue à partir des dossiers de santé électroniques de L’EDs, et toutes les informations sur les résultats ont été acquises par couplage aux registres nationaux pour tous les participants inclus. Les participants ont été suivis concernant l’incident de maladie ou de décès ou ont été censurés à la fin de l’étude le 31 décembre 2016.

critères d’Inclusion

tous les patients Suédois âgés de ≥18 ans ayant une TA enregistrée à l’urgence étaient éligibles., Les Patients sans numéro d’identification personnel suédois ont été exclus car aucune information sur les résultats n’a pu être obtenue auprès de ces patients. Les mesures récurrentes de la TA pendant l’hospitalisation ou les visites récurrentes à l’urgence avec de nouveaux enregistrements de ta n’ont pas été prises en compte.

sources de données

Les données sur la TA ont été obtenues par le biais du dossier de santé électronique de chaque patient. Le Conseil national de la santé et du bien-être social a fourni des données pour les événements finaux et les dates des événements jusqu’à fin décembre 2016, à partir du registre national suédois des patients pour tous les participants., Des informations sur les antécédents médicaux pertinents avant les visites d’index ont été recueillies dans ce registre de janvier 1997 à la visite d’index. La cause et la date du décès ont été obtenues par le biais du Registre des causes de décès du Conseil national de la santé et du bien-être social. Les données de chaque sujet dans les registres ont été fusionnées en un ensemble de données par le numéro d’identification unique pseudonymisé. Les données pour la collecte des médicaments prescrits ont été obtenues à partir du Registre des médicaments prescrits du Conseil national de la santé et du bien-être social.,

définitions de l’exposition

Les expositions ont été définies comme les premières PBS et PBS mesurées dans l’ED; les deux étant mesurées dans le cadre du système de triage selon la routine clinique.8 BP a été classé en groupes en raison de l’absence d’association linéaire certaine pour BP avec les résultats. Les catégories étaient basées sur la classification ESC et ESH des grades de BP et la définition des grades d’hypertension.10 catégories SBP ont été définies comme <90, 90 à 119, 120 à 129, 130 à 139, 140 à 159, 160 à 179 et ≥180 mm Hg., Les DBP ont été classés en < 60, 60 à 79, 80 à 84, 85 à 89, 90 à 99, 100 à 109 et ≥110 mm Hg (tableau S1 du supplément de données en ligne uniquement).

définitions du point final

le point final principal composite était ASCVD, défini comme le premier événement survenant de décès par maladie coronarienne (im mortel et mort subite cardiaque), D’im non mortel et d’AVC toutes causes confondues, selon les équations du risque de cohorte regroupée.11 points finaux secondaires étaient l’im mortel et non mortel, l’AVC toutes causes confondues, l’AVC ischémique et l’hémorragie intracérébrale., Les données pour les points finaux ont été dérivées comme diagnostic principal du Registre national des patients et du Registre des causes de décès, selon la classification internationale des maladies dixième Dition12(CIM-10). La classification de la CIM-10 pour ASCVD était CHD fatale (MI: I210–I214, I219, I220, I221, I228, I229, mort cardiaque subite: I461 ou I469), MI non fatale (I210–I214, I219, I220, I221, I228, ou I229), accident ischémique mortel et non mortel (i630–I635, I638 ou i639; tableau S2)., Seul le premier événement survenu au cours de la période de suivi a été inclus dans le point final ASCVD, et tous les événements récurrents suivants ont été ignorés. Les points finaux secondaires ont été définis comme des im mortels et non mortels (I210–I214, I219, I220, I221, I228 ou I229. I200 ont été inclus si combiné avec les codes de procédure d’intervention FNA-FNG, FNW), accident vasculaire cérébral toutes causes confondues (I610-I619, I630–I635, I638–I639 ou I649), accident vasculaire cérébral ischémique (i630–I635 ou I638–I639) et hémorragie intracérébrale (I610–I619; tableau S3).,

Variables pour les Analyses de sous-groupes

Les Patients ayant des antécédents d’hypertension ont été identifiés grâce à un dossier d’hypertension (I109) ou à une prescription d’antihypertenseurs dans les 12 mois précédant la visite d’index (tableau S4). Les Patients ayant des antécédents de diabète sucré, de maladie cardiovasculaire ou de traitement hypolipidémiant ont été identifiés grâce à la classification thérapeutique anatomique ou à un enregistrement du diagnostic (tableau S5)., Les antécédents de MCV ont été définis comme un enregistrement de MI (I21, I22), de cardiopathie ischémique (I25), d’accident vasculaire cérébral ischémique (i63) ou de maladie vasculaire périphérique (I739), dans le registre national suédois des patients (tableau S5). La priorité de triage a été enregistrée au moyen du système de triage de routine basé sur l’acuité, graduée de 1 à 5.,8

période de suivi

la valeur de référence pour le suivi a été définie comme la période pendant laquelle les patients ont reçu leur congé de L’urgence ou des soins aux patients hospitalisés, afin de ne pas inclure les événements pendant les soins hospitaliers liés à la visite d’index et d’éviter ainsi les effets d’un résultat survenant avant l’exposition. Pour les patients qui n’ont pas été hospitalisés, mais qui ont reçu directement leur congé de L’urgence, 1 jour a été ajouté après leur congé, afin d’éviter une classification erronée de l’hospitalisation à laquelle ils avaient fait référence lors de la visite à l’urgence.,

Correction du biais potentiel

le risque de biais de sélection a été réduit par les critères d’inclusion généraux de cette étude. La TA a été enregistrée dans le cadre du triage pour tous les patients, et tous les patients ayant une TA enregistrée au cours de la période ont été inclus. Les catégories de BP ont été définies selon les définitions cliniquement pertinentes par L’ESC et L’ESH.10 Tous les résultats ont été déterminés à l’avance à l’aide de définitions établies.

analyse statistique

Les rapports de danger (HRS) pour les points finaux primaires et secondaires ont été estimés avec la régression de Cox., L’âge, le sexe, l’année d’inclusion et le site ont été ajustés pour le modèle 1. L’âge a été contrôlé avec des splines cubiques restreintes à 4 nœuds pour s’ajuster à l’impact croissant de l’âge plus élevé sur les taux d’événements. Dans le modèle 2, l’âge, le sexe, l’année d’inclusion, le site, les antécédents d’hypertension, les antécédents de MCV et les médicaments hypolipidémiants ont été ajustés en fonction des analyses multivariées. Les catégories de BP de référence dans les analyses ont été fixées au niveau de BP normal selon les classifications ESC et ESH10; la catégorie de référence SBP était de 120 à 129 mm Hg et la catégorie de référence DBP de 80 à 84 mm Hg., L’hypothèse des risques proportionnels a été évaluée en analysant les résidus de Schoenfeld. Dans une analyse distincte, les heures pour le point final primaire (ASCVD) ont été estimées par augmentation de 20 mm Hg de SBP et par augmentation de 10 mm Hg de DBP dans tous les modèles. Des analyses de sous-groupes pour le résultat ASCVD ont été effectuées avec régression de Cox pour les patients ayant des antécédents d’hypertension, des antécédents de MCV, pour les patients hospitalisés, par priorité de triage et par plaintes principales classées par disciplines médicales connexes selon le tableau S6., Les fonctions d’incidence cumulatives pour les catégories SBP ont été estimées pour les points finaux avec L’estimateur de Kaplan-Meier. Les Participants dont les données de BP manquaient ou s’ils avaient un résultat avant le suivi de base n’ont pas été pris en compte dans l’analyse. Les statistiques descriptives de la population de l’étude ont été présentées sous forme de moyenne±écart-type ou de fréquences relatives et absolues regroupées par catégories SBP. Une valeur P de < 0,05 a été considérée comme significative. STATA version 15.1 a été utilisé pour l’analyse.,

pour évaluer le bénéfice potentiel du dépistage de la pression artérielle élevée et de l’initiation ou de l’ajout d’un traitement, indépendamment de l’hypertension précédemment connue, chez les patients atteints de la DE, un nombre nécessaire de dépistage (NNS) et un nombre nécessaire de traitement ont été estimés pour la maladie coronarienne, l’AVC et L’ASCVD. Les estimations étaient basées sur la réduction relative du risque rapportée dans des recherches antérieures, où une réduction de 10 mm Hg SBP a donné une réduction du risque de 22% pour CHD et de 41% pour stroke, indépendamment de la BP de référence.,4 événements potentiellement évitables par patient ont été calculés pour tous les sujets ayant une SBP ≥140 mm Hg sur la base de la réduction relative du risque. Les événements évitables ont été pondérés par les visites pour chaque année, et NNS a été dérivé par l’inverse des événements évitables par patient, présenté avec un IC de 95%.

Résultats

Un total de 300 193 patients ont été inclus après les critères d’inclusion (Figure 1). L’âge moyen était de 50,0±20,2 ans, les patientes représentaient 53,9% (n=161 707) de la population à l’étude, et la PSB moyenne était de 139,9 mm Hg (Tableau 1)., Les sujets ont été suivis pendant une période moyenne de 3,5 ans, ce qui a donné lieu à 1,1 million d’années-personnes. La plainte principale la plus courante était des douleurs abdominales, des douleurs thoraciques, des difficultés respiratoires, des maux de tête et de la fièvre (tableau S6). Il manquait des données sur la PSB pour 59 sujets (0,02%), et en 1992 (0,67%), il manquait des données sur la PSB. Aucun sujet ne manquait de données pour le SBP et le DBP. Des données sur les résultats ont été obtenues pour tous les participants inclus.

L’incident ASCVD s’est produit chez 3,0% (n=8999) de la cohorte au cours d’un suivi médian de 42 mois (intervalle, 0-84 mois). Les hommes étaient plus susceptibles de développer une ASCVD (60,7%) que les femmes (39,3%). Le SBP et le DBP ont tous deux été associés à un ASCVD incident avec un rapport de danger progressivement accru dans les catégories de BP au-dessus de la référence (tableau 2)., L’incidence cumulée d’ASCVD sur 6 ans pour le groupe SBP de référence (120-129 mm Hg) était de 2% comparativement à 12% dans la catégorie SBP ≥180 mm Hg (Figure 2), tandis que les patients avec DBP ≥110 mm Hg avaient une incidence cumulée de 10% sur 6 ans (Figure S1). Une fois ajusté en fonction de l’âge, du sexe, de l’année d’inclusion et du site, la HR (IC à 95%) pour L’ASCVD incident par augmentation de SBP de 20 mm Hg était de 1,13 (1,11-1,14) et par augmentation de DBP de 10 mm Hg, la HR était de 1,03 (1,03–1,04; tableau S7).

pour le point final secondaire IM, un total de 4847 (1,6%) événements se sont produits dans la cohorte, la majorité 63,2% (n=3117) chez les hommes. Il y avait une association statistiquement significative entre la PSP et L’im incident avec une HR progressivement augmentée par une PSP plus élevée au-dessus de la catégorie de référence (Figure 3)., Des associations similaires ont été observées pour DBP (Figure S2). L’incidence cumulative sur 6 ans était de 1% pour la catégorie de référence, comparativement à 6,5% pour le groupe SBP le plus élevé (Figure S3).

pour les points finaux accident vasculaire cérébral ischémique et hémorragie intracérébrale, un total de 5355 respectivement 1119 événements se sont produits. La HR la plus élevée pour l’AVC ischémique était dans la catégorie ≥110 mm Hg DBP (HR, 1,91 ). L’association la plus forte avec l’hémorragie intracérébrale était dans la catégorie supérieure de DBP (HR, 3.56 ) (Figure S2).,

Analyses de sous-groupes

Les Patients ayant des antécédents d’hypertension ont présenté 5667 (7,6%) événements ASCVD, comparativement à 3300 (1,5%) pour ceux qui n’étaient pas atteints de cette maladie (tableau S8). La BP supérieure à la catégorie de référence était associée à ASCVD indépendamment de l’hypertension antérieure. Les Patients n’ayant pas reçu de diagnostic antérieur d’hypertension avaient un taux d’événement absolu inférieur, mais une association relative plus forte et plus forte avec ASCVD par rapport au groupe d’hypertension. L’association la plus forte avec ASCVD était dans SBP ≥180 mm Hg, chez les patients sans antécédents d’hypertension (HR, 2,02 ; Figure S5).,

La TA était associée à un ASCVD incident, avec un risque progressivement accru dans toutes les catégories de ta chez les patients avec et sans antécédents de MCV (Figure S6) et des associations similaires ont été observées chez les patients avec et sans diabète sucré (Figure S7). Une association similaire entre le BPs et L’ASCVD incident a également été observée dans l’ensemble des groupes prioritaires de triage dans le modèle ajusté (Figure S8).

au total, 76 474 patients (25,5%) ont été hospitalisés, dont 50,5% d’hommes., Les patients admis ont eu 4614 événements ASCVD au cours de la période d’étude par rapport à 4323 événements pour ceux qui ont été directement libérés. L’âge moyen des patients admis était de 60,0±20,4 ans, comparativement à 46,5±18,9 ans pour les patients non admis. On a observé une augmentation progressive du rapport de risque chez les patients atteints de SBP dans les catégories au-dessus du groupe de référence. L’association était similaire dans les 2 groupes du modèle ajusté (Figure S9).,

Une première BP au-dessus de la catégorie de référence a été associée à L’ASCVD incident dans toutes les disciplines médicales à l’exception des disciplines d’orthopédie et d’oto-rhino-laryngologie (tableau S9, Figure S10). Dans le modèle ajusté, L’association la plus forte avec ASCVD était dans la discipline de neurologie (Figure S10).

nombre nécessaire pour filtrer

les événements potentiellement évitables ont été estimés à 1966 événements ASCVD, 672 CHD, 1252 coups., Les NN estimées pour trouver une BP élevée et pour prévenir un événement pour ASCVD, CHD et AVC, au cours d’une médiane de 42 mois de suivi, étaient respectivement de 151 (IC à 95%, 127-190), 442 (IC à 95%, 360-572) et 157 (IC à 95%, 134-195), alors que le nombre nécessaire pour traiter était estimé à 71, 208 et 112. Pour les patients qui ont été directement libérés, NNS pour ASCVD était de 216, alors que le nombre nécessaire pour traiter pour une pression artérielle élevée a été estimé à 103. Pour éviter un événement ASCVD fatal, 450 patients de la de devaient être dépistés pour une pression artérielle élevée et 150 de ceux-ci devaient être traités pour une pression artérielle élevée (Tableau 3).,

Discussion

la principale conclusion de cette étude était la forte association entre un premier BP enregistré dans L’ED et un incident ASCVD lors d’un suivi de longue date. Des associations fortes ont été observées, quelle que soit l’acuité, que les patients aient été hospitalisés ou aient eu des antécédents d’hypertension ou de MCV. Chez les patients sans antécédents d’hypertension, L’association avec ASCVD incident était plus forte que chez ceux souffrant d’hypertension., En utilisant les tailles d’effet pour le traitement antihypertenseur de la méta-analyse4,nous avons estimé que pour prévenir un événement ASCVD futur au cours d’une médiane de 42 mois de suivi, un traitement antihypertenseur devait être initié chez 71 patients avec une SBP ≥140 mm Hg mesurée par ED.

l’association avec ASCVD incident a été progressivement plus forte pour les niveaux de DBP et de SBP qui correspondaient à L’Hypertension de grade 1, 2 et 310 (tableau S1). En outre, une association statistiquement significative avec ASCVD incident a été observée chez les patients présentant un taux de DBP dans la catégorie normale élevée., Nos résultats montrent que l’hypertension notes peuvent être d’intérêt pour l’ED réglage, et ED-mesurée BP est de la valeur, non seulement pour évaluer l’acuité de la santé du patient, mais aussi à identifier les patients à haut risque d’événements cardiovasculaires à long terme et fournit donc un outil de prévention.

des recherches antérieures basées sur la population ont montré qu’une augmentation du SBP entraîne un risque substantiellement accru d’événements cardiovasculaires, indépendamment de la tension artérielle initiale.,2,3 bien que les résultats de la présente étude aient montré une forte association entre la BP et L’ASCVD incident, l’ampleur de l’effet était plus faible par rapport aux études basées sur la population. Nous avons observé une HR de 1,13 Par augmentation de 20 mm Hg de SBP alors que Rapsomaniki et al ont rapporté une HR de 1,26. La présente étude n’a pas tenu compte du biais de dilution par régression dû aux mesures de la pression artérielle unique, et par conséquent, nos résultats sous-estiment probablement l’association réelle entre la pression artérielle dans l’ED et L’ASCVD incident.,13 L’influence de différents facteurs de stress, à la fois liés à la maladie aiguë et à l’environnement de la De, peut entraîner une augmentation de la TA dans la de, et des niveaux élevés de ta sont couramment observés.1 auparavant, la pertinence pronostique d’une TA élevée dans la de et si elle peut servir de base à la décision d’initier ou d’intensifier un traitement antihypertenseur dans ce contexte était inconnue. Cependant, il convient de noter que BP mesurée lors d’autres stress, tels que l’exercice, ont déjà fourni des informations pronostiques indépendantes concernant L’incident ASCVD.,14,15 pour estimer si les facteurs de stress ou la douleur ont influencé l’association entre la TA et L’ASCVD incident, nous avons effectué des analyses de sous-groupes pour les catégories de triage de L’ED. Une forte association avec le résultat a été observée quelle que soit l’acuité des patients. Bien qu’on puisse supposer que différents mécanismes influencent la BP dans la de et son association avec ASCVD, ce qui peut expliquer certaines des différences dans cette étude par rapport aux études basées sur la population., Ici, pour la première fois, nous apportons la preuve qu’un premier BP obtenu dans l’ED parmi une population non sélectionnée avec des visiteurs de L’ED est associé à L’incident ASCVD.

Le NNS estimé était basé sur l’hypothèse que tous les patients détectés avec un SBP ≥140 mm Hg ont reçu un traitement antihypertenseur adéquat et ont réussi une réduction de 10 mm Hg SBP. Des recherches antérieures ont présenté un NNS pour l’hypertension avec des actions d’abaissement de la BP, 16 au meilleur de notre connaissance, aucun n’a rapporté l’avantage potentiel de l’utilisation du BPs obtenu dans l’urgence avec un avantage potentiel estimé d’événements réduits., Les résultats de cette étude indiquent que le paramètre ED a un grand potentiel pour trouver une hypertension non diagnostiquée et sous-traitée, ce qui réduira la morbidité et la mortalité dans les MCV si un traitement antihypertenseur efficace est initié.

la principale force de cette étude était la Grande Taille de la cohorte et la longue période de suivi, ce qui a donné une forte puissance statistique. Le registre national suédois des patients est bien connu pour ses données de haute qualité et précises, avec une valeur prédictive positive élevée déclarée, pour la plupart des diagnostics., La sensibilité déclarée était élevée pour L’im (supérieure à 90%), mais plus faible pour l’hypertension.17 par conséquent, le Registre des médicaments prescrits a été utilisé pour obtenir tous les prélèvements de médicaments antihypertenseurs afin d’améliorer la sensibilité.18

l’une des faiblesses potentielles de cette étude était l’incertitude quant à la façon dont la BP était mesurée, et en raison des divergences dans les méthodes d’obtention de la BP, les écarts pour la BP peuvent varier d’un cas à l’autre. Toute modification du traitement antihypertenseur qui a été initiée sur la base d’une pression artérielle élevée mesurée par L’ED n’a pas été prise en compte., Un tel traitement peut avoir atténué l’association avec ASCVD incident et donc sous-estimé la véritable association. Une autre limite est que les estimations des SNN et du nombre de patients à traiter étaient basées sur la réduction relative des risques rapportée par des recherches antérieures effectuées dans différents contextes.4

la valeur clinique des résultats de cette étude est que la TA mesurée par L’ED a un grand potentiel pour détecter une hypertension non diagnostiquée et pour prévenir de futurs événements ASCVD si un traitement antihypertenseur est initié., Les Patients qui sortent directement de L’urgence doivent être évalués plus attentivement, car aucun autre enregistrement de la pression artérielle des patients hospitalisés n’a lieu. Un événement ASCVD pourrait être évité pour 107 patients sortis avec une pression artérielle élevée si un traitement antihypertenseur efficace est initié. Il est concevable que la validité externe de cette étude s’applique à d’autres EDs, en particulier compte tenu des critères d’inclusion généraux.

En conclusion, les résultats de cette étude montrent que la pression artérielle élevée, lorsqu’elle est mesurée dans l’ED, est fortement associée à L’ASCVD incident, à L’IM et à l’accident vasculaire cérébral., Les enregistrements de BP élevés dans EDs ne doivent pas être négligés comme des événements isolés, mais une opportunité de détecter et d’améliorer le traitement de l’hypertension. Les Patients ayant une pression artérielle élevée dans la De doivent être suivis et traités si nécessaire. Les mesures de la dysfonction érectile de la pression artérielle constituent un outil important et sous-utilisé avec un grand potentiel de réduction de la morbidité et de la mortalité associées à l’hypertension.

Perspectives

En résumé, une première BP enregistrée dans L’ED a été associée à L’incident ASCVD lors d’un suivi de longue date., Le risque a augmenté progressivement pour les niveaux de DBP et de SBP correspondant aux niveaux D’Hypertension 1, 2 et 3. Des associations fortes ont été observées indépendamment de l’acuité de la condition dans L’urgence, si les patients ont été admis aux soins hospitaliers ou avaient des antécédents d’hypertension ou de MCV. Pour prévenir un événement ASCVD au cours d’un suivi médian de 42 mois, le NNS a été estimé à 151 patients dans la De, alors que le nombre nécessaire pour traiter à 71., Le paramètre ED fournit une occasion de détecter et d’améliorer le traitement de l’hypertension et est un outil sous-utilisé avec un grand potentiel pour réduire la morbidité et la mortalité associées à l’hypertension. Les enregistrements de BP élevés dans L’urgence ne doivent pas être considérés comme des événements isolés, mais comme une occasion de faire un suivi et de traiter si nécessaire.

Remerciements

p. Svensson a mené l’étude, a acquis toutes les données et le permis éthique fourni par P. Oras, H. Häbel et P. H. Skoglund. P. Oras a écrit le manuscrit supervisé par P. Svensson et soutenu par P. H. Skoglund et H., Häbel. H. Häbel a effectué l’analyse statistique et interprété les données avec l’appui de P. Oras, P. Svensson et P. H. Skoglund. Tous les auteurs ont révisé de manière critique le manuscrit pour son contenu intellectuel et ont approuvé la version finale du rapport. L’auteur a eu accès à toutes les données et est responsable de la décision de soumettre cette étude.

Cette étude a été approuvée par le Comité Régional D’examen éthique de Stockholm, sans l’exigence d’un consentement éclairé. Numéro d’examen éthique 2016/888-31.,

divulgations

Nous n’avons reçu aucun soutien d’aucune organisation pour cette étude; aucune relation financière avec une organisation qui pourrait avoir un intérêt dans ce travail au cours des 2 années précédentes; aucune autre relation ou activation qui pourrait sembler avoir influencé le travail soumis.

notes de bas de page