résumé
Les cancers de la peau Non Mélanotiques (Nmsc) sont les plus fréquents de tous les néoplasmes et la pyramide nasale représente le site le plus commun pour la présentation de telles tumeurs malignes cutanées, en particulier dans les zones exposées au soleil: ala, dorsum et pointe. De multiples options existent pour restaurer l’intégrité fonctionnelle et esthétique après une perte de peau pour des raisons oncologiques; néanmoins, la gestion des malformations nasales peut être souvent difficile et la meilleure « reconstruction” reste à trouver., Dans cette étude, nous avons examiné rétrospectivement un total de 310 patients qui se sont présentés à notre département de chirurgie plastique et Reconstructive pour une reconstruction nasale postoncologique entre janvier 2011 et janvier 2016. La région nasale a été classée en 3 groupes en fonction des zones anatomiques touchées par la lésion: tiers proximal, moyen et distal. Nous avons inclus un quatrième groupe supplémentaire pour les défauts complexes impliquant plus d’une sous-unité. La Reconstruction avec des volets loco régionaux a été réalisée dans tous les cas., Le contrôle radical des tumeurs et un résultat esthétique et fonctionnel satisfaisant sont les principaux objectifs du chirurgien reconstructeur. Malgré d’énormes améliorations techniques dans les techniques de reconstruction nasale, des résultats optimaux sont généralement obtenus lorsque « like est utilisé pour réparer like. »Une évaluation précise de l’état clinique des patients et du défaut local doit toujours être prise en compte afin de sélectionner la meilleure option chirurgicale.
1., Introduction
La Pyramide nasale est le site le plus fréquent pour la présentation des tumeurs malignes cutanées de la tête et du cou, en particulier dans les zones exposées au soleil telles que l’ala, le dos et le bout du nez. Les cancers de la peau non mélanome (NMSCs) sont la plupart du temps à croissance lente et peu susceptibles de métastaser, mais représente le cancer le plus commun dans le monde, avec une incidence 18-20 fois supérieure à celle du mélanome malin. Parmi eux, le carcinome basocellulaire (CCI) est considéré comme le plus fréquent suivi des carcinomes épidermoïdes (CSC) .,
Avec l’augmentation de l’incidence de ces tumeurs, les dermatologues et les chirurgiens plasticiens connaissent une forte augmentation du nombre de patients ayant besoin d’un traitement en raison de la forte augmentation de l’incidence du cancer de la peau . Le nez est particulièrement vulnérable aux tumeurs malignes cutanées. Une anatomie unique combinée à l’importance esthétique et fonctionnelle rend sa reconstruction difficile .,
Plusieurs options existent pour restaurer l’intégrité fonctionnelle et esthétique après une perte de peau pour des raisons oncologiques (y compris le transfert tissulaire autogène, allogène et xénogène, ainsi que l’implantation de matériaux alloplastiques); néanmoins, malgré d’énormes améliorations techniques dans les techniques de reconstruction nasale, des résultats optimaux sont généralement obtenus lorsque « like est utilisé pour réparer,
Depuis que Burget et Menick ont perfectionné les techniques de reconstruction nasale en introduisant les principes esthétiques des sous-unités, les lambeaux locorégionaux continuent de jouer un rôle important dans la reconstruction des tissus mous et des défauts cutanés du nez .
Plusieurs études récentes qui examinent l’apport vasculaire à la tête et au cou ont augmenté notre capacité à concevoir avec succès des volets locorégionaux, aidant les chirurgiens à prévenir l’ischémie et la nécrose .,
dans cette étude, nous avons examiné rétrospectivement un total de 310 patients qui se sont présentés à notre département de chirurgie plastique et Reconstructive pour une reconstruction nasale postoncologique. Nous nous sommes concentrés sur les défauts qui pourraient être reconstruits avec des volets locorégionaux .
2. Matériel / Patients et méthodes
en respectant les principes de la déclaration D’Helsinki de 1975, nous avons recueilli des dossiers médicaux et des photographies de 310 patients consécutifs ayant subi une reconstruction nasale après excision de NMSC, entre janvier 2011 et janvier 2016.,
Lors de l’examen clinique, l’anamnèse des patients et les caractéristiques de la lésion ont été évalués en fonction de l’âge et du sexe. Tous les défauts ont été cartographiés en fonction de l’emplacement sur le nez et du principe de la sous-unité, de la taille des défauts et du type de lambeau impliqué dans la reconstruction nasale (Tableau 1).
les critères D’Inclusion dans l’étude étaient les suivants: Âge compris entre 40 et 88 ans; diamètre maximal des lésions compris entre 1.,5 et 4 cm; invasion locale des couches nasales superficielles (peau et tissus sous-cutanés); le diagnostic de NMSC a été cliniquement entrepris en premier et le formulaire de consentement écrit a été signé par tous avant l’excision chirurgicale. Chez tous les patients inscrits, le traitement local a été obtenu par excision conventionnelle sous grossissement à la loupe, enlevant 3 mm de peau dangereuse cliniquement sûre pour le CCI de moins de 2 cm; 5 mm pour le CCI entre 2 et 4 cm et le CSC entre 1,5 et 2 cm; 1 cm pour le CSC entre 2 et 4 cm .,
toutes les interventions à l’exclusion de celles nécessitant un lambeau frontal ont été réalisées sous anesthésie locale et complétées par la reconstruction des défauts par des lambeaux locaux, selon les principes de la reconstruction nasale esthétique (Figures 1-5) .,
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
tous les rapports histologiques de tumeurs malignes cutanées nasales ont été évalués et seuls les cas NMSC avec confirmation histopathologique ont été inclus dans cette étude., La région nasale a été organisée en 3 groupes en fonction des zones anatomiques touchées par la lésion: tiers proximal, moyen et distal. Ensuite, nous avons inclus un quatrième groupe supplémentaire pour les défauts complexes impliquant plus d’une sous-unité . Les résultats postopératoires ont été documentés par imagerie numérique.
3. Résultats
un total de 310 patients (203 hommes et 107 femmes) ayant reçu un diagnostic de NMSC (115 SCC et 195 BSCs) ont été inclus dans l’étude après traitement par excision tumorale conventionnelle suivie d’une reconstruction chirurgicale par lambeau locorégional., Les tumeurs excisées par la chirurgie de Mohs n’ont pas été prises en compte. Après confirmation du diagnostic, une échographie postopératoire a été réalisée dans tous les cas de CSC pour évaluer l’atteinte lymphatique et ensuite les patients ont été dirigés vers le service d’oncologie. Le suivi était prévu à 1, 3, 6, 12, 18, et 24 mois. La distribution des tumeurs nasales sur les différentes sous-unités nasales est décrite dans le tableau 1.,
71 défauts ont été localisés dans le tiers proximal, 56 dans le tiers médian, 126 dans le tiers distal, et 57 ont été identifiés comme des défauts combinés impliquant les tiers proximal et moyen et le tiers moyen et distal du nez ainsi que la structure entière. Dans ces cas, la tumeur initiale s’était déjà largement répandue sur plus d’une sous-unité. La Reconstruction a été réalisée avec le lambeau glabellaire, le lambeau bilobé, le lambeau d’avancement V-Y, Le lambeau nasal ou à onglets dorsal et le lambeau nasolabial et frontal., L’emplacement le plus fréquent était l’ala nasal (24,1%), suivi du dorsum (20,9%), de la pointe (16,4%) et du flanc (15,8%). La Reconstruction avec des volets locorégionaux a été réalisée dans tous les cas. 28 des 36 patients ayant subi une reconstruction du lambeau frontal ont reçu une suture directe au site donneur. 2 des patients restants ont été greffés de peau et les autres ont été laissés à guérir par intention secondaire. Le pansement postopératoire a été effectué tous les 3 à 5 jours, jusqu’à la guérison complète de la plaie ou au retrait des points de suture qui s’est produit entre 7 et 21 jours postopératoires., La cicatrisation complète de la plaie a été obtenue après une moyenne de 11,8 jours après la première chirurgie.
7 patients (2,2%) ont développé des complications nécessitant une révision, telles qu’une nécrose partielle du lambeau (1 patient) et une déhiscence de la plaie ou de la fermeture du site donneur (6 patients), survenant surtout après la reconstruction des lambeaux du front.
6 patients ont développé une infection et 3 ont présenté un hématome au début de la période postopératoire, géré avec succès par l’administration d’antibiotiques oraux ou le contrôle de la pression artérielle en association avec l’ablation et l’évacuation partielles des sutures (2,9%)., Le taux de récidive du Cancer dans notre série était extrêmement faible (5 cancers récurrents: 2 dans la troisième zone proximale, 1 dans la troisième zone médiane et 2 dans la troisième zone distale). Dans un examen de 310 cas (1,6%), seul 1 patient a subi une réexcision (troisième zone moyenne) et une reconstruction du lambeau secondaire. Pour les autres, nous avons préconisé une surveillance étroite et une vigilance accrue, en particulier pour les cancers squameux.
4., Discussion
La plupart des anomalies nasales qui se présentent pour la reconstruction sont secondaires à l’excision tumorale et l’incidence croissante du cancer de la peau non mélanome va de pair avec notre population vieillissante et avec une combinaison de différents états, tels que l’exposition au soleil et l’appauvrissement de la couche d’ozone .
Les cancers de la peau Non Mélanotiques (Nmsc) sont les plus fréquents de tous les cancers, avec plus d’un million de cas diagnostiqués chaque année aux États-Unis., Les taux de récurrence des csnm rapportés dans la littérature sont de 9 à 30%, après une extirpation chirurgicale avec des marges périlleuses claires, et parmi eux les CSN sont plus susceptibles de se reproduire (54%), suivis des CSC (35%) . Même si beaucoup a été écrit dans la littérature concernant la reconstruction nasale, la gestion des malformations nasales peut être souvent difficile et la meilleure « reconstruction” reste à trouver . On s’attend souvent à ce que les chirurgiens plasticiens reconstruisent les défauts posttumoraux immédiatement après leur excision primaire ou la chirurgie de Mohs, et parfois c’est la première fois qu’ils voient le patient .,
Les principales cibles à atteindre lors de ce type de reconstructions devraient être le maintien d’une couleur de peau similaire et la reconstruction de la muqueuse et du support structurels nasaux, afin d’éviter la sténose des voies respiratoires.
Millard a été le premier à introduire le concept d’unités esthétiques dans la reconstruction nasale, décrivant comment la fermeture des plaies aux jonctions entre les unités aiderait à améliorer les résultats chirurgicaux ainsi que l’apparence esthétique des reconstructions nasales antérieures ., Après cela, Burget et Menick ont révolutionné le concept de reconstruction nasale en préconisant une approche anatomique stricte et une technique chirurgicale méticuleuse tout en divisant le nez en plusieurs sous-unités esthétiques, afin d’obtenir une excision radicale, améliorant le résultat esthétique . Suivant ce principe, si plus de 50% de la sous-unité est apparemment impliquée par la tumeur, l’extirpation chirurgicale devrait s’étendre à l’ensemble de la sous-unité, entraînant un défaut plus important. Ensuite, la reconstruction serait plus difficile, nécessitant le sacrifice d’une plus grande partie des tissus sains ., La clairance oncologique doit toujours être poursuivie par une approche multidisciplinaire, en particulier pour les grosses tumeurs infiltrantes, bien que l’étendue du défaut résiduel après l’excision puisse entraîner des difficultés techniques pour la reconstruction. Pour cette raison, de nombreux auteurs se sont récemment inquiétés de la théorie de Burget et Menick, en particulier dans le cas de patients âgés, présentant de multiples comorbidités et des marges tumorales difficiles à visualiser macroscopiquement, où un traitement radical mais conservateur pourrait être préféré .,
à cet égard, les lambeaux locorégionaux continuent de jouer un rôle important dans la reconstruction des tissus mous et des défauts cutanés de la tête et du cou . La pyramide nasale est située sur la face médiane et, en raison de sa proéminence et de son emplacement central, est souvent liée au comportement et à l’identité personnelle . La restauration des défauts nasaux complexes qui comprennent la perte de la muqueuse, du cadre souterrain et de la couverture des tissus mous reste l’un des problèmes les plus difficiles présentés au chirurgien reconstructeur, en raison de l’importance esthétique du nez., Compte tenu de cela, les progrès de la reconstruction locale et régionale des lambeaux ont montré des avantages distincts par rapport à l’utilisation d’une greffe de peau autologue ou d’un transfert de tissu libre dans certaines circonstances . Plusieurs auteurs ont publié différents algorithmes de reconstruction nasale après résection tumorale maligne dérivés de l’analyse de leurs séries de cas, dans le but d’offrir une feuille de route simple, sûre et universelle pour la reconstruction nasale .
les comorbidités du Patient, l’emplacement, la taille, la forme et l’orientation des défauts sont des facteurs importants pour déterminer la méthode utilisée pour la reconstruction ., L’âge associé à d’autres comorbidités médicales graves peut empêcher les opérations en plusieurs étapes et les candidats fumeurs à la reconstruction nasale doivent arrêter de fumer au moins 2 semaines avant la chirurgie pour préserver la vascularisation de la peau . Dans les défauts nasaux assez superficiels de pleine épaisseur comme les petits défauts nasaux partiels, les greffes de pleine épaisseur peuvent être acceptables, car elles représentent une solution reconstructive facile, sûre et rapide, en particulier lorsque la fermeture temporaire du défaut dans l’attente d’une pathologie définitive est nécessaire .
Néanmoins, pour les défauts de plus de 1,5 à 2 cm de diamètre, Rohrich et coll., suggérez généralement l’utilisation de rabats axiaux tels que le lambeau frontal, le lambeau nasolabial et le lambeau nasal dorsal . Ces méthodes de reconstruction peuvent souvent être utilisées de manière interchangeable, mais toutes présentent des perles et des pièges spécifiques. Certains volets fonctionnent mieux dans différentes zones telles que la glabelle, L’onglet pour les défauts horizontaux et les volets V-Y et nasogéniens pour la perte verticale de substance . Les volets dorsonasaux doivent toujours être développés dans le plan sous-musculaire profond au-dessus du périoste afin d’obtenir une laxité suffisante pour couvrir les défauts de pleine épaisseur du dorsum nasal .,
d’autre part, lors de la planification d’une reconstruction, il est utile de maintenir une approche globale du défaut et des tissus environnants, en gardant à l’esprit que la laxité naturelle des joues peut fournir un grand avantage, en particulier dans le cas de patients âgés avec des tissus redondants. À cet égard, les lambeaux nasogéniens représentent une bonne option offrant d’excellents résultats, que ce soit lorsqu’ils sont récoltés en tant que lambeau à base supérieure ou inférieure. En examinant notre expérience, nous pensons que l’inclusion de tissus adipeux excessifs devrait être évitée afin d’éviter un « effet cahoteux” et d’autres procédures d’amincissement., Ces volets nécessitent parfois deux étapes chirurgicales pour la révision des irrégularités du contour, mais, d’autre part, offrent un apport sanguin plus fiable et ont tendance à ne pas déformer le contour du nez lui-même .
parmi les volets locorégionaux, le volet bilobé représente une alternative reconstructive valable. Dans cette série, nous rapportons 31 volets bilobés pour la couverture des défauts de la troisième zone distale du nez avec des résultats globalement satisfaisants, ce qui représente une technique très utile, simple et fiable., Néanmoins, dans plusieurs cas, nous avons enregistré une tendance à une légère distorsion du contour postopératoire du nez, à une concavité au site donneur ou à un amorti au site receveur, probablement en raison de la violation du principe de sous-unité lié à la technique elle-même.
lorsqu’il s’agit de défauts nasaux plus grands, multisubunités ou même totaux, les rabats frontaux représentent l’option la plus utilisée et la plus performante. Il est traditionnellement décrit comme volet à deux ou trois étages, afin de permettre un dégraissage ou une révision différée des volets., Les défauts alaires ainsi que les défauts de la pointe et du dos supérieurs à 2 cm sont mieux traités avec un rabat frontal paramédien adapté. C’est un rabat relativement facile et sûr, grâce à son approvisionnement en sang fiable et à la couleur, à la texture et à la souplesse de la peau, qui correspond parfaitement à la zone de réception. Lors de la programmation d’un rabat frontal paramédien, un gabarit est créé avant de transférer le rabat pour couvrir le défaut, généralement la conception est réalisée du côté controlatéral visant, lorsque cela est possible, à minimiser l’implication du cuir chevelu porteur., Les rabats du front sont laissés en place pendant environ 4 semaines après l’opération. En attendant, les sites donneurs, s’ils ne sont pas complètement fermés, peuvent être greffés de peau ou partiellement ou complètement laissés pour guérir secondairement. Une étape supplémentaire d’amincissement des lambeaux est courante pour obtenir des résultats esthétiques satisfaisants. Les caractéristiques du défaut du patient et une compréhension approfondie de l’anatomie vasculaire de la zone donneuse devraient toujours guider le chirurgien lors de la planification préopératoire.
4.1., Troisième zone proximale
dans la troisième zone proximale, les petites anomalies nasales ont été essentiellement traitées avec des lambeaux glabellaires, des lambeaux D’onglet (nasal dorsal) et un lambeau D’avancement V-Y. En cas de défauts combinés, le rabat frontal était la première option. Une déhiscence d’un lambeau V-Y a été expérimentée ainsi que 3 infections en cas de glabellaire et 1 hématome en cas de lambeau D’onglet réalisées dans cette zone, nécessitant une ablation et une évacuation partielles de la suture.,
Le lambeau glabellaire a été considéré comme le meilleur choix pour la reconstruction de la zone supérieure ou latérale de la sous-unité proximale, tandis que le lambeau nasal dorsal a été préféré en cas de lésions de la sous-unité proximale centrale. Ces volets présentent des caractéristiques de peau similaires à la zone de défaut, en termes de couleur, de texture et d’épaisseur.
4.2. Zone du tiers moyen
dans la sous-unité du tiers moyen, les défauts peuvent être recouverts d’un volet D’avancement en onglet, nasolabial ou V-Y., Nous avons connu 1 nécrose partielle en cas de lambeau D’avancement V-Y et 1 déhiscence de la plaie nécessitant des révisions, ainsi que 2 cas d’infection après avoir effectué des reconstructions des tiers moyens.
dans la sous-unité centrale, les volets D’onglet semblent être la meilleure alternative à la fermeture linéaire directe. Selon la localisation latérale du défaut, nous pouvons concevoir un rabat d’avancement V-Y sur la joue, basé sur les perforateurs de l’artère angulaire, ou un rabat nasolabial (Figure 2). En cas de défauts combinés, les rabats frontaux restent la meilleure option.
4.3., Troisième zone distale
dans la troisième zone distale, les défauts domaux et alaires peuvent être couverts par des volets nasogéniens, des volets d’avancement V-Y, des volets D’onglet, des volets bilobés, des volets frontaux ou de simples volets de rotation (Figures 3 et 4).
en cas de défauts combinés de la troisième zone distale, les volets frontaux représentent la meilleure option, suivis des volets nasogéniens et V-Y étendus (Figure 5).
dans ce domaine, nous avons effectué le plus grand nombre de reconstructions de lambeaux de front.,Trois déhiscences du site donneur et du lambeau frontal lui-même ont nécessité des révisions; 1 cas de déhiscence, 1 cas d’infection et 2 cas d’hématome sont survenus après avoir effectué des reconstructions de la troisième zone distale ou des défauts combinés du nez.
le volet V-Y doit s’étendre dans la région nasolabiale et être soigneusement conçu juste au-dessus de la rainure alaire. Le lambeau nasal dorsal peut également gérer les défauts dorsaux et de la pointe de 1 à 2 cm. Il peut généralement être considéré dans les défauts de la zone distale principalement orientée horizontalement., Il présente l’avantage de moins de distorsion locale que le volet bilobé. Les Limitations comprennent les défauts qui sont proches de la jante alaire et ceux qui s’étendent sur les dômes . En raison de sa polyvalence, les volets bilobés sont préférés en cas de sous-unité centrale et de région du dôme, en faisant toujours attention à éviter la distorsion de la pointe nasale, les ridules dorsales ou la dépression et les entailles alaires .
Le lambeau de Rintala représente une alternative aux troisièmes défauts distaux de la région dorsale (Figure 1). Les défauts de Columelle ne sont pas très courants mais certainement les plus difficiles à reconstruire., Les volets nasogéniens restent probablement la meilleure option. Il s’agit d’un rabat à une ou deux étapes qui peut être conçu comme un rabat vascularisé aléatoire ou même basé sur des perforateurs .
5. Conclusion
Il existe de multiples options chirurgicales pour réparer les défauts cutanés du nez, et toutes doivent faire partie de l’arsenal du chirurgien. Néanmoins, les volets locorégionaux restent un outil utile pour la reconstruction nasale après l’excision de la tumeur et fournissent souvent des caractéristiques uniques non disponibles avec d’autres options chirurgicales., Une analyse précise du défaut combinée à une évaluation très minutieuse de l’état clinique des patients doit être envisagée afin de sélectionner la meilleure option chirurgicale. Une connaissance complète et exhaustive de l’anatomie vasculaire locorégionale et une approche multidisciplinaire complète sont des étapes préliminaires essentielles pour le traitement correct du cancer de la peau nasale. Le contrôle radical des tumeurs et un résultat esthétique et fonctionnel satisfaisant sont des objectifs principaux., Les chirurgiens reconstructeurs doivent aborder chaque patient comme un individu distinct avec un défaut unique et effectuer la meilleure reconstruction possible, adaptée en fonction des besoins et des attentes du patient. À la fin de la procédure et pendant le processus de guérison, un suivi clinique postopératoire étroit est obligatoire, ainsi que le processus éducatif des patients, pour jouer un rôle actif non seulement dans la prise de décision préopératoire, mais également pendant les soins personnels postopératoires à long terme et le contrôle de la peau.,
consentement
le consentement signé des Patients à la publication de leurs photos dans le cadre d’une étude clinique a été obtenu.
les Conflits d’Intérêts
Les auteurs rapportent pas de conflits d’intérêts.
Laisser un commentaire