traitement de l’intoxication au lithium: recommandations générales

l’intoxication au Lithium pose un risque substantiel de séquelles permanentes (Nguyen 2008). Dans ce contexte, la nécessité d’un traitement immédiat et approprié devient évidente., Étant donné que les essais cliniques portant sur le traitement de l’intoxication au lithium font défaut, les lignes directrices actuelles sur le traitement de l’intoxication au lithium reposent sur des études animales, des études pharmacocinétiques et de petites études d’observation (Wiltling et al. 2009). Pour cette raison, les lignes directrices disponibles contiennent une variabilité inacceptable des recommandations, par rapport aux normes de traitement médical pour d’autres perturbations (Wiltling et al. 2009)., Comme il n’y a pas d’antidote spécifique pour la désintoxication du lithium, le traitement le plus efficace repose sur la minimisation du temps d’exposition aux niveaux de lithium toxiques (Astruc et al. 1999).

l’approche générale d’un patient intoxiqué au lithium est similaire à d’autres empoisonnements, y compris la gestion des voies respiratoires, en particulier dans les cas d’altération de l’état mental, la pose d’une sonde nasogastrique et l’exécution d’un lavage gastrique, en particulier lorsque les patients se présentent peu de temps après l’intoxication (Timmer et Sands, 1999)., Le charbon actif Oral n’a aucun effet car il ne peut pas lier les ions lithium (Okusa et Crystal, 1994); cependant, il peut être important lorsqu’il s’agit d’une intoxication potentielle par plusieurs substances. Les études sur la préparation du Lithium recommandent l’irrigation intestinale entière à l’aide de polyéthylène glycol en cas d’ingestion de médicaments à libération prolongée (Okusa et Crystal, 1994). Compte tenu de la déshydratation, l’épuisement du volume, quelle que soit l’origine sous-jacente, est une cause fréquente d’intoxication chronique au lithium., Un diabète insipide potentiellement existant, induit par le lithium et une perte de volume supplémentaire par des mesures de décontamination gastro-intestinale doivent être soulignés (Timmer et Sands 1999) et l’hydratation intraveineuse doit être fournie avec une solution saline isotonique. En cas de diabète insipide néphrogénique, les taux de sodium doivent être étroitement surveillés pendant l’hydratation intraveineuse pour prévenir l’hypernatrémie et la détérioration potentielle des symptômes neurologiques (Okusa et Crystal, 1994). L’ajout d’eau libre peut aider à prévenir le développement de l’hypernatrémie dans de telles circonstances., Despite convention, forced diuresis is not able to enhance lithium excretion and is not recommended except for truly volume-depleted patients (Fig. 2) (Timmer and Sands 1999; Okusa and Crystal 1994).

Fig. 2

General treatment recommendations for lithium intoxication

Indication for extracorporeal methods

Over the years lithium has proved to be one of the most readily dialyzable toxins (Okusa and Crystal 1994)., Son faible poids moléculaire (74 Da), sa solubilité dans l’eau, son faible volume de distribution et sa liaison insignifiante aux protéines déterminent que l’hémodialyse peut atteindre des taux de clairance du lithium bien supérieurs à ceux d’autres méthodes de désintoxication (Bayliss 2010). Mais, à ce jour, il n’y a pas de recommandations cohérentes concernant l’initiation de l’hémodialyse chez les patients intoxiqués au lithium. Compte tenu des données actuelles, une hémodialyse doit être effectuée chez tous les patients présentant des taux sériques de lithium supérieurs à 4,0 mmol/l, indépendamment de la symptomatologie clinique et de l’étiologie de l’intoxication (Perrone 2015)., Lorsque les concentrations de lithium dépassent les concentrations de 2,5 mmol/l, l’hémodialyse doit être initiée lorsque le patient présente des signes sévères d’intoxication au lithium, lorsque l’insuffisance rénale est présente, lorsque le patient présente d’autres conditions d’excrétion limitée du lithium et lorsque d’autres maladies peuvent se détériorer par une hydratation intraveineuse étendue (Perrone 2015). Pour les patients ne correspondant pas à l’une de ces deux catégories, une décision au cas par cas peut être nécessaire. Dans de tels cas, un toxicologue doit être consulté (Perrone 2015) (Fig. 3)., D’autres données suggèrent que la décision sur l’hémodialyse devrait prendre en compte le type d’empoisonnement puisque la cinétique du lithium semble être pertinente en ce qui concerne la toxicité du lithium (Jaeger et al. 1993).

Fig. 3

Indication pour l’hémodialyse dans l’intoxication au lithium

La décision sur l’hémodialyse doit être déterminée dans les 8 à 12 h après l’admission (Timmer et des Sables 1999; Jaeger et coll. 1993)., En résumé, il existe des preuves limitées et incohérentes concernant l’initiation de l’hémodialyse chez les patients intoxiqués au lithium. Au-delà de cela, il semble être débattu quand l’hémodialyse devrait être arrêtée (Perrone 2015; Lopez et al. 2012; Takahashi et coll. 2011; Meertens et coll. 2009). En particulier, le phénomène de rebond est la principale préoccupation (Timmer et Sands 1999; Perrone 2015; Okusa et Crystal 1994; Bayliss 2010). Après le début de l’hémodialyse, les taux de lithium dans le sang ont tendance à diminuer rapidement, mais peuvent augmenter à mesure que le rééquilibrage du site extracellulaire se produit (Bayliss, 2010)., Pour cette raison, la mesure en série des niveaux de lithium est inévitable (Timmer et Sands, 1999; Okusa et Crystal, 1994). Du point de vue clinique, les valeurs fournies par la mesure en série sont les plus informatives. La séquence des valeurs permet de différencier si le niveau élevé est dû principalement à un pic d’absorption et chute rapidement, ou s’il persiste ou même rebondit, démontrant une saturation chronique marquée du lithium dans les tissus.,

Les concentrations de Lithium doivent être mesurées toutes les 2-4 h initialement pour évaluer l’efficacité du traitement jusqu’à ce que les concentrations approchent les niveaux thérapeutiques (Perrone 2015). Si tel est le cas ou si les taux sériques de lithium tendent constamment à la baisse, les concentrations de lithium chez les patients peuvent être mesurées moins fréquemment (c.-à-d. tous les 6 à 12 ans) jusqu’à ce que les symptômes d’intoxication disparaissent (Perrone 2015)., Le phénomène de rebond nécessite des séances de dialyse répétées en cas d’intoxication grave au lithium (Timmer et Sands, 1999; Okusa et Crystal, 1994), tandis que des niveaux élevés de lithium à l’admission, associés à une faible clairance initiale de la créatinine et à une faible concentration de sodium dans le sang à l’admission, semblent être associés à un 2012). Pour contrôler le phénomène de rebond, la dialyse doit être répétée si nécessaire jusqu’à ce que les niveaux de lithium restent inférieurs à 1,0 mmol/L pendant 6 à 8 heures après le traitement (Perrone 2015)., Une publication récente décrit des procédures séquentielles d’hémodialyse pour réduire les niveaux de lithium en dessous de 1,0 mmol/l suivies d’une hémofiltration veino-veineuse continue pour prévenir le rebond de la concentration de lithium comme une autre méthode efficace pour rencontrer un danger de rebond des niveaux sériques de lithium (Meertens et al. 2009). Étant donné que les méthodes extracorporelles entraînent généralement un stress circulatoire, des méthodes alternatives à l’hémodialyse pourraient être particulièrement utiles chez les patients hémodynamiquement instables (Perrone 2015).