préparation pour la chirurgie

en raison de la nature aiguë des abcès anorectaux, la préparation intestinale préopératoire n’est pas possible et est généralement inutile.

l’immunité contre le tétanos doit être vérifiée. Lorsque l’immunité acceptable ne peut être établie, les lignes directrices actuellement recommandées pour les plaies à risque élevé doivent être suivies.

une analgésie Adéquate avant l’aspiration est obligatoire., Lidocaïne 2% avec épinéphrine injectée par voie sous-cutanée sur et autour de la périphérie de l’abcès et intramusculaire (IM) ou intraveineuse (IV) narcotiques sont recommandés. Un spray de chlorure d’éthylène appliqué sur la zone suspectée immédiatement avant l’aspiration peut également aider à réduire l’inconfort de l’aspiration. L’effet de refroidissement du chlorure d’éthylène rend les récepteurs de la douleur Temporairement incapables de transmettre les signaux de douleur au cortex cérébral.

la sédation Consciente est également une option si le médecin est formé et préparé à gérer les voies respiratoires., Si cette voie est empruntée, un équipement de surveillance cardiaque, d’oxymétrie de pouls et de gestion des voies respiratoires doit être disponible, y compris des dispositifs d’aspiration, un masque de valve-sac et un équipement d’intubation endotrachéale. Cette technique ne doit être utilisée que par des médecins hautement qualifiés dans la gestion cardiaque et des voies respiratoires.

gestion des abcès

le traitement des abcès anorectaux implique un drainage chirurgical précoce de la collection purulente. L’antibiothérapie primaire seule est inefficace pour résoudre l’infection sous-jacente et retarde simplement l’intervention chirurgicale., Tout retard dans l’intervention chirurgicale prolonge l’infection et augmente les dommages tissulaires, et il peut altérer la fonction de continence du sphincter et favoriser la formation de sténose ou de fistule. La capacité de drainer un abcès anorectal dépend du confort du patient et de l’emplacement et de l’accessibilité de l’abcès.

quand l’abcès est périanal ou superficiel, le drainage peut habituellement être accompli dans le bureau ou ED avec l’anesthésie locale., Une petite incision est faite sur la zone de fluctuance; pour raccourcir la longueur de toute fistule qui peut se former, l’incision doit être faite aussi près de l’anus que cela est compatible avec la sécurité. Le Pus est collecté et envoyé pour culture. L’hémostase est obtenue avec une pression manuelle, et la plaie est emballée avec de la gaze d’iodophore.

après 24 heures, la gaze est retirée et le patient est invité à prendre des bains de siège trois fois par jour et après les selles. Des analgésiques postopératoires et des adoucisseurs de selles sont prescrits pour soulager la douleur et prévenir la constipation., En règle générale, le patient fait un suivi avec le médecin en 2-3 semaines pour l’évaluation de la plaie et l’inspection pour une éventuelle fistule in-ano. (Une fistule-in-ano courte parcourant une quantité minimale de sphincter externe est mieux traitée avec une fistulotomie.)

la formation de voies fistuleuses (voir ci-dessous) est une complication potentielle importante du drainage des abcès anorectaux. Le type d’organisme cultivé à partir d’un abcès anorectal est un prédicteur important de la formation de fistules après une incision chirurgicale et un drainage., Les fistules anales sous-jacentes sont présentes dans 40% des cultures d’abcès qui sont positives pour les bactéries intestinales; cependant, les cultures en croissance d’espèces de staphylocoques sont associées à des infections cutanées périanales et indiquent généralement qu’il n’y a pas de risque de formation ultérieure de fistules.

Le traitement des abcès ischiorectaux, intersphinctériques et supralévateurs nécessite généralement une anesthésie générale ou régionale. Pour drainer un abcès ischiorectal, une incision croisée est pratiquée sur le site de gonflement maximal. Le Pus est drainé et cultivé., La fosse ischiorectale est sondée avec un doigt ou un hémostat pour perturber les loculations et faciliter le drainage. Le Placement d’un drain est indiqué uniquement pour la gestion des abcès complexes ou bilatéraux.

pour drainer un abcès intersphinctérique, une incision transversale est pratiquée dans le canal anal en dessous de la ligne dentée en arrière. L’espace intersphinctérique est identifié et le plan entre les sphincters interne et externe est exposé. L’abcès est ouvert pour permettre le drainage, et un petit cathéter de champignon est suturé in situ pour aider le drainage et empêcher la fermeture prématurée de la plaie.,

la technique de drainage optimale pour un abcès supralévateur est déterminée par l’emplacement et l’étiologie de la lésion. La non-prise en compte de l’étiologie primaire dans la prise en charge d’un abcès supralévateur peut entraîner la formation de fistules iatrogènes. L’évaluation par imagerie par résonance magnétique (IRM) ou tomodensitométrie (CT) peut exclure la pathologie intra-abdominale ou pelvienne comme sources possibles.

Si l’abcès supralévateur a évolué à partir de l’extension d’un abcès ischiorectal, un drainage externe à travers la fosse ischiorectale serait indiqué., Si l’abcès résultait d’une extension vers le haut d’un abcès intersphinctérique, un drainage approprié serait créé à travers la muqueuse rectale.

dans les cas de collections d’abcès supralévateurs postérieurs, une incision transversale est pratiquée dans le canal anal postérieur sous la ligne dentée. La dissection s’étend du plan intersphinctérique à travers la fronde puborectale et dans l’espace anal postérieur. Un cathéter de champignon est ensuite suturé en place pour assurer un drainage adéquat.,

les abcès supralévateurs antérieurs sont superficiels et sont plus fréquents chez les femmes que chez les hommes. Le drainage chirurgical peut être réalisé par une incision transanale dirigée vers l’avant ou par une approche transvaginale pénétrant dans le cul-de-sac postérieur. Un cathéter de champignon est placé pour assurer un drainage adéquat de la collection d’abcès. Les Patients présentant des signes systémiques de toxicité sont admis à l’hôpital et traités avec des antibiotiques IV.,

Si l’état clinique du patient ne s’améliore pas au cours des 24 à 48 heures suivantes, une réévaluation de l’abcès supralévateur par tomodensitométrie ou une réopération peut être indiquée. Certains patients présentant des abcès supralévateurs sévères et récurrents peuvent nécessiter une colostomie déviante pour une prise en charge optimale.

prise en charge de la fistule

bien que la fistule anale ait été signalée depuis L’époque D’Hippocrate, il existe peu de preuves systématiques pour établir une prise en charge optimale. Différentes modalités de traitement ont été évaluées dans plus de 400 essais rapportés., Les approches qui ont été étudiées sont les suivantes:

  • Fistulotomie contre fistulectomie
  • traitement par Seton
  • marsupialisation
  • thérapie par colle
  • volets anaux
  • approches radiochirurgicales
  • fistulotomie/Fistulectomie au moment de l’incision d’abcès
  • rétracteurs anaux peropératoires

deux méta-analyses rapportées ont comparé L’incision et le drainage seuls avec l’incision et la fistulotomie., Les preuves suggèrent qu’après la fistulotomie, la marsupialisation réduit les saignements et permet une guérison plus rapide. Les résultats de petits essais indiquent que les taux de guérison après la réparation du lambeau ne peuvent pas être pires que ceux après la fistulotomie, bien que cela n’ait pas encore été prouvé. Les taux d’échec peuvent être plus élevés lorsque la réparation des volets a été associée à un traitement à la colle à la fibrine des fistules.

La fistulotomie par radiofréquence entraîne moins de douleur le premier jour postopératoire du patient et peut permettre une guérison plus rapide. Cependant, beaucoup n’est pas encore compris sur le traitement chirurgical des fistules anales.,

La prise en charge décisive des fistules anales repose sur des interventions thérapeutiques. La guérison est rarement spontanée, et l’incapacité à obtenir un traitement adéquat entraîne souvent un abcès récurrent, un drainage persistant et même une malignité.,adigms à suivre dans la gestion des fistules anorectales comprennent les éléments suivants:

  • déterminer l’anatomie de la fistule
  • fournir un drainage adéquat
  • éradiquer le tractus de la fistule
  • prévenir la récidive
  • préserver la fonction du sphincter (la préservation dépend maintenir l’intégrité de l’anneau anorectal)

Une fois que l’ouverture externe de la fistule anorectale a été identifiée et que le tissu environnant a été palpé, le sondage du tractus de la fistule est justifié., Pour éviter la formation de faux canaux, le sondage agressif est déconseillé. En utilisant une sonde émoussée (par exemple, une petite sonde lacrymale), l’origine interne d’une fistule primaire peut être identifiée dans la majorité des cas.

lorsque l’on cherche l’ouverture d’une fistule dans le canal anal, la règle Goodsall est une excellente ligne directrice., Cette règle stipule qu’une ouverture externe antérieure à une ligne transversale tracée à travers le bord anal est associée à un tractus radial droit dans le canal, tandis qu’une ouverture externe postérieure à la ligne transversale suit un tractus fistuleux incurvé vers la lumière rectale médiane postérieure (voir l’image ci-dessous). Les fistules en fer à cheval sont parfois associées à des ouvertures antérieures et postérieures dans le canal anal.

Goodsall règle pour les fistules ano-rectale., Notez la nature incurvée des fistules postérieures et l’orientation radiale (droite) des fistules antérieures.

Les options de traitement pour la gestion des fistules visent à fournir un traitement définitif tout en minimisant la morbidité de la procédure. Par exemple, deux interventions de traitement largement acceptées sont la fistulectomie (retrait de l’ensemble du tractus de la fistule avec le tissu cicatriciel environnant) et la fistulotomie (dérober le tractus sans exciser tous les tissus environnants).,

des études ont démontré que la fistuectomie entraîne une plaie plus grande, un temps de cicatrisation prolongé et des risques plus élevés d’incontinence. En conséquence, la procédure la plus conservatrice, la fistulotomie, est généralement préférée; elle diminue le risque d’incontinence et de récidive de fistule et raccourcit également le temps de cicatrisation. La fistulotomie est réalisée en tant que procédure primaire pour les fistules superficielles qui nécessitent une dissection minimale de la fistule de la musculature du sphincter environnant.,

en revanche, la fistulotomie simple est contre-indiquée comme traitement primaire des fistules de haut niveau (c’est-à-dire transsphinctériques et suprasphinctériques). Pour les fistules de haut niveau, l’utilisation de setons lâches est justifiée pour réduire le risque d’incontinence ou dans les cas où une mauvaise cicatrisation est prévue.

Setons peut également être utilisé comme intervention initiale temporaire dans la gestion d’une fistule. Un seton est une suture en nylon ou en soie non résorbable qui est guidée à travers le tractus de la fistule et attachée extérieurement, de cette manière comprimant et maintenant le placement de la suture dans le tractus., Une boucle de récipient souple peut également être utilisée pour le placement de seton. La suture de seton doit être laissée en place pendant une période prolongée (semaines à mois).

la compression ischémique créée par le seton et la réaction inflammatoire locale des tissus adjacents initient la fibrose. Une fois que la fibrose du tissu environnant se développe, elle aide à maintenir l’intégrité de la musculature du sphincter lors d’une fistulotomie ultérieure. Les Setons sont souvent utilisés chez les patients atteints de fistules secondaires à une maladie inflammatoire de l’intestin (MICI)., De plus, les setons permettent l’épithélialisation du tractus fistuleux, empêchant ainsi la fermeture secondaire et facilitant le drainage des abcès.

Un autre type de seton couramment utilisé est le Seton de coupe, qui peut être utilisé pour transecter progressivement la musculature du sphincter anal sous-jacente à la fistule en resserrant extérieurement la suture pour induire une nécrose sous pression. En règle générale, le seton doit être resserré sur une période de plusieurs jours; cela peut être fait en ambulatoire. L’utilisation d’un seton de coupe peut éliminer la nécessité d’une fistulotomie ultérieure., Alors que le Seton de coupe peut être une option thérapeutique efficace pour les fistules de haut niveau, il est contre-indiqué chez les patients atteints de MICI.

D’autres modalités de traitement comprennent la résection avec couverture par des lambeaux de tissu d’avancement (utilisés pour les cas plus complexes) et la mise en place d’un bouchon de fistule bioprothétique (en sous-muqueuse porcine). La technique du bouchon est indiquée dans certains cas avec de longues voies fistuleuses; le taux de réussite est variable (50-70%).

Les Patients présentant des fissures anales peuvent être traités avec un gel de nifédipine topique et des injections d’onabotulinumtoxinA., Parfois, une sphinctérotomie (incision du sphincter anal interne latéral) peut être nécessaire.