usage de drogues pendant la grossesse; un Point à méditer!

*auteur correspondant: Punam Sachdeva
Département de pharmacologie, A. R., College of Pharmacy, Vallabh Vidyanagar-388 120, India
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résumé

la grossesse est une condition physiologique particulière où le traitement médicamenteux présente une préoccupation particulière car la physiologie de la grossesse affecte la pharmacocinétique des médicaments utilisés et certains médicaments peuvent atteindre le fœtus et causer des dommages. L’évitement total du traitement pharmacologique pendant la grossesse n’est pas possible et peut être dangereux parce que certaines femmes entrent dans la grossesse avec des conditions médicales qui nécessitent un traitement continu et épisodique (p. ex. asthme, épilepsie, hypertension)., Aussi pendant la grossesse de nouveaux problèmes médicaux peuvent se développer et les anciens peuvent être exacerbés (par exemple migraine, maux de tête) nécessitant un traitement pharmacologique. Le fait que certains médicaments administrés pendant la grossesse puissent s’avérer nocifs pour l’enfant à naître est l’un des problèmes classiques du traitement médical. Dans les années 1960, les femmes enceintes qui ont ingéré de la thalidomide ont donné naissance à des enfants atteints de phocomalie. Divers autres exemples d’effets tératogènes des médicaments sont connus. Il a été documenté que les anomalies congénitales causées par des médicaments tératogènes humains représentent moins de 1% des anomalies congénitales totales., Par conséquent, en 1979, la Food and Drug Administration a mis au point un système qui détermine le risque tératogène des médicaments en tenant compte de la qualité des données provenant d’études animales et humaines. La FDA classe divers médicaments utilisés pendant la grossesse en cinq catégories, les catégories A, B, C, D et X. La catégorie A est considérée comme la catégorie la plus sûre et la catégorie X est absolument contre-indiquée pendant la grossesse. Cela fournit des conseils thérapeutiques pour le clinicien. Cet article se concentre sur divers aspects liés à la consommation de drogues pendant la grossesse.,

mots-clés

médicaments tératogènes, physiologie de la grossesse, catégories de médicaments de la FDA, utilisation de médicaments pendant la grossesse

Introduction

pendant la grossesse le traitement médicamenteux présente une préoccupation particulière en raison de la menace d’effets tératogènes potentiels du médicament et des ajustements physiologiques chez la mère en réponse à la grossesse . La physiologie de la grossesse affecte la pharmacocinétique des médicaments utilisés et certains médicaments peuvent atteindre le fœtus et causer des dommages ., Les préoccupations concernant l’utilisation de médicaments pendant la grossesse et l’allaitement ont été influencées par des événements historiques, y compris la crise de la thalidomide dans les années 1960 et les effets tératogènes découverts liés à l’utilisation du diéthylstilboestrol en 1971 . Ces événements ont conduit la Food and Drug Administration des États-Unis à établir des réglementations strictes concernant l’étiquetage des médicaments, l’utilisation de médicaments pendant la grossesse, exigeant des démonstrations de sécurité et d’efficacité de tout médicament avant qu’il ne soit disponible dans le commerce .

les Modifications Physiologiques De la Grossesse

la Grossesse se produit lorsqu’un spermatozoïde pénètre dans l’ovule.,C’est ce qu’on appelle la fécondation et a généralement lieu dans la trompe de Fallope de la femme. L’œuf fécondé commence immédiatement à se diviser en un groupe croissant de cellules. Entre 5-7 jours après l’ovulation, l’ovule fécondé s’implante dans la paroi de l’utérus et commence à former le placenta. Le placenta maintient et nourrit le bébé en permettant le transfert D’O2, de CO2, d’acides aminés, de graisses, de vitamines et de minéraux du sang de la mère. Il permet également le transfert des déchets du bébé en croissance., À partir du moment de l’implantation dans la paroi de l’utérus jusqu’à environ la huitième semaine de vie, le bébé est connu comme l’embryon. Le développement est rapide au cours de cette étape, car les cellules spécialisées commencent à former les organes vitaux, le système nerveux, les os, les muscles et le sang. Après la huitième semaine de grossesse, le bébé en développement est appelé un fœtus. Il mesure 2,4 cm de long avec la plupart des organes internes formés et des caractéristiques externes telles que les yeux, le nez, la bouche et les oreilles commencent à apparaître .

à mesure que le fœtus et le placenta se développent et imposent une demande croissante à la mère, des altérations phénoménales du métabolisme se produisent., Les changements physiques les plus évidents sont le gain de poids et la forme du corps altérée. Le gain de poids est dû à l’augmentation du tissu mammaire, du sang et du volume d’eau sous forme de liquide extra vasculaire et extra cellulaire. Le dépôt de graisse et de protéines et l’augmentation de l’eau cellulaire sont ajoutés aux réserves maternelles. Le gain de poids moyen pendant la grossesse est de 12,5 kg. Pendant la grossesse normale, le gain de poids de 1 kg est dû aux protéines. En outre, les niveaux d’albumine plasmatique sont diminués et les niveaux de fibrinogène sont augmentés. La graisse corporelle totale augmente pendant la grossesse., Au cours de la seconde moitié de la grossesse, les lipides plasmatiques augmentent, mais les triglycérides, le cholestérol et les lipoprotéines diminuent peu après l’accouchement. Le rapport LDL / HDL augmente pendant la grossesse .

la façon dont un médicament affecte le fœtus dépend du stade de développement du fœtus et de la force et de la dose du médicament . Il existe peu d’informations sur les effets des médicaments pendant la période de conception et d’implantation. Il est suggéré que les femmes qui sont à risque de concevoir ou qui souhaitent devenir enceintes devraient retirer tous les médicaments inutiles 3-6 mois avant la conception ., Certains médicaments pris au début de la grossesse (15-21 jours après la fécondation) pendant la période de blastogenèse peuvent agir de manière tout ou rien; tuer le fœtus ou ne pas l’affecter du tout. Au cours de ce stade précoce, le fœtus est très résistant aux malformations congénitales. Le fœtus est très vulnérable aux malformations congénitales entre la 3ème semaine et la 8ème semaine après la fécondation; qui est la période d’organogenèse. Tous les principaux organes commencent à se développer pendant cette période., Les médicaments atteignant le fœtus à ce stade peuvent provoquer une fausse couche, une anomalie congénitale évidente ou une anomalie permanente mais subtile, qui est remarquée plus tard dans la vie. À la 9e semaine, l’embryon est appelé fœtus. Le développement pendant cette période est principalement la maturation et la croissance. L’exposition aux médicaments pendant cette période n’est pas associée à des malformations congénitales majeures, mais elles peuvent altérer la croissance et la fonction des organes et des tissus normalement formés .

L’effet d’un médicament dépend aussi de la dose qui atteint le fœtus., Cette dose est affectée par la dose maternelle, la distribution du médicament dans le flux sanguin maternel, la fonction placentaire, l’état génétique et physiologique maternel et fœtal ainsi que l’exposition à d’autres médicaments, produits chimiques ou Dangers environnementaux .

pharmacocinétique pendant la grossesse

Les changements physiologiques uniques de la grossesse affectent la pharmacocinétique des médicaments utilisés par les femmes enceintes. Pendant la grossesse, le volume plasmatique d’une femme augmente de 30 à 50% et le débit cardiaque et le taux de filtration glomérulaire augmentent également dans une proportion similaire., Ces facteurs contribuent à une concentration circulante plus faible de certains médicaments (en particulier ceux excrétés par les reins) chez une femme enceinte et éventuellement à des niveaux de médicaments sous-thérapeutiques. Il y a aussi une augmentation de la graisse corporelle pendant la grossesse; ce qui augmente le volume de distribution des médicaments liposolubles. Une diminution de la concentration plasmatique d’albumine pendant la grossesse augmente le volume de distribution des médicaments fortement liés aux protéines, par exemple les anticonvulsivants. Mais indépendant de médicaments sont excrétés plus rapidement par les reins et le foie, et cela compense l’effet de l’augmentation du volume de distribution., En raison de l’effet de la progestérone, le temps de vidange gastrique est diminué en particulier au troisième trimestre, retardant ainsi l’apparition de l’effet du médicament .

l’utilisation concomitante d’autres médicaments courants pendant la grossesse tels que les antiacides, le fer et les vitamines pourrait également lier et inactiver certains médicaments. L’absorption intramusculaire du médicament est généralement plus rapide en raison de l’augmentation du flux sanguin; ce qui améliore l’absorption systémique du médicament et le taux d’apparition de l’action . Enfin, l’œstrogène et la progestérone modifient l’activité enzymatique hépatique; ce qui peut augmenter l’accumulation de médicaments ou diminuer l’élimination de certains médicaments .,

transfert placentaire de médicaments

le placenta; le produit de la conception est l’unité fonctionnelle entre le sang fœtal et le sang maternel. Les fonctions du placenta comprennent la nutrition, la respiration, le métabolisme, l’excrétion et l’activité endocrinienne pour maintenir le bien-être fœtal et maternel. Pour qu’un médicament provoque un effet tératogène ou pharmacologique sur le fœtus, il doit traverser la circulation maternelle à la circulation fœtale à travers le placenta par diffusion ., Le taux de transfert dépend des propriétés chimiques du médicament telles que la liaison aux protéines, la différence de pH, la solubilité des lipides et le poids moléculaire du médicament . Seul le médicament libre non lié traverse le placenta. Pendant la grossesse, l’albumine plasmatique maternelle diminue tandis que l’albumine fœtale augmente. En conséquence, la concentration de médicament libre augmente qui traverse le placenta pour atteindre le fœtus. Le pH fœtal est légèrement plus acide que le pH maternel et les bases faibles sont donc plus susceptibles de traverser le placenta . Les médicaments modérément solubles dans les lipides peuvent facilement diffuser à travers la membrane placentaire.,

Les médicaments de faible poids moléculaire (<500 g / mol) diffusent librement à travers le placenta. Les médicaments avec un poids moléculaire plus élevé (entre 500-1000 g/mol) traversent le placenta moins facilement, tandis que quelques médicaments avec un poids moléculaire élevé (>1000 g/mol) ne traversent pas la membrane placentaire . Le transfert transplacentaire de médicaments augmente au cours du troisième trimestre en raison de l’augmentation du flux sanguin maternel et placentaire, de la diminution de l’épaisseur et de l’augmentation de la surface du placenta .,

grossesse et consommation de drogues

Les médicaments jouent un rôle important dans l’amélioration de la santé humaine et la promotion du bien-être. Toutefois, pour obtenir l’effet désiré, ils doivent être sûrs, efficaces et doivent être utilisés de façon rationnelle . En général, les médicaments, sauf si absolument nécessaire, ne doivent pas être utilisés pendant la grossesse, car les médicaments pris par une femme enceinte peuvent atteindre le fœtus et lui nuire en traversant le placenta, la même voie empruntée par l’oxygène et les nutriments, nécessaires à la croissance et au développement du fœtus .,

bien qu’il soit souhaitable d’éviter les médicaments pendant la grossesse, il est souvent impossible et peut être dangereux parce que certaines femmes entrent dans la grossesse avec des conditions médicales qui nécessitent un traitement continu et épisodique (p. ex. asthme, épilepsie, hypertension). De plus, pendant la grossesse, de nouveaux problèmes médicaux peuvent se développer et les anciens peuvent être exacerbés (par exemple, migraine) nécessitant un traitement pharmacologique. Ne pas gérer de telles conditions peut affecter la santé de la mère et de son nourrisson ., En outre, certains médicaments comme les vitamines, les minéraux, le fer et les compléments alimentaires sont essentiels pour la santé de la femme enceinte et du fœtus. Il a été rapporté qu’environ 8% des femmes enceintes ont besoin d’un traitement médicamenteux en raison de diverses maladies chroniques et de complications liées à la grossesse . Beaucoup de femmes prennent des médicaments dans les premières semaines de la grossesse avant de se rendre compte qu’elles sont enceintes. Environ 59% des femmes enceintes se voient prescrire un médicament autre qu’un supplément de vitamines ou de minéraux. Environ 13% des femmes enceintes prennent un complément alimentaire à base de plantes ., Plus de 90% des femmes enceintes prennent des médicaments sur ordonnance ou en vente libre (en vente libre) ou consomment des drogues sociales telles que le tabac, l’alcool ou des drogues illicites au cours de la grossesse . Le fait que certains médicaments administrés pendant la grossesse puissent s’avérer nocifs pour l’enfant à naître est l’un des problèmes classiques du traitement médical .

Les femmes enceintes sont généralement exclues des essais médicaux et les résultats des études sur les animaux ne doivent pas nécessairement s’appliquer à la population humaine., Par conséquent, le traitement des femmes enceintes avec certains médicaments est un problème et la plupart des cliniciens ont une approche plutôt restreinte de l’utilisation de médicaments pendant la grossesse. La peur de causer des dommages au fœtus et la mort par l’utilisation de médicaments pendant la grossesse a entraîné de nombreux défis à la recherche clinique sur l’innocuité des médicaments pendant la grossesse. Par conséquent, l’information sur l’innocuité des médicaments pendant la grossesse est en fait obtenue par le biais de rapports de cas, d’études épidémiologiques et d’études animales; qui ont toutes des limites, qui rendent difficile la détermination des risques d’une consommation de drogue pendant la grossesse .,

Une étude réalisée en 2001 a révélé qu’il n’y avait pas assez d’informations sur le risque ou la sécurité de plus de 90% des médicaments approuvés par la FDA entre 1980 et 2000 lorsqu’ils sont pris pendant la grossesse. Cela rend difficile pour les femmes et les fournisseurs de soins de santé de décider d’utiliser ou non des médicaments pendant la grossesse .

malgré le manque d’information sur l’innocuité des médicaments pendant la grossesse, les statistiques sur les médicaments en vente libre (OTC) et les médicaments sur ordonnance utilisés pendant la grossesse indiquent que la consommation de drogues pendant la grossesse est largement répandue . Environ 2-3% de toutes les malformations congénitales résultent de l’utilisation de médicaments., Cependant, les médicaments sont parfois essentiels pour la santé des femmes enceintes et du fœtus. Un professionnel de la santé peut recommander aux femmes de prendre certaines vitamines et minéraux pendant la grossesse . Les médicaments sont également utilisés pour le traitement de certains symptômes courants associés à la grossesse tels que les douleurs, les nausées et les vomissements et l’œdème . Des médicaments peuvent également être prescrits pour traiter des affections survenant pendant la grossesse, mais sans rapport avec celle-ci, telles que les infections des voies respiratoires supérieures, les infections des voies urinaires et les troubles gastro-intestinaux, pour n’en nommer que quelques-unes., En outre, la femme enceinte peut utiliser des médicaments pour traiter les maladies chroniques préexistantes telles que l’épilepsie, l’hypertension ou les troubles psychiatriques ou pour traiter les troubles liés à la grossesse tels que l’hypertension induite par la grossesse, pour induire le travail ou pour faciliter la maturité pulmonaire chez le fœtus qui devrait être livré prématurément . En outre, cette population de patients peut être exposée à d’autres agents pouvant avoir un effet indésirable sur le fœtus . Il devient donc important d’examiner le profil de la consommation de drogues pendant la grossesse pour voir dans quelle mesure il peut y avoir une marge d’amélioration à la lumière des connaissances actuelles .,

comment les médicaments affectent le fœtus

Les médicaments pris par une femme enceinte peuvent affecter le fœtus de plusieurs façons. Ils peuvent agir directement sur le fœtus causant des dommages ou un développement anormal entraînant des malformations congénitales ou la mort. Ils peuvent également modifier la fonction du placenta généralement en resserrant les vaisseaux sanguins et en réduisant l’apport sanguin d’oxygène et de nutriments au fœtus par la mère, ce qui entraîne un bébé en insuffisance pondérale et sous-développé., De plus, ils peuvent provoquer une contraction forcée des muscles de l’utérus; blesser indirectement le fœtus en réduisant l’approvisionnement en sang ou en déclenchant le travail et l’accouchement avant terme.

Fda Categories For Drug Use In Pregnancy

en 1979, la Food and Drug Administration a mis au point un système déterminant le risque tératogène des médicaments en tenant compte de la qualité des données provenant d’études animales et humaines. Il fournit des conseils thérapeutiques pour le clinicien. La catégorie A est considérée comme la catégorie la plus sûre, mais certains médicaments des catégories B, C et D sont également utilisés pendant la grossesse., La catégorie X est la seule note qui indique qu’un médicament est absolument contre-indiqué pour une utilisation pendant la grossesse (Tableau 1). Certains des médicaments couramment utilisés pendant la grossesse et leurs catégories (selon la catégorisation de la FDA) sont mentionnés dans le tableau ci-dessous (Tableau 2). Certains médicaments se sont avérés nocifs pour le fœtus et leur utilisation pendant la grossesse est contre-indiquée., (Tableau 3)

Table1: Fdacategorizationofdrogs foruse pendant la grossesse.,d>

Androgens X Estrogens X Progestogens-Hydroxyprogestrone D Medroxyprogestrone D Norethindrone X Bronchodilators X Norgestrel C

Table2: Commonlyused drugs in pregnancy and their categories.,

Tableau3: Medicationscontraindicated dans la grossesse.,

médicaments sociaux

en plus de conseiller les femmes enceintes concernant l’utilisation de divers médicaments prescrits et non prescrits pendant la grossesse, d’autres substances qui sont également utilisées par certaines femmes pendant la grossesse ne doivent pas être négligées. Ils doivent être informés du risque d’utilisation des substances suivantes pendant la grossesse .

tabagisme

Le tabagisme maternel est l’une des rares causes évitables connues de morbidité et de mortalité prénatales . L’effet le plus constant du tabagisme sur le fœtus pendant la grossesse est une réduction du poids à la naissance., Les malformations congénitales du cœur, du cerveau et du visage sont également plus fréquentes chez les bébés fumeurs. Risque de syndrome de mort subite du nourrisson (SMSN), placenta mal localisé (placenta praevia), décollement prématuré du placenta (placenta abruptio), rupture prématurée des membranes, travail prématuré, infections utérines, fausses couches, mortinaissances, naissances prématurées sont augmentés . Les changements dans l’oxygénation utérine et placentaire peuvent être la cause de la mort du nourrisson, de la prématurité ou des avortements spontanés. Par conséquent, toutes les femmes devraient être informées du risque de fumer sur le fœtus et encouragées à arrêter de fumer pendant la grossesse .,

l’Alcool

le Syndrome d’alcoolisation Fœtale est l’une des conséquences les plus graves de la consommation d’alcool pendant la grossesse . L’incidence mondiale du Syndrome D’alcoolisation fœtale est de 1:2000 naissances vivantes . Le risque de fausse couche double presque pour les femmes qui boivent de l’alcool sous quelque forme que ce soit pendant la grossesse et le poids à la naissance des bébés est sensiblement inférieur à la normale. Ce syndrome comprend une croissance inadéquate avant ou après la naissance, des défauts faciaux, une petite tête, un retard mental et un développement comportemental anormal ., Les facteurs qui contribuent à l’expression de ce syndrome sont une mauvaise nutrition, le tabagisme, l’abus de drogues, la disposition génétique et le faible statut socio-économique .

caféine

la caféine se trouve en diverses quantités dans de nombreuses boissons, analgésiques, aides à l’alimentation et stimulants, c’est donc le médicament le plus souvent ingéré pendant la grossesse . Les preuves suggèrent que la consommation de caféine pendant la grossesse pose peu ou pas de risque pour le fœtus. La caféine contenue dans le café, le thé, certains sodas,chocolats et certains médicaments est un stimulant qui traverse facilement le placenta au fœtus ., S’il est pris à forte dose, il peut stimuler le rythme cardiaque et respiratoire du fœtus . La caféine peut également diminuer le flux sanguin à travers le placenta et diminuer l’absorption du fer; augmentation du risque d’anémie .

drogues illicites

La consommation de drogues illicites comme la cocaïne et les opioïdes pendant la grossesse peut entraîner des complications et de graves problèmes chez le fœtus en développement et le nouveau-né. La croissance du fœtus est susceptible d’être inadéquate et les malformations congénitales prématurées sont plus fréquentes. La cocaïne traverse le placenta, resserre les vaisseaux sanguins réduisant le flux sanguin vers le fœtus., L’apport réduit de sang et d’oxygène au fœtus ralentit la croissance des os et de l’intestin. La consommation de cocaïne peut également entraîner des complications pendant la grossesse. Parmi les femmes qui consomment de la cocaïne tout au long de la grossesse, 31% ont un accouchement prématuré et 15% ont un décollement prématuré du placenta. Les chances de fausse couche augmentent également .

préoccupations concernant les médicaments en vente libre

en Inde, en raison de la disponibilité facile des médicaments couplée à des services de santé inadéquats, une proportion accrue de médicaments sont utilisés comme automédication pour les plaintes courantes et les affections infectieuses par rapport aux médicaments prescrits., Par conséquent, ces consommateurs sont toujours confrontés à la menace de réactions indésirables aux médicaments et d’interactions médicamenteuses . Alors que de nombreux médicaments en vente libre peuvent être utilisés pendant la grossesse sous la supervision d’un médecin, certains sont connus pour être dangereux. Comme indiqué sur les étiquettes des produits, les femmes qui sont enceintes, qui peuvent être enceintes ou qui allaitent devraient consulter un médecin avant de prendre des médicaments en vente libre .

L’aspirine est un médicament en vente libre qui devrait être évité au cours des trois derniers mois de la grossesse., En 1990, la FDA a publié un avertissement selon lequel il est particulièrement important de ne pas utiliser l’aspirine pendant le dernier trimestre de la grossesse, sauf si un médecin l’y a expressément ordonné, car cela peut causer des problèmes chez l’enfant à naître ou des complications pendant l’accouchement. Les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens en vente libre tels que l’ibuprofène portent également le même avertissement sur l’utilisation au cours du troisième trimestre .

les Experts soulignent que l’on ignore beaucoup des effets des herbes et des compléments alimentaires sur un fœtus en croissance pour déterminer s’ils sont sûrs à utiliser pendant la grossesse., Par conséquent, il ne faut pas supposer qu’un produit est sans danger pour une utilisation pendant la grossesse, car il est vendu en vente libre et est étiqueté comme naturel .

Conclusions

La nature unique de la physiologie de la grossesse présente des défis pour le traitement pharmaceutique des troubles chroniques et aigus et pour la gestion des symptômes de nombreuses plaintes associées à la grossesse. Il incombe à tous les cliniciens, y compris aux pharmaciens, de fournir aux patientes des renseignements complets, exacts et à jour sur les risques et les avantages de l’utilisation de médicaments pendant la grossesse ., Conseiller les femmes qui ont été exposées à des médicaments sur le risque de tératogènes implique d’identifier avec précision l’exposition et de quantifier l’ampleur de l’exposition. Cela peut être simple pour les médicaments prescrits, mais cela peut être beaucoup plus difficile avec de l’éthanol ou d’autres substances illicites ou des médicaments en vente libre . En outre, lors de la sélection des médicaments à utiliser efficacement pendant la grossesse, les médicaments utilisés depuis longtemps sont souvent préférables car la sécurité fœtale a été établie même si de nouvelles alternatives peuvent être disponibles .

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