Utilitaire de Test de Routine de Lavage Bronchoalvéolaire pour l’Antigène Cryptococcique

Les Tests de détection de la présence d’antigène polysaccharidique capsulaire cryptococcique (CrAg) ont grandement amélioré le diagnostic rapide de la cryptococcose (3)., Sinceecryptococcus neoformans pénètre dans l’hôte par la voie pulmonaire, le test rapide des échantillons respiratoires est une approche souhaitée pour le diagnostic précoce de la cryptococcose (6), et le test direct des échantillons respiratoires pour le CrAg s’est révélé prometteur à cet égard (2, 8, 10, 12).

(Ce matériel a été présenté en partie lors de la 96e Assemblée générale de L’American Society for Microbiology, New Orleans, Los Angeles., Du 19 au 23 Mai 1996.,

à partir de la mi-1989, tous les échantillons de liquide de lavage bronchoalvéolaire (BAL) obtenus chez des patients immunodéprimés de notre établissement ont été systématiquement testés pour la présence de CrAg (1). Étant donné que le coût direct par test effectué était de 10,50 $(en 1996) et que le nombre de tests sur BALs avait augmenté à >300 par année, nous avons cherché à déterminer si cet effort de diagnostic était une utilisation efficace des ressources médicales. Nous avons entrepris un examen rétrospectif de tous les résultats des tests de CrAg obtenus de janvier 1989 à décembre 1994.,

en plus d’identifier tous les tests CrAg effectués sur des échantillons de BAL au cours de la période d’étude, tous les résultats positifs pour la culture de C. neoformans à partir d’échantillons de BAL ou de lavage bronchique ont été notés. Les rapports cytologiques sur tous les échantillons de BAL et de lavage bronchique positifs à la culture et/ou positifs au CrAg ont été examinés. Un examen des dossiers médicaux de tous les patients positifs à la culture ou au CrAg pour rechercher des preuves cliniques de la maladie compatible avec la cryptococcose a été entrepris. Enfin, tous les cas hospitalisés et ambulatoires de cryptococcose identifiés grâce au codage des dossiers médicaux et à la recherche ont été examinés.,

des tests de CrAg ont été effectués sur le surnageant BAL, suivant la procédure mise au point par Stockman et Roberts pour le sérum (11). Le test CALAS (Meridian Diagnostics, Cincinnati, Ohio) a été effectué comme décrit par le fabricant. Des tests répétés ont été effectués sur 22 échantillons disponibles après 1 à 7 ans de stockage dans un congélateur auto-dégivrant à -20°C.

un total de 8 156 tests CrAg ont été effectués; 1 506 d’entre eux étaient des tests effectués sur des échantillons BAL de 995 patients., Au cours des années 1993 et 1994, environ le quart de tous les tests de CrAg effectués en laboratoire ont été effectués à L’aide de BALs. Dans l’ensemble, il y avait 723 résultats positifs CrAg. Parmi ceux-ci, 42 (sur 35 patients) provenaient de BALs. Après l’évaluation des dossiers, l’examen des dossiers médicaux et les examens des laboratoires de cytologie et de microbiologie, 17 de ces échantillons (provenant de 17 patients) ont été considérés comme des résultats faussement positifs. Les 25 résultats positifs ont été obtenus auprès de 18 patients. Il y avait 10 échantillons (neuf patients) pour lesquels un test de CrAg négatif a été obtenu mais qui a augmenté C., neoformans de la culture. Dans l’ensemble, 35 (sur 27 patients) des 1 509 échantillons BAL originaux (sur 995 patients) étaient positifs à la culture pour C. neoformans.

trente-deux des échantillons de CrAg positifs provenaient de 25 personnes infectées par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), tandis que 10 personnes non infectées par le VIH avaient chacune un échantillon positif pour CrAg. Au total, 24 échantillons de 17 personnes infectées par le VIH ont été considérés comme de vrais positifs, en fonction de la présence d’une maladie pulmonaire et d’une cryptococcose diagnostiquée précédemment; 8 échantillons (8 patients) ont donné des tests faussement positifs., Sur les 10 patients non séropositifs, un seul avait une maladie compatible avec la cryptococcose.

Il n’y a eu qu’un seul cas où le résultat de CrAg d’un échantillon de BAL a été le premier test positif suggérant le diagnostic de cryptococcose. La culture du BAL de ce patient séronégatif et non immunodéprimé a été positive pour C. neoformans au jour 7, et il y avait des cellules de levure compatibles avec les organismes Cryptococcus sur le frottis cytologique du spécimen BAL.

trois épisodes groupés ont représenté 12 des 17 résultats faussement positifs., Répéter les tests avec un deuxième lot de CALAS au moment du positif initial a confirmé les résultats. Pour le troisième groupe, le prétraitement au 2-mercaptoéthanol n’a pas permis d’éliminer les résultats faussement positifs (14). Les enregistrements microbiologiques n’ont pas révélé de cultures positives pour Trichosporon sp. orCapnocytophaga canimorsus (anciennement DF-2), organismes connus pour réagir de manière croisée dans le test D’agglutination au latex CrAg (9, 13). Les résultats de tests répétés de cinq échantillons disponibles après stockage dans un congélateur auto-dégivrant à -20°C pendant 2 à 4 ans ont été négatifs., Les échantillons vrais-positifs stockés de la même manière ont maintenu la positivité de CrAg dans un tube du titre original. Au cours des périodes de cluster, les résultats faussement positifs n’ont pas été obtenus à partir des échantillons de liquide céphalo-rachidien ou de sérum traités dans les mêmes cycles de laboratoire. Un examen des procédures utilisées dans la suite d’endoscopie où des lavages broncho-alvéolaires ont été effectués n’a révélé aucun changement pouvant expliquer les faux positifs, tels que l’utilisation de différentes préparations de nettoyage ou détergents, qui ont été associés à des faux positifs (4).,

des soins médicaux rentables reposent sur l’utilisation efficace des tests de diagnostic et un rationnement raisonnable du temps du personnel de laboratoire. Le test de CrAg peut être un outil précieux dans la prestation de soins rapides à un patient atteint de cryptococcose. L’objectif est d’accroître l’efficacité du diagnostic de la maladie sans affecter de manière significative la prestation des soins ou augmenter le coût des soins., Dans notre série, soit la valeur prédictive positive pour tout test positif était faible, soit d’autres tests diagnostiques pour la cryptococcose ont été obtenus dans un délai cliniquement raisonnable, soit le patient était connu pour avoir une cryptococcose. Dans un seul cas, celui d’un patient non immunodéprimé, le BAL CrAg a été le premier test positif; cependant, l’examen cytologique effectué dans les 24 h suivant le prélèvement de l’échantillon a également révélé la présence d’organismes Cryptococcus., De plus, les économies réalisées pour le laboratoire grâce à l’arrêt des tests de routine sur CrAg des échantillons BAL sont importantes en raison du coût des matériaux et de la réduction de la charge de travail; fait important, dans ce cas, il ne semble pas y avoir d’impact négatif sur un diagnostic rapide.,

bien que la nature rétrospective de cette étude ait pu limiter notre capacité à déterminer une cause de regroupement d’épisodes faussement positifs à la fin de la période d’étude, chacun des trois épisodes a été détecté au moment de l’événement et les efforts visant à identifier les causes connues de faux positifs pour le CrAg, comme le liquide de synérèse ou les détergents, ont été infructueux (4, 5, 7)., En outre, la nature rétrospective de notre étude a également rendu difficile une analyse de la rentabilité économique réelle, en ce sens qu’il n’a pas pu être tenu compte des tests supplémentaires et/ou des modalités thérapeutiques résultant directement des résultats de CrAg faussement positifs sur les échantillons BAL des patients 17. Le coût d’un cas potentiellement manqué de cryptococcose est difficile à prendre en compte dans une analyse économique. Par conséquent, seules les économies de coûts de laboratoire ont été déterminées.,

Les échantillons faussement négatifs provenant de patients atteints d’une maladie à culture positive peuvent représenter une perte de sensibilité due à la dilution. Le fabricant de CALAS note que le test est sensible à 25 ng/ml. L’acquisition de BAL implique l’introduction d’un véhicule fluide pour laver la partie de l’arbre bronchique étudiée. Cela pourrait diluer l’échantillon en dessous du niveau de détection.

l’échantillonnage BAL de patients immunodéprimés atteints de syndromes respiratoires peut être une procédure diagnostique utile dans des situations cliniques appropriées (1)., Cependant, les tests de routine du BAL pour la présence de CrAg ne sont pas justifiés. Beaucoup de patients de notre série avaient une maladie cryptococcique disséminée, et un certain nombre d’entre eux avaient des preuves d’une maladie cryptococcique extrapulmonaire avant la bronchoscopie. Notre établissement a cessé d’effectuer des tests de routine de BALs pour la présence de CrAg à partir de janvier 1996, mais a continué à offrir le test. Au cours de l’année 1996, seuls 8 échantillons de BAL ont été testés pour le CrAg à la demande du bronchoscopiste, contre 315 en 1994. Au coût direct de 10$.,50 par test, cela se traduit par une économie de coûts directe de > 3 200,00$par an pour le laboratoire. Plus important encore, notre examen démontre que le retrait de ce test d’un panel de tests de routine ne devrait pas affecter la prestation de soins médicaux aux patients.

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