¿está seguro de que la paciente embarazada o posparto tiene hipotiroidismo?

Los síntomas del hipotiroidismo pueden incluir fatiga, dificultad para concentrarse, intolerancia al frío, ronquera, piel seca, estreñimiento y aumento de peso. Es importante tener en cuenta que no todas las mujeres hipotiroideas son sintomáticas. Además, hay cierta superposición entre los síntomas hipotiroideos y los síntomas de un embarazo normal.,

Los signos de hipotiroidismo incluyen piel seca, relajación retardada de los reflejos tendinosos profundos, bradicardia, ronquera y edema sin picaduras. Bocio puede estar presente.

los principales hallazgos de laboratorio incluyen un aumento del valor sérico de la hormona estimulante de la tiroides (TSH). En pacientes abiertamente hipotiroideos, el nivel sérico de tiroxina libre (T4) disminuirá, mientras que en mujeres subclínicamente hipotiroideas, la T4 libre está dentro del rango de referencia específico del trimestre.

¿qué más podría tener el paciente?,

la tiroiditis de Hashimoto es la causa más común de hipotiroidismo en áreas con yodo suficiente del mundo como los Estados Unidos. La tiroiditis de Hashimoto es una enfermedad autoinmune crónica caracterizada por la presencia de concentraciones séricas altas de anticuerpos tiroideos y bocio (agrandamiento de la tiroides). Por lo general, los pacientes con tiroiditis de Hashimoto experimentan una pérdida gradual de la función tiroidea, progresando de hipotiroidismo subclínico a hipotiroidismo abierto. Una vez que ocurre el hipotiroidismo manifiesto, generalmente es permanente.,

la tiroiditis posparto es un trastorno autoinmune que causa inflamación de la tiroides en los primeros meses después del parto. Ocurre en hasta el 10% de las mujeres estadounidenses. Es mucho más común en mujeres con anticuerpos de tiroperoxidasa (TPO) elevados en el primer trimestre del embarazo o inmediatamente después del parto. También es más común en mujeres con otros trastornos autoinmunes, como la diabetes tipo I y en mujeres con antecedentes familiares de enfermedad tiroidea autoinmune.,

la tiroiditis puede causar tirotoxicosis transitoria debido a la fuga de la hormona tiroidea preformada de la glándula tiroides dañada a la sangre. A medida que la glándula tiroides se agota de la hormona tiroidea preformada, hay progresión al hipotiroidismo antes de que la glándula tiroides se cure y se restaure el eutiroidismo. En general, solo un tercio de los pacientes con tiroiditis posparto experimentarán el patrón clásico de hormona tiroidea trifásica. La tirotoxicosis generalmente comienza de 1 a 6 meses después del parto y dura de 1 a 2 meses., Puede seguir una fase hipotiroidea, que comienza 4-8 meses después del parto y dura 4-6 meses. Mientras que el 80% de las mujeres recuperará la función tiroidea normal dentro de un año, en un estudio de seguimiento a largo plazo el 50% se convirtió en hipotiroidismo permanente dentro de los 7 años. Existe un 70% de probabilidad de recurrencia con embarazos posteriores en mujeres con un episodio previo de tiroiditis posparto.,

otras causas menos comunes de hipotiroidismo en el embarazo y el período posparto incluyen hipotiroidismo inducido por medicamentos como amiodarona o litio; hipotiroidismo resultante de la resección quirúrgica parcial o total de la tiroides; hipotiroidismo resultante del tratamiento del hipertiroidismo con yodo radiactivo; y, rara vez, hipotiroidismo resultante de hipofunción hipofisaria.

pruebas clave de laboratorio e imágenes

TSH

un nivel sérico de TSH es la prueba inicial mejor y más rentable para diagnosticar el hipotiroidismo., La TSH sérica se elevará en mujeres embarazadas hipotiroideas. Es importante tener en cuenta que el rango normal de TSH sérica en el primer trimestre es más bajo que en las poblaciones no embarazadas. Cuando no se dispone de intervalos de referencia de laboratorio específicos del trimestre, las directrices actuales recomiendan que el límite superior de TSH se considere de 2,5 mui/L en el primer trimestre y de 3,0 mui/L en el segundo y tercer trimestre. Sin embargo, estudios recientes de grandes poblaciones sugieren que un límite superior de TSH de hasta 4,0 mui/L puede ser más apropiado.,

tiroxina libre (T4)

los valores de T4 libre disminuirán en mujeres con hipotiroidismo manifiesto y serán normales en mujeres con hipotiroidismo subclínico. Al igual que en el caso de la TSH sérica, existen alteraciones fisiológicas en los niveles séricos de hormona tiroidea a lo largo del embarazo, por lo que los rangos de referencia específicos del trimestre deben emplearse de manera óptima. Además, los médicos deben ser conscientes de que la mayoría de los ensayos comerciales libres de T4 funcionan mal en el embarazo.,

otras pruebas que pueden resultar útiles para el diagnóstico

triyodotironina libre (T3): los ensayos de T3 libre no son confiables en el embarazo y no deben usarse en mujeres embarazadas.

anticuerpos de Tiroperoxidasa (TPO): los anticuerpos de TPO pueden medirse como un marcador de autoinmunidad tiroidea. Los anticuerpos TPO son detectables en la mayoría de los pacientes con tiroiditis de Hashimoto. Alrededor del 50% de las mujeres con anticuerpos TPO detectables en el primer trimestre del embarazo desarrollarán tiroiditis posparto.,

anticuerpos tiroglobulina: los anticuerpos antitiroglobulina son detectables en aproximadamente el 60% de los pacientes con tiroiditis de Hashimoto.

IgG estimulante de la tiroides (TSI): los niveles séricos de TSI son frecuentemente elevados en la enfermedad de Graves y generalmente normales en la tiroiditis posparto.

la captación de yodo radiactivo durante 24 horas puede utilizarse para distinguir definitivamente la fase tirotóxica de la tiroiditis posparto de la enfermedad de Graves, ya que la captación será baja (<5%) en la tiroiditis en lugar de elevada como en la enfermedad de Graves., La captación de yodo radiactivo no es útil para determinar la etiología del hipotiroidismo. Las exploraciones de yodo radiactivo están contraindicadas durante el embarazo. El uso de 131I está contraindicado durante el embarazo y la lactancia. Si es necesario, 123I se puede emplear en mujeres que amamantan si la leche materna se bombea y se descarta durante varios días antes de reanudar la lactancia.,

manejo y tratamiento de la enfermedad

el tratamiento con levotiroxina debe iniciarse en todas las mujeres embarazadas con TSH sérica ≥10 mui / L, ya que el hipotiroidismo manifiesto durante el embarazo se ha asociado con resultados adversos maternos y fetales que incluyen prematuridad, aborto espontáneo y muerte fetal.

el hipotiroidismo subclínico se ha asociado con resultados obstétricos adversos como aborto espontáneo, hipertensión, preeclampsia, diabetes gestacional, bajo peso al nacer, parto prematuro y muerte perinatal / neonatal en algunos estudios, pero no en todos., La hipofunción materna leve (ya sea una TSH sérica elevada o una T4 libre baja) también se ha asociado con una disminución de la función intelectual en niños, aunque hasta la fecha dos ensayos clínicos aleatorizados no han demostrado que el tratamiento de mujeres embarazadas con hipofunción tiroidea leve mejore los resultados del neurodesarrollo.

hay un solo ensayo prospectivo que demuestra mejores resultados obstétricos con el tratamiento con levotiroxina de mujeres hipotiroideas subclínicas con anticuerpos TPO positivos., Los estudios observacionales han demostrado consistentemente que el riesgo obstétrico es aparente a niveles más bajos de TSH (>2,5 mui/L) en mujeres que se sabe que son anticuerpos TPO positivos, mientras que los efectos adversos se observan típicamente en mujeres que son anticuerpos TPO negativos solo cuando TSH es mayor de 4-5 mui/L. Por lo tanto, se recomienda que se use Levotiroxina para tratar a mujeres con anticuerpos TPO positivos con valores séricos de TSH >2,5 MUI/L. Levotiroxina puede utilizarse para tratar a mujeres embarazadas con anticuerpos TPO negativos con TSH sérica >2.,5 mui / L pero < 10,0 mui / L, aunque actualmente hay evidencia limitada de beneficio. La hipotiroxinemia materna aislada en el entorno de una TSH sérica normal no debe tratarse en el embarazo.

el objetivo de la terapia con levotiroxina en el embarazo es la normalización de los valores séricos de TSH específicos del trimestre: to <2,5 mui/L. Los niveles séricos de TSH deben monitorizarse en mujeres hipotiroideas al menos cada 4 semanas hasta las 16 semanas de gestación, y luego al menos una vez entre las semanas 26 y 32 de gestación.,

La mayoría de las mujeres tratadas por hipotiroidismo antes del embarazo requerirán un aumento de la dosis de levotiroxina del 25-50% comenzando temprano en el embarazo para permanecer eutiroides. Una estrategia para lograr esto es recomendar que las mujeres tomen dos tabletas adicionales de levotiroxina por semana a partir tan pronto como se confirme el embarazo. En la mayoría de los casos, la dosis de levotiroxina antes del embarazo se puede reanudar inmediatamente después del parto, aunque es importante asegurarse de que la TSH sérica se haya normalizado en la dosis posterior al embarazo a las 6-8 semanas después del parto.,

Las Mujeres en la fase hipotiroidea de tiroiditis posparto pueden no requerir tratamiento con levotiroxina ya que el hipotiroidismo es más frecuente y autolimitado. Si el hipotiroidismo se prolonga, el paciente es sintomático, o el paciente está tratando de quedar embarazada L-T4 debe ser empleado. Cuando se inicia L-T4, se debe destetar después de 6-12 meses para determinar si la función tiroidea se ha normalizado.

Muchas mujeres embarazadas toman multivitaminas prenatales que contienen hierro o calcio, o toman tabletas de hierro para la anemia., Se debe aconsejar a las mujeres que separen su dosis de levotiroxina al menos cuatro horas de cualquier preparación que contenga calcio o hierro para evitar una disminución de la absorción de levotiroxina.

¿Cuál es la evidencia?/Referencias

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