este autor detalla el diagnóstico y el manejo de un paciente que presentó grietas y fisuras severas en ambos talones. un cuidador de mediana edad ansioso se presentó en la clínica quejándose de talones muy dolorosos. Su cojera no se debió al típico síndrome del espolón del talón que vemos. She had severe cracks and fissures on both of her heels. Sus suelas se habían vuelto gradualmente más gruesas en los últimos seis meses y se sentían calientes y dolorosas al tacto. Era la principal cuidadora de su cónyuge discapacitado y de su hijo gravemente enfermo., She was unaware of any other family members with a similar condition and had tried cocoa butter and abrasive instruments to reduce the hyperkeratosis. Varias grietas profundas y dolorosas se habían desarrollado en las últimas semanas. Ella negó cualquier historial médico significativo. El paciente tenía una altura de 5 ‘2″ y pesaba 140 lbs para un índice de masa corporal (IMC) de 25.63 kg/m2. Ella era un ex fumador y se negó a tomar cualquier medicamento distintas de las vitaminas a y D, magnesio y calcio a simple suplemento de dosis. Sorprendentemente, las suelas estaban bastante calientes a 97 ° F., Las temperaturas de la suela pueden variar individualmente, pero generalmente oscilan entre 75 y 80 ° f cuando se mide esto con un termómetro infrarrojo. el examen general de la piel reveló placas opacas de color amarillo a blanco en las palmas y rodillas, así como en las plantas de los pies. Los brazos y el cuero cabelludo estaban limpios. Las placas portadoras de peso eran bastante gruesas con múltiples fisuras profundas que tendían a salvar los arcos y los surcos., Las uñas de los pies eran distróficas y engrosadas con hiperqueratosis subungueal, mientras que las uñas exhibían onicólisis transversal con varias espigas longitudinales y fosas superficiales. El examen dermoscópico de la placa de la rodilla derecha encontró puntos rojos sobre un fondo rosado homogéneo con escamas blancas consistentes con psoriasis. teñí los raspados de la suela con chlorazol black e, hidróxido de potasio y una tinción fúngica de dimetilsulfóxido. El examen de estos raspados bajo un microscopio de luz no pudo detectar hifas ramificadas segmentadas., Recogí recortes de uñas y los envié a patología para su examen con ácido periódico manchas de plata de metenamina de Schiff y Gomori. Esto reveló posteriormente hifas dentro de la placa de la uña consistentes con una infección dermatofita.

llegando al diagnóstico diferencial

para hacer un diagnóstico diferencial, es útil organizar nuestro pensamiento en cuatro áreas. ¿Cuál es nuestra primera impresión, una condición imitadora, el peor de los casos y, finalmente, una enfermedad esotérica?,

en este caso, considerando la queratina opaca, la hiperqueratosis palmar plantar y la historia significativa de estrés, la psoriasis fue la primera impresión. Una condición que imita podría ser eccema atópico, pero la historia y la distribución no apoyan ese diagnóstico. El peor de los casos podría ser un trastorno paraneoplásico como el síndrome de Bazex, que es una erupción eritrosquamosa de los dedos de las manos y los pies asociada con cáncer de pulmón. Con suerte, una buena revisión de los sistemas ayudaría a descartar esto., Finalmente, la rara condición diferencial podría ser la queratosis arsenical de las palmas y plantas de los pies. Se podría investigar este diagnóstico diferencial explorando el historial de viajes del paciente y la posible exposición al agua de pozo contaminada con arsénico. En estos casos, la investigación de laboratorio podría revelar hemólisis o alteraciones electrolíticas.

una guía para el tratamiento inicial

el manejo inicial debe centrarse en el alivio de los síntomas y el escenario más probable de psoriasis en espera de los resultados del estudio del diagnóstico diferencial., Para este paciente, las fisuras dolorosas y profundas que limitaban la marcha fueron el problema principal y el tratamiento inicial en el consultorio consistió en ungüento de lidocaína para permitir el desbridamiento y aplanamiento de los bordes verticales de las hendiduras de la suela con un agente humectante y pinzas tisulares. Para aliviar el dolor portante, apliqué vendajes sueltos de gasa de pasta Unna en los pies durante 48 horas. En casa, el paciente aplicó ungüento de triamcinolona al 0,5% dos veces al día seguido de crema de urea al 40% por la noche., Una vez que las fisuras se curaron y las placas se adelgazaron, la onicomicosis concurrente se había aclarado con un curso de 84 días de terbinafina oral (Lamisil, Novartis).el diagnóstico clínico de la psoriasis se basa en la búsqueda de las características esenciales de la enfermedad. La mayoría de la hiperqueratosis de las plantas, que se debe a la presión intermitente excesiva como en los tylomas, callos y callos, es relativamente clara y translúcida, mientras que la hiperqueratosis psoriásica es comúnmente opaca y de color blanco a amarillo. La queratinización psoriásica acelerada produce la hiperqueratosis opaca de la psoriasis., Los queratinocitos inmaduros acumulados retienen sus núcleos y por lo tanto no son translúcidos como la queratina más madura de las queratosis por presión. La prevalencia de onicomicosis es en realidad mayor en pacientes con psoriasis. Dieciocho por ciento de los pacientes con psoriasis de las extremidades inferiores tienen onicomicosis concurrente.1 cuando se trata de onicomicosis moderada a severa, la terbinafina oral es el medicamento de elección con profilaxis antimicótica tópica a largo plazo contra la reinfección. Otro síntoma de la psoriasis plantar es el aumento de la temperatura de la suela., Aunque no hay una sola temperatura normal del pie, las temperaturas de la suela varían dentro de un ritmo circadiano diario entre la vasodilatación matutina y un estado de vasoconstricción más frío. El examen clínico generalmente ocurre en una sala de examen fría cuando los pacientes ansiosos exhiben pies húmedos y fríos. El aumento de la temperatura de la suela puede ser un signo de neuropatía diabética.2 una temperatura típica de la suela es de aproximadamente 75 ° F, mientras que la suela de este paciente mide 95 ° F. La psoriasis Plantar puede presentarse con vasodilatación significativa y calor palpable junto con las placas eritematosas típicas.,

en cuanto al examen dermatoscópico, Lallas y sus colegas estudiaron 83 pacientes con psoriasis y 86 pacientes con dermatitis, liquen plano o pitiriasis rubra.3 los autores encontraron que los vasos punteados en una disposición regular sobre un fondo rojo claro y escamas blancas son altamente predictivos de psoriasis. Los pacientes con Dermatitis mostraron más comúnmente escamas amarillas y vasos punteados en una disposición irregular., La pitiriasis rubra se caracterizó por un fondo amarillento, vasos punteados y escamas periféricas, mientras que las líneas blanquecinas (estrías de Wickham) fueron visibles exclusivamente en pacientes con liquen plano.4

ideas pertinentes sobre el manejo primario de la Psoriasis Plantar

en el Manual de Terapéutica Dermatológica, Hsu discute los diversos enfoques para el manejo de la psoriasis plantar.5 los tratamientos tradicionales incluyen ácido salicílico, corticosteroides y alquitranes., El ácido salicílico y la urea son queratolíticos en concentraciones más altas, sirviendo no solo para diluir las placas hiperqueratóticas por queratólisis sino también para facilitar la penetración de medicamentos tópicos. Los corticosteroides tópicos tienen tres mecanismos de acción útiles. En primer lugar, son potentes vasoconstrictores cutáneos que ralentizan la proliferación epidérmica. En segundo lugar, son fuertes bloqueadores inmunes de esta enfermedad mediada por células T. Finalmente, los corticosteroides son antiinflamatorios al ralentizar los mediadores de linfocitos y citoquinas., Inicialmente, los pacientes pueden usar un esteroide de clase I como halobetasol (Ultravate) durante un máximo de dos semanas con una pomada de potencia media de clase III como triamcinolona (Kenalog, Bristol-Myers Squibb)después de la mejora inicial. La hidratación de la piel antes de la aplicación aumenta la absorción de corticosteroides cinco veces, mientras que la oclusión de envoltura plástica aumenta la hidratación 40 por ciento y aumenta la eficacia de los corticosteroides hasta 100 veces.5 la frecuencia óptima de aplicación es de dos a tres veces al día., Los pacientes pueden reducir significativamente el riesgo de reacciones adversas como taquifilaxis, atrofia y estrías suspendiendo las aplicaciones un día a la semana.5 Los pacientes deben evitar los esteroides sistémicos porque a menudo se produce una reacción de rebote grave al cesar el tratamiento.los alquitranes de carbón inhiben la síntesis de ADN. Las aplicaciones de alquitrán de hulla al 5% desencadenan transitoriamente hiperplasia, pero después de 40 días de aplicación reducen el espesor epidérmico en un 20 por ciento.5 El ungüento o geles de ácido salicílico son queratolíticos a concentraciones del 3 al 6%., Ayudan a diluir las placas hiperqueratóticas solubilizando el cemento intercelular y mejorando la descamación. Los compuestos de Urea tienen un efecto suavizante e hidratante en concentraciones más bajas, y son queratolíticos en concentraciones más altas. Funcionan interrumpiendo los enlaces de hidrógeno dentro de las proteínas epidérmicas. El calcipotrieno es un análogo de la vitamina D3 que induce la diferenciación epidérmica terminal e inhibe la producción de queratinocitos. La eficacia de calcipotriene coincide con los esteroides tópicos de clase II sin sus efectos adversos.,5 es útil recordar que las combinaciones de estos agentes pueden potenciar sinérgicamente las acciones de los demás. Algunos productos eficaces explotan este efecto combinando calcipotrieno (Dovonex, Warner Chilcott) con un potente corticosteroide. La fototerapia que combina retinoides orales con PUVA o UVB administrados con cajas de luz especiales para las plantas y las palmas puede ser eficaz. La Psoriasis suele seguir un curso crónico y recurrente. Los pacientes con compromiso generalizado son mejor atendidos por la consulta dermatológica., Además de la fototerapia, los dermatólogos pueden emplear terapias inmunosupresoras orales como acitretina (Soriatane, Stiefel Laboratories), metotrexato (Trexall) y ciclosporinas. El metotrexato con suplementos de ácido fólico puede eliminar muchos casos de psoriasis de Palma y lenguado dentro de cuatro a seis semanas.

un retinoide tópico, el tazaroteno (Tazorac, Allergan), modula la diferenciación y proliferación del tejido epitelial, y quizás tiene actividades antiinflamatorias e inmunomoduladoras., Hay varios protocolos, pero el menos irritante es aplicar el medicamento durante 15 a 20 minutos y luego lávelo. Los retinoides tópicos son efectivos, pero las mujeres en edad fértil deben evitarlos porque los retinoides son teratogénicos y llevan una advertencia de clase X.6 existen nuevas terapias biológicas como etanercept (Enbrel, Amgen) y factores de necrosis tumoral para la psoriasis grave que no responde y pueden ser opciones de atención terciaria. Richetta y sus colaboradores encontraron que adalimumab (Humira, AbbVie) durante 12 semanas fue Seguro y eficaz en un ensayo clínico Abierto de pacientes con psoriasis palmoplantar.,7

estrategias para evitar exacerbar la Psoriasis

es ampliamente aceptado que el estrés psicosocial puede desencadenar exacerbaciones de la psoriasis, por lo que se debe considerar el ejercicio de reducción del estrés y las recomendaciones de asesoramiento conductual.8 incluso en pacientes con psoriasis leve, hay un aumento significativo en el riesgo de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular de esta enfermedad inflamatoria crónica, por lo que la consulta de Medicina Interna también es apropiada.9,10 los pacientes deben ser conscientes del curso recurrente de la psoriasis con sus períodos de mejoría seguidos de brotes agudos., También es importante detectar la artritis inflamatoria subyacente con radiografías del pie.11 El Dr. Bodman es Profesor Asociado en el Kent State University College Of Podiatric Medicine. Es diplomado de la Junta Americana de Medicina Podológica. El Dr. Bodman está en la práctica privada en Ohio.Referencias1. Klaassen KM, Dulak MG, van de Kerkhof PC, Pasch MC. La prevalencia de onicomicosis en pacientes psoriásicos: una revisión sistemática. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013 Aug 19, epub antes de imprimir. 2. Houghton VJ, Bower VM, Chant DC., ¿Es un aumento en la temperatura de la piel predictivo de ulceración neuropática del pie en personas con diabetes? Una revisión sistemática y meta-análisis. J Foot Ankle Res. 2013; 6(1): 31. 3. Lallas A, Kyrgidis a, Tzellos TG, Apalla Z, Karakyriou e, Karatolias a, Lefaki I, Sotiriou E, Ioannides D, Argenziano G, Zalaudek I. exactitud de los criterios dermoscópicos para el diagnóstico de psoriasis, dermatitis, liquen plano y pitiriasis rosada. Br J Dermatol. 2012; 166(6):1198-205. 4. Micali G, Lacarrubba F, Massimino D, Schwartz RA. Dermatoscopia: usos alternativos en la práctica clínica diaria. J Am Acad Dermatol., 2011; 64(6):1135-46. 5. Hsu SP. Formulario. In (Arndt a, Hsu J, eds.) Manual of Dermatologic Therapeutics, seventh edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2007, chapter 40, PP. 315-318. 6. Mehta BH, Amladi ST. evaluación de la crema tópica de tazaroteno al 0,1% en el tratamiento de la psoriasis palmoplantar: un estudio controlado aleatorizado ciego para el observador. Indian J Dermatol. 2011; 56(1):40-3. 7. Richetta AG, Mattozzi C, Giancristoforo s, D’Epiro s, Cantisani C, Macaluso L, Salvi M, Calvieri S., Seguridad y eficacia de Adalimumab en el tratamiento de la psoriasis palmo-plantar moderada a grave: un estudio abierto. Clin Ter. 2012; 163(2): e61-6.8. Hunter HJ, Griffiths CE, Kleyn CE. ¿El estrés psicosocial juega un papel en la exacerbación de la psoriasis? Br J Dermatol. 2013; 169(5):965-74.9. Armstrong EJ, Harskamp CT, Armstrong AW. Psoriasis y eventos adversos cardiovasculares mayores: una revisión sistemática y metanálisis de estudios observacionales. J Am Heart Assoc. 2013; 2(2): e000062.10. Biyik I, Narin a, Bozok MA, Ergene O., Anomalías ecocardiográficas y clínicas en pacientes con psoriasis. J Int Med Res. 2006; 34(6):632-9.11. Lowell DL, Osher LS, Grady AF. Hallazgos incidentales de espolones masivos en un veterano con una variante de artritis psoriásica. J Am Podiatr Med Assoc. 2012; 102(5):422-7.