Negli ultimi due anni, i PBM hanno iniziato a respingere questa critica, in parte, espandendo i loro sforzi e andando oltre la gestione dei costi farmaceutici-de – enfatizzando gli sconti e razionalizzando le formule-per accettare maggiori responsabilità nella gestione del costo totale dell’assistenza sanitaria per i loro clienti assicuratori e datori di lavoro. Anche i PBM più grandi hanno rafforzato le loro posizioni di mercato attraverso fusioni e acquisizioni. I PBM hanno anche migliorato la loro analisi dei dati.

Ecco quattro modi in cui l’industria PBM sta cambiando:

1., Sostenere medici e fornitori al punto di cura

Uno dei problemi più urgenti che i PBM affrontano oggi è come aiutare i medici e gli altri prescrittori mentre le visite faccia a faccia con i pazienti sono limitate durante la pandemia di COVID-19. Anche se le visite di persona sono limitate, i medici e gli altri fornitori devono ancora prescrivere, monitorare e/o modificare i farmaci, afferma David Calabrese, RPh, M. H. P., vicepresidente senior e Chief Pharmacy officer di OptumRx e membro del Managed Healthcare Executive® Editorial advisory board., Per affrontare questa sfida, OptumRx sta sostenendo le visite di telemedicina tra medici e pazienti facendo partecipare i farmacisti ad alcune visite. Calabrese afferma che l’azienda sta anche mettendo a disposizione strumenti di coinvolgimento digitale per medici e altri fornitori. “Abbiamo strumenti per fornire informazioni sull’aderenza del paziente per migliorare l’efficienza dei costi e guidare la qualità al punto di cura”, afferma. “Nelle nostre farmacie specializzate, ad esempio, utilizziamo un formato di tipo video chat per coinvolgere i pazienti, educarli e renderli più attivi nella loro cura.,”

Prime Therapeutics, un PBM nelle città gemellate suburbane che serve 23 piani Blue Cross Blue Shield, riconosce anche la maggiore necessità di cure virtuali e, inoltre, ha posto maggiore enfasi sulla prevenzione delle malattie infettive per ogni paziente, afferma Kelly McGrail-Pokuta, vice presidente delle relazioni commerciali farmaceutiche di Prime. ” La pandemia di COVID-19 ha certamente alterato ogni parte del sistema sanitario negli ultimi due mesi”, commenta., “Nessuno sa esattamente cosa riserverà il futuro, ma i PBM stanno lavorando con tutte le parti della supply chain e con i pagatori e i fornitori per apportare le modifiche necessarie in modo rapido e ponderato. Tutte le parti sono allineate nell’aiutare a guidare la migliore cura in modo focalizzato sul consumatore al prezzo più conveniente.”

2. Assumendo una maggiore responsabilità per il costo totale delle cure

Storicamente, la funzione dei PBMS è stata quella di gestire il costo dei farmaci da prescrizione. Ora, tuttavia, i PBM stanno “andando oltre la pillola” e assumendo un ruolo più ampio nella gestione del costo totale delle cure., L’anno scorso Express Scripts ha firmato un contratto con otto dei 16 membri-datori di lavoro della National Drug Purchasing Coalition per, tra le altre cose, assumere manager di assistenza per migliorare l’aderenza ai farmaci.

OptumRx mira a ridurre il costo totale delle cure lavorando a stretto contatto con i pazienti che hanno condizioni croniche e costose, come il diabete. “Non solo utilizziamo farmacisti, ma utilizziamo anche educatori, infermieri e nutrizionisti certificati per il diabete in tutta la nostra azienda Optum per una migliore cura dei pazienti con diabete. Il monitoraggio dell’aderenza è una delle frecce principali nella faretra PBM., “Lo facciamo come uno dei tanti componenti della nostra suite di soluzioni per gestire il costo totale delle cure. E ‘ qui che concentriamo i nostri sforzi.”

Prime Therapeutics sta facendo un lavoro simile sotto contratti di assistenza basati sul valore in cui pagatori e datori di lavoro pagano di più per i farmaci quando le aziende farmaceutiche possono dimostrare che i loro farmaci funzionano come previsto e aiutano a ridurre il costo totale delle cure, McGrail-Pokuta dice. Il rovescio della medaglia, pagatori e datori di lavoro pagano meno per i farmaci che non funzionano
come previsto.,

“Pharma sta diventando più a suo agio con accordi di cura basati sul valore, il che significa che stanno collaborando con PBMS su come vengono definiti i risultati di qualità per alcuni farmaci”, osserva McGrail-
Pokuta. “Questi accordi continueranno a crescere di numero perché la convalida delle prestazioni dei farmaci utilizzando prove reali è una priorità per la maggior parte delle aziende farmaceutiche e perché i pagatori vogliono garantire che i trattamenti che pagano funzionino effettivamente.”

Inoltre, Prime Therapeutics sta andando al di fuori della tradizionale corsia PBM di gestire il beneficio del farmaco solo assumendo il beneficio medico., ” Per alcune categorie, come i farmaci speciali, la gestione dei benefici offre una visione più olistica della spesa totale del piano”, afferma. “Offriamo anche la riassicurazione per alcuni farmaci speciali e applichiamo l’analisi predittiva per controllare la spesa per gli utenti ad alto costo.”

Alla critica che i PBM sono intermediari avidi, McGrail-Pokuta offre questa controprova:” Prime e altri PBM servono come contrappeso contro l’aumento dei prezzi dei farmaci e fanno parte del sistema che aiuta a controllare i costi sanitari complessivi”, dice. “Senza di loro, i prezzi dei farmaci andrebbero incontrollati.,”

3 Fornire un maggiore controllo dei costi e trasparenza nella progettazione dei benefici farmaceutici

Revisione dell’utilizzo, autorizzazione preventiva, livelli formulari – strumenti familiari nel kit di strumenti managed care. Oggi, i PBM stanno integrando questi strumenti con accumulatori copay, sconti point-of-service e formule che escludono farmaci ad alto costo o di basso valore. “Questi approcci possono aumentare la quota di mercato nei prodotti preferiti e aiutare a salvare il membro e il pagatore sui costi dei farmaci”, spiega McGrail-Pokuta., Prime Therapeutics utilizza anche le valutazioni dell’Institute for Clinical and Economic Review (ICER), un’organizzazione indipendente di prezzi e valore dei farmaci a Boston. ” Le analisi di ICER aiutano a modellare i nostri contratti basati sui risultati e le determinazioni di copertura”, osserva.

Nel tentativo di eliminare i farmaci dispendiosi e di basso valore, OptumRx ha annunciato un nuovo formulario quest’anno.

“Abbiamo sentito chiaramente dalla comunità dei clienti che vogliono più aggressività nella progettazione formularia per eliminare gli sprechi nei formulari e migliorare l’accessibilità”, spiega Calabrese., “Il nostro formulario Premium Value è progettato per affrontare queste preoccupazioni” ed eliminare l’accesso a prodotti che non offrono valore. Il nuovo formulario esclude selezionare farmaci ad alto costo e di marca che hanno sconti elevati dalle aziende farmaceutiche e include invece alternative generiche a basso costo Calabrese afferma che il nuovo formulario di OptumRx è progettato per affrontare tali preoccupazioni e “eliminare l’accesso a prodotti che non offrono valore.,”

Il nuovo formulario esclude i farmaci di marca ad alto costo che hanno alti sconti dalle aziende farmaceutiche e include invece alternative generiche a basso costo che offrono gli stessi risultati clinici. Alcuni dei farmaci di marca esclusi dalla nuova formula Premium Value di OptumRx perché sono disponibili alternative generiche molto meno costose includono Vyvanse (lisdexamfetamine), Clindagel (clindamicina gel) ed Edarbi (azilsartan medoxomil). Calabrese dice che il nuovo formulario consente a OptumRx di allontanarsi dal modello di sconto tradizionale., “Invece”, dice, ” contrarremo con i clienti in un modello più orientato alle prestazioni in cui veniamo pagati in base alla nostra capacità di gestire il costo e la qualità delle cure in farmacia.”

4 Rispondendo alle critiche sulle strategie di contrattazione PBM

Come altri PBM, OptumRx e Prime Therapeutics hanno modificato le loro strategie di business in risposta alle richieste di pagatori e acquirenti, in particolare a seguito delle critiche alle pratiche PBM dello scorso anno da parte del Congresso e di alcune legislature statali.

OptumRx, ad esempio, ha cercato di trasformare le sue operazioni., ” Ci siamo allontanati da un modello tradizionale incentrato sul business in quello che ci piace definire più un modello di servizi di assistenza farmaceutica”, osserva Calabrese. “Lo facciamo concentrandosi sul rendere i farmaci più accessibili per i pagatori, gli acquirenti e i pazienti. Nella gestione dei farmaci speciali, in particolare, ci stiamo allontanando dalla semplice gestione del costo dei farmaci alla gestione del costo totale delle cure.”

Prime Therapeutics sta anche andando oltre la gestione finanziaria dei farmaci, afferma McGrail-Pokuta., “I PBM, incluso Prime, forniscono un servizio importante nella valutazione dell’adeguatezza clinica delle terapie per garantire che i membri ricevano il farmaco appropriato nel giusto ambiente clinico”, spiega, notando che Prime e altri PBM hanno una mano nella gestione di molti aspetti della prescrizione, dell’uso di farmaci e dell’aderenza. “

Gli sconti delle aziende farmaceutiche sono controversi perché possono portare a formule con farmaci di basso valore e ad alto costo.,

“Il modello di Prime è quello di passare tutti i dollari di sconto ai nostri piani sanitari dei clienti in modo che possano utilizzare quei risparmi per aiutare a mantenere i costi sanitari accessibili per i loro membri”, afferma McGrail-Pokuta. “Quindi possono utilizzare tali fondi per abbassare i premi (o) copays o per offrire sconti point-of-sale.”