La quetiapina (Seroquel® e generici) è disponibile in Canada dal 1998. È approvato per la schizofrenia, il disturbo bipolare e, a partire dal 2010, per il disturbo depressivo maggiore (MDD) refrattario al trattamento con antidepressivi.1 È ampiamente prescritto in basse dosi per la gestione dei disturbi del sonno, nonostante la mancanza di approvazione per questo uso.2
Nel 2010 quasi million 20 milioni sono stati spesi per quetiapina in British Columbia, posizionandolo 21 ° nel costo, davanti a pantoprazolo e amlodipina., A quasi 1 milione di prescrizioni, quetiapina era il 9 ° farmaco più frequentemente prescritto in AC, leader rabeprazolo e citalopram e chiudere dietro zopiclone e metformina. Data l’ampia gamma di farmaci disponibili per psicosi e disturbi dell’umore, queste indicazioni probabilmente rappresentano una minoranza dell’uso di quetiapina nel 2010. Ciò è supportato dal fatto che il 58% delle prescrizioni di quetiapina BC erano per la compressa da 25 mg, mentre l’intervallo di dose raccomandato per i disturbi approvati è da 150 a 800 mg/die., Allo stesso modo negli Stati Uniti, fino al 70% della prescrizione antipsicotica più recente è per condizioni diverse dalla psicosi.3
Questa lettera esamina l’efficacia e le prove di sicurezza sull’uso di quetiapina a basse dosi per i disturbi del sonno.
Che cos’è la quetiapina?
La quetiapina è un derivato della dibenzotiazapina che antagonizza i recettori multipli, tra cui la serotonina (5HT1A e 5HT2), la dopamina (D1 e D2), l’istamina H1 e i recettori adrenergici alfa 1 e alfa 2, ma il meccanismo d’azione per qualsiasi uso è sconosciuto., Almeno un metabolita, norquetiapina, può anche essere farmacologicamente attivo, incluso l’antagonismo dei recettori muscarinici M1 (anti-colinergici).1
Farmacocinetica e costo
La quetiapina viene eliminata dal metabolismo nel fegato con emivita media di 6-7 ore. Questo è prolungato nelle persone > 65 anni. La norquetiapina è presente a concentrazioni più basse, ma ha un’emivita più lunga.1 Quetiapine 25-50 mg quotidiano costa $0.32 – $0.64 al giorno in B. C.,
Evidenza per l’uso nell’insonnia primaria
Due studi randomizzati controllati pubblicati hanno valutato l’effetto della quetiapina sul sonno in pazienti non affetti da altre condizioni mediche o malattie psichiatriche.4,5 Solo uno ha studiato pazienti affetti da insonnia primaria5; l’altro era in soggetti sani senza insonnia4.
Lo studio su soggetti sani ha valutato 14 maschi utilizzando un design randomizzato, in doppio cieco, crossover, controllato con placebo, a centro singolo. Placebo o quetiapina alle dosi di 25 e 100 mg sono stati somministrati in 3 notti consecutive con un periodo di washout di 4 giorni prima del crossover., Sono state effettuate registrazioni polisonnografiche notturne e questionari soggettivi di valutazione del sonno completati ogni mattina. Entrambe le dosi di quetiapina hanno prodotto miglioramenti statisticamente significativi nelle valutazioni oggettive e soggettive del sonno, tra cui il tempo di sonno totale, l’efficienza del sonno, la latenza del sonno e la durata del sonno di fase 2. La dose di 100 mg ha aumentato i movimenti periodici delle gambe e diminuito il sonno REM. Due soggetti su 14 che assumevano quetiapina si sono ritirati dallo studio a causa di ipotensione ortostatica sintomatica.,4
Nello studio primario sull’insonnia, 25 pazienti sono stati randomizzati a quetiapina 25 mg o placebo. Ai pazienti è stato chiesto di registrare un diario del sonno per una settimana prima e due settimane dopo l’inizio del trattamento. Non sono stati riscontrati miglioramenti statisticamente significativi nei risultati primari del tempo di sonno totale, della latenza del sonno, della vigilanza diurna e della soddisfazione del sonno.5
Potenziali effetti avversi
Sono disponibili pochissimi dati riguardanti gli effetti avversi di quetiapina a basso dosaggio. Due su 14 maschi sani che usavano 25 o 100 mg si sono ritirati a causa di ipotensione ortostatica durante l’uso a breve termine., Sintomi extrapiramidali, tra cui distonia, acatisia e discinesia tardiva sono stati associati a quetiapina con regimi di dosaggio sia elevati che bassi.1 Un caso clinico recente descrive due pazienti trattati con quetiapina a basso dosaggio per l’insonnia che hanno interrotto il farmaco a causa di acatisia.6 Due pazienti su 13 hanno sospeso quetiapina a causa di esacerbazione dei sintomi delle gambe senza riposo in uno studio in aperto di quetiapina a basse dosi per l’insonnia nella malattia di Parkinson.,La maggior parte degli effetti avversi osservati con quetiapina sono stati riportati durante il trattamento ad alte dosi (da 150 a 800 mg al giorno) di mania bipolare o schizofrenia. Gli effetti indesiderati comuni ad alte dosi includono aumento di peso, sonnolenza, aumento dei livelli di colesterolo e trigliceridi, insulino-resistenza, secchezza delle fauci, capogiri e ipotensione ortostatica. Gli eventi avversi potenzialmente letali sono rari con quetiapina ad alte dosi, ma includono la sindrome neurolettica maligna e la neutropenia.1 Un piccolo RCT in doppio cieco ha scoperto che la quetiapina ha peggiorato il declino cognitivo nella demenza.,8 Quetiapine aumenta la mortalità in pazienti demente anziani (ARI=2.3%) e come risultato ha un avvertimento “scatola nera” negli Stati Uniti simile ad altri farmaci antipsicotici.1 La quetiapina è anche nota per avere un potenziale di abuso.9,10,11,12,13
Le prove giustificano l’uso di quetiapina per l’insonnia?
I due piccoli studi sopra descritti non forniscono prove sufficienti per giustificare la prescrizione di quetiapina per l’insonnia. Una recente revisione ha raggiunto conclusioni simili.14 Due revisioni generali dell’insonnia primaria concludono anche che gli antipsicotici non sono un trattamento raccomandato.,15,16 L’uso diffuso di quetiapina come aiuto per il sonno si sta verificando in assenza di prove di efficacia o sicurezza.2
Perché sta succedendo questo? Le benzodiazepine e gli ipnotici non benzodiazepinici come i “farmaci z” (ad esempio zopiclone) sono il trattamento farmacologico a breve termine di scelta per l’insonnia. Tuttavia, il loro uso è stato limitato dai loro effetti avversi, dal rapido sviluppo della tolleranza, dagli effetti di astinenza e dal potenziale di dipendenza e abuso.17,18,19 Gli effetti avversi di quetiapina a basso dosaggio sono in gran parte sconosciuti., I casi riportati suggeriscono che l’acatisia e altri sintomi extrapiramidali, i movimenti periodici delle gambe, la sindrome delle gambe senza riposo e l’ipotensione ortostatica possono essere preoccupanti. Non è noto se l’aumento di peso e i cambiamenti metabolici possano complicare l’uso cronico di basse dosi.
Per valutare l’efficacia a breve termine della quetiapina per l’insonnia primaria, è necessario un ampio RCT in doppio cieco che raffronti la quetiapina con le benzodiazepine o i “farmaci z”, con un risultato primario di misure del sonno migliorate documentate in un laboratorio del sonno., Inoltre, l ‘ efficacia a lungo termine deve essere studiata in pazienti che assumono tali farmaci per almeno un anno, giornalmente o in modo intermittente. Ciò è necessario per stabilire se i benefici superano i danni per l’uso a lungo termine e chiarire correttamente l’incidenza di effetti avversi, sintomi di astinenza e potenziale di abuso.
Conclusioni
- La quetiapina non è approvata né raccomandata per l’insonnia primaria.
- Quetiapina è comunemente prescritto off-label come un aiuto di sonno, ma solo un RCT esaminato il suo uso in pazienti con insonnia. Non ha trovato alcun beneficio.,
- Non esistono prove RCT pubblicate che confrontano la quetiapina con altri farmaci per l’insonnia.
- La gestione dell’insonnia primaria dovrebbe concentrarsi sull’educazione e sull’incoraggiamento di abitudini di sonno appropriate. I farmaci dovrebbero essere limitati a breve durata, uso intermittente o uso quotidiano solo in casi eccezionali.
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