Abstract

Una donna di 35 anni con ritmo idioventricolare accelerato di lunga durata (AIVR) ha mostrato palpitazioni e dispnea da sforzo e lieve disfunzione ventricolare sinistra (LV) durante il follow-up. I sintomi sono comparsi 10 anni dopo che l’AIVR è stato notato per la prima volta e ha subito l’ablazione del catetere per la terapia curativa di AIVR dopo 12 anni. Ablazione a radiofrequenza del sito anteroseptale del LV alla prima attivazione del ritmo terminato., Un ecocardiogramma, preso 1 mese dopo la dimissione, ha successivamente rivelato che il movimento della parete ventricolare sinistra si era normalizzato. Questo è un raro caso di AIVR di lunga durata con lieve disfunzione ventricolare sinistra.

1. Introduzione

Il ritmo idioventricolare accelerato (AIVR) è un ritmo ventricolare costituito da tre o più battiti monomorfici consecutivi con 50-100 battiti al minuto. AIVR emerge e termina gradualmente. Si manifesta generalmente in infarto miocardico acuto, tossicità digitale e malattia valvolare ., In particolare, nei pazienti con infarto miocardico acuto, l’AIVR viene spesso osservato durante la riperfusione o entro due giorni dall’insorgenza. È raramente osservato in pazienti con cuori normali. Abbiamo sperimentato un caso con AIVR che è durato per più di 12 anni senza malattie cardiache.

2. Caso clinico

Questa donna di 35 anni era stata informata di anomalie dell’elettrocardiogramma (ECG) che mostravano un ritmo idioventricolare continuo (frequenza cardiaca 75 bpm) dopo un esame fisico all’età di 23 anni. Successivamente, risultati ECG simili sono stati notati durante gli esami medici annuali di routine., Dall’età di 32 anni, divenne consapevole della palpitazione e della dispnea da sforzo. I beta-bloccanti erano inefficaci. All’età di 35 anni, l’ECG ha mostrato AIVR, con una frequenza cardiaca di 103 bpm e una larghezza QRS di 100 ms (Figura 1(a)), e l’ECG Holter ha rivelato che l’AIVR persisteva per tutto il giorno (frequenza cardiaca 87-147/min, frequenza cardiaca media 108/min). L’ecocardiografia transtoracica ha mostrato una lieve disfunzione ventricolare sinistra, una frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) del 51% e un diametro sistolico terminale ventricolare sinistro (LVDd) di 51 mm., Durante il test di esercizio del tapis roulant (TET), il tasso di AIVR è aumentato gradualmente a 160/min e l’ECG dopo l’esercizio ha mostrato solo pochi battiti con battiti di conduzione atrioventricolare e una larghezza QRS di 80 ms (Figura 1(b)). Il TET è stato interrotto a nove minuti a causa di dispnea. È stata sottoposta a ablazione con catetere per AIVR refrattario ai farmaci.,


a)

(b)


(a)
(b)

Figura 1

(a) La linea di base 12-lead elettrocardiogramma (ECG) in posizione supina mostra accelerata idioventricular ritmo (AIVR) senza la conduzione atrioventricolare. Le frecce indicano l’onda P. (b) L’ECG in posizione eretta immediatamente dopo l’esercizio. Le forme d’onda dei cavi degli arti in posizione eretta differiscono da quelle in posizione supina.,

Dopo aver ottenuto il consenso informato dal paziente, sono stati eseguiti lo studio elettrofisiologico e l’ablazione del catetere. I cateteri a elettrodo multipolare sono stati posizionati nell’atrio destro alto (HRA), nell’area di registrazione del suo fascio e nell’apice ventricolare destro (RVA), attraverso la vena femorale destra. Attraverso l’arteria femorale destra è stato inserito un catetere deviabile da 7 mm (Navister) per la mappatura e l’ablazione. Abbiamo trovato una conduzione atrioventricolare costante durante la stimolazione HRA (lunghezza del ciclo 650 ms). L’AIVR non è stato interrotto da una stimolazione rapida dell’RVA., La mappa di attivazione del ventricolo sinistro (LV) durante l’AIVR utilizzando un sistema di mappatura elettroanatomica (CARTO, Biosense-Webster) ha rivelato il focus dell’AIVR(Figura 2 (b)) nel sito anteroseptale del LV(Figura 2 (a)). L’applicazione di energia RF (potenza di 30 W con una temperatura target di 55°C) nel sito della prima attivazione è riuscita a terminare il ritmo (Figura 3). Il paziente è stato ripristinato immediatamente al ritmo sinusale e la tachicardia non era inducibile alla fine dello studio., Un ecocardiogramma, preso 1 mese dopo la dimissione, ha rivelato che il movimento della parete ventricolare sinistra è stato normalizzato, LVEF del 63% e LVDd di 47 mm e TET è stato eseguito per 14 minuti senza sintomi. Il paziente non ha avuto recidiva di tachicardia durante il follow-up fino a 6 mesi.,


a)

(b)


(a)
(b)

Figura 3

a) Il locale di contatto bipolare e unipolare gli elettrogrammi all’ablazione del sito durante AIVR. Nella registrazione bipolare, il potenziale ha preceduto l’onda QRS di superficie di 18 ms. La registrazione unipolare ha mostrato un modello QS. (b) L’elettrogramma intracardiaco durante la consegna RF. La corrente RF ha interrotto l’AIVR.

3., Discussione

Abbiamo riscontrato casi di lieve disfunzione cardiaca e sintomi in pazienti con AIVR di lunga durata. Le forme d’onda QRS di AIVR mostrano una larghezza QRS più ampia rispetto al ritmo sinusale. L’automaticità ventricolare di solito si verifica a 30-40 battiti / min. L’AIVR è chiaramente più veloce dell’automaticità ventricolare e ovviamente più lento della tachicardia ventricolare. La definizione di frequenza cardiaca è stata riportata in modo diverso . In questo caso, la frequenza cardiaca era 87-147 bpm e che era ovviamente più veloce dell’automaticità ventricolare, e la larghezza del QRS era più ampia del ritmo sinusale di 100 ms., L’ECG aveva mostrato risultati anormali negli ultimi 12 anni. Pertanto, questo caso è stato diagnosticato come AIVR che dura da più di 12 anni. Il meccanismo di AIVR è sconosciuto. I ritmi appaiono frequentemente nella fase iniziale dell’infarto miocardico acuto. Pertanto, potrebbero essere il risultato di una maggiore automaticità nelle fibre di Purkinje anormali . Il ritmo inizia gradualmente con battiti ventricolari di accoppiamento lungo. Il principale meccanismo elettrofisiologico è considerato dovuto ad un anomalo automatismo calcio-dipendente nelle fibre di Purkinje ., Il sito di origine sembra essere nella regione del fascicolo anteriore e c’è un potenziale sul catetere di ablazione nel sito di successo. Alcuni casi sono migliorati dal trattamento con un beta-bloccante .

AIVR di solito si manifesta in infarto miocardico acuto, tossicità digitale e malattia valvolare . Si osserva raramente in pazienti con cuore normale. AIVR è una condizione essenzialmente benigna e auto-limitata . Ci sono stati alcuni casi che hanno richiesto farmaci e nessuno che ha richiesto l’ablazione del catetere, in particolare nei neonati., Ci sono state segnalazioni di casi in cui è necessaria l’ablazione del catetere. Questo è un raro caso di AIVR farmaco-refrattario che ha richiesto l’ablazione del catetere.

La causa della disfunzione cardiaca in questo caso non era chiara. Nella maggior parte dei casi, l’AIVR è un ritmo ventricolare ectopico con ≥3 battiti prematuri ventricolari consecutivi con una velocità più veloce del normale ritmo sinusale, ma più lenta della tachicardia ventricolare (inferiore a 100/min). È raro che AIVR duri a lungo, come in questo caso. Una causa di disfunzione cardiaca potrebbe essere il ritmo di lunga durata., La cardiomiopatia indotta da tachicardia (TICMP) può essere considerata una causa di compromissione della funzione cardiaca. TICMP è caratterizzato da disfunzione ventricolare derivante da un aumento della frequenza ventricolare . TICMP di solito può essere visto in tachicardia a causa di fibrillazione atriale o flutter atriale. La definizione di TICMP non è chiaramente determinata. Viene spesso definito quando la LVEF scende al di sotto del 50% e la funzione cardiaca migliora dopo 6 mesi di trattamento per la tachicardia ., Considerando il miglioramento di LVEF 1 mese dopo il trattamento di AIVR, il meccanismo della disfunzione ventricolare sinistra lieve può essere dovuto a TICMP.

I pazienti con AIVR hanno generalmente una buona prognosi. È raro scoprire disfunzione ventricolare sinistra in un paziente con AIVR durante il follow-up. Tuttavia, in questi casi i sintomi di lunga durata possono comparire o AIVR può causare disfunzione cardiaca. L ‘ AIVR di lunga durata in questo caso deve essere preso in considerazione per la terapia di ablazione con catetere. In ogni caso, è necessario un ulteriore studio in considerazione dei casi con AIVR.