Adductor Brevis Muscle

2 Spasticità

La spasticità è un disturbo motorio caratterizzato da un aumento dipendente dalla velocità dei riflessi tonici di stiramento (tono muscolare) con scatti tendinei esagerati, derivanti dall’ipereccitabilità del riflesso di stiramento, come componente della sindrome del motoneurone superiore . Le decisioni su quando iniziare a trattare la spasticità si basano su una serie di fattori e l’equilibrio tra sintomi negativi e positivi della sindrome del motoneurone superiore dovrebbe influenzare la selezione di un trattamento appropriato., Va sottolineato che la spasticità cronica riflette non solo la resistenza riflessa, ma anche la resistenza dell’origine reologica (contratture, rigidità). Ciò influenza anche in modo significativo la selezione del trattamento. Le decisioni di trattamento devono sempre tenere conto della situazione clinica e sociale complessiva del paziente, della durata, della gravità e della distribuzione della spasticità, del luogo di lesione e di tutte le comorbilità ., Infezioni del tratto urinario, urolitiasi, occlusione delle feci, piaghe da decubito, fratture, lussazioni, unghie incarnite e indumenti eccessivamente restrittivi devono sempre essere esclusi prima di iniziare qualsiasi trattamento. Va inoltre tenuto presente che l’efficacia ottimale di qualsiasi trattamento antispastico destinato a rilassare un muscolo richiede la fisioterapia per allungare il muscolo.

Prima di iniziare il trattamento per la spasticità nella SM, le aspettative derivanti dal trattamento devono essere discusse con il paziente., Solo in rari casi saranno raggiunti obiettivi funzionali attivi (questo è particolarmente rilevante per superare la spasticità della recidiva della SM). Gli obiettivi più realistici sono il sollievo dal dolore, la diminuzione della frequenza dello spasmo muscolare, il miglioramento della mobilità o della propulsione della sedia a rotelle, i trasferimenti, la cura di sé, il mangiare e il ritorno all’attività sessuale e alle attività di routine della vita quotidiana. Questo dovrebbe essere chiaramente spiegato al paziente per garantire che il risultato atteso sia realistico e accettabile.,

La sclerosi multipla è una causa comune di iperattività muscolare diffusa o regionale in cui il numero di gruppi muscolari interessati potrebbe non essere suscettibile di trattamenti locali. Nella SM è particolarmente difficile valutare la disabilità funzionale dovuta alla spasticità e il beneficio funzionale dovuto al trattamento, quindi è per questo che sembra più appropriato utilizzare opzioni terapeutiche con effetti transitori come BTX . L’efficacia assoluta e comparativa e la tollerabilità degli agenti antispastici nella sclerosi multipla sono scarsamente documentate e non possono essere fatte raccomandazioni per guidare la prescrizione., La logica per il trattamento delle caratteristiche della sindrome del motoneurone superiore deve essere meglio compresa e devono essere sviluppate misure di spasticità sensibili e convalidate . Tuttavia, ci sono alcune situazioni in cui il trattamento BTX sarà efficace, in particolare, la spasticità dell’adduttore della gamba, l’equino spastico pes e la punta striatale . Solo circa il 7% dei pazienti con SM riceve il trattamento dell’estremità superiore, principalmente a causa della grave spasticità dell’adduttore dell’articolazione della spalla ., BTX di solito non può aiutare a migliorare la capacità funzionale della debolezza muscolare, ma può aprire una finestra terapeutica per altri trattamenti per pazienti costretti a letto diminuendo la quantità di spasticità e BTX aiuterà a ridurre la formazione di ulcere decubitali e i livelli di dolore.

Il primo studio che ha mostrato l’efficacia di BTX nel trattamento della spasticità è stato eseguito nel 1990. Utilizzando un design crossover randomizzato, Snow et al., iniettato BTX 400 U (Botox®) nei muscoli adduttori della coscia (adductor brevis 100 U, adductor longus 100 U, adductor magnus 200 U) a 10 pazienti con SM non ambulatoriali che avevano una contrazione spastica dei muscoli adduttori della coscia che interferiva con la seduta, il posizionamento, la pulizia e il cateterismo uretrale . I pazienti sono stati seguiti per 6 settimane e un’iniezione crossover alla terapia alternativa è stata eseguita a 3 mesi. I risultati hanno mostrato un beneficio significativo di BTX rispetto al placebo a 6 settimane in termini di riduzione dei punteggi di spasticità e igiene, e non ci sono stati eventi avversi., Un successivo studio incontrollato su due pazienti con grave spasticità degli arti inferiori ha mostrato un miglioramento della spasticità e dello stato funzionale, ma ha sottolineato la possibilità di riduzione del tono muscolare non solo nei muscoli iniettati, ma anche nei muscoli non iniettati nella regione .

Per determinare ulteriormente la selezione muscolare appropriata nel trattamento della spasticità, Finsterer et al. ha usato l’analisi di giro/ampiezza come criterio elettromiografico (EMG), su 9 pazienti con spasticità severa (5 di loro con SM)., Questi autori hanno utilizzato 40-240 MU di Dysport® e i pazienti hanno ottenuto miglioramenti significativi nelle attività della vita quotidiana, del dolore, del tono e della gamma di movimento. Hyman et al. quindi eseguito uno studio dose-dipendente controllato con placebo per valutare l’effetto di tre diverse dosi di Dysport® (500, 1000 e 1500 U) al fine di definire una dose sicura ed efficace per il trattamento della spasticità dell’adduttore dell’anca in pazienti con SM ., Complessivamente, sono stati inclusi 74 pazienti con spasticità invalidante dei muscoli adduttori dell’anca (Kurtzke EDS score >7), che ha causato dolore moderato o difficoltà nell’assistenza infermieristica (hygiene score >2). I risultati hanno mostrato un miglioramento della distanza tra le ginocchia per il gruppo 1500 U, riduzione del tono muscolare in tutti i gruppi Dysport e miglioramento dei punteggi di igiene nei gruppi 1000 e 1500 U. La durata del beneficio è stata significativamente più lunga del placebo per tutti i gruppi Dysport® (p < 0,05)., È importante sottolineare che tutti questi benefici erano evidenti nonostante l’uso estensivo di farmaci antispastici orali concomitanti e analgesici. Gli eventi avversi più frequenti nei pazienti trattati con Dysport sono stati ipertonia (nuova o peggioramento della spasticità) dei muscoli iniettati e/o non iniettati (22%), debolezza dei muscoli non iniettati (14%), affaticamento (7%), infezione del tratto urinario (5%), cefalea (5%), frequenza della minzione (5%), mal di schiena (5%) e diarrea (5%)., Una valutazione rischio-beneficio di tale studio ha suggerito che la dose iniziale ottimale per il trattamento della spasticità dell’adduttore dell’anca nella SM è 500-1000 U di Dysport®, divisa tra le due gambe, con successiva titolazione della dose come richiesto., Un piccolo studio incontrollato ha dimostrato che BTX è un farmaco efficace che allevia il dolore nei pazienti con paraparesi spastica, ma solo l’uso di alte dosi di BTX (bilateralmente 400 U di Botox® o 2000 U di Dysport®) ha portato a un sollievo dalla spasticità negli arti inferiori e ha aumentato significativamente la gamma di movimenti passivi nelle articolazioni, Un altro studio ha valutato l’effetto di BTX (Botox®) sugli spasmi tonici dolorosi nei pazienti con SM ., Il BTX è stato iniettato nel flessore del dito dell’avambraccio (80 unità) e nel flessore ulnaris carpi (80 unità) per gli arti superiori e sul muscolo gastrocnemio (120 U) e sui piccoli muscoli flessori del piede (50 unità) per gli arti inferiori. I punteggi di intensità del dolore e il numero giornaliero di spasmi tonici dolorosi sono stati significativamente ridotti in tutti e 5 i pazienti trattati ai giorni 8, 30 e 90. Solo uno studio ha valutato la sicurezza della tossina botulinica di tipo B nel trattamento della spasticità degli adduttori degli arti inferiori in pazienti con SM ., I risultati di questo studio hanno suggerito che una dose iniziale di 30.000 U di tossina botulinica di tipo B potrebbe essere tranquillamente utilizzata nel trattamento della spasticità degli adduttori nella SM, ma sono necessari ulteriori studi per valutare l’efficacia.

Come notato sopra, l’efficacia ottimale del trattamento antispastico richiede la fisioterapia concomitante per ottenere il massimo beneficio., Il primo studio randomizzato controllato che ha studiato la potenziale efficacia di BTX in combinazione con la riabilitazione neurologica per trattare la spasticità correlata alla SM ha dimostrato il beneficio della terapia di combinazione costituita da iniezione di BTX più esercizi di rafforzamento . Questo studio tuttavia soffre di alcune limitazioni: la dimensione del campione era piccola e le misure di risultato funzionale che vengono solitamente impiegate nella pratica clinica, come la gamma di movimento, la scala di frequenza dello spasmo e gli angoli di riposo articolare, non sono state applicate.,

Esiste, tuttavia, solo uno studio controllato con placebo e dose-dipendente di Dysport® per il trattamento della spasticità degli adduttori nella SM .Sono necessari ulteriori studi per le altre indicazioni sopra menzionate per valutare la sicurezza, l’efficacia e gli effetti economici del trattamento con BTX nella SM.