Fino alla fine degli anni 1980, gli individui negli Stati Uniti che avevano discrepanze di lunghezza degli arti – il risultato di una frattura mal guarita, malattia o un difetto congenito – avevano poche opzioni di trattamento. Oggi, grazie a un’innovativa tecnica chirurgica originariamente sviluppata più di mezzo secolo fa in Russia, questi individui possono essere candidati a un trattamento che può non solo correggere la discrepanza, ma anche affrontare qualsiasi deformità associata.

  • Che cos’è la chirurgia di allungamento degli arti?,
  • Recupero e riabilitazione
  • Idoneità alla chirurgia di allungamento degli arti
  • Guardando al futuro

Che cos’è la chirurgia di allungamento degli arti?

Allungamento degli arti si ottiene utilizzando la capacità del corpo di rigenerare nuovo osso così come i tessuti molli, legamenti, vasi sanguigni, e nervi che lo circondano e sostengono. Il processo inizia con un’operazione chiamata osteotomia, in cui il chirurgo ortopedico taglia l’osso da allungare., L’arto (di solito la parte superiore o inferiore della gamba) viene quindi stabilizzato utilizzando uno dei diversi dispositivi o telai di fissaggio esterni e/o interni.

Seguono due fasi di recupero. Nella prima, o fase di distrazione, l’osso che è stato tagliato è molto gradualmente tirato a parte, in un processo che promuove osteogenesi distrazione o nuova crescita ossea al sito dell’osteotomia. La crescita continua del nuovo tessuto osseo si ottiene distraendo o diffondendo il divario tipicamente quattro volte al giorno, un quarto di millimetro (¼ mm) ad ogni regolazione, per un totale di un millimetro (1 mm) al giorno., Quando lo spazio tra le estremità dell’osso si apre, il corpo continua a produrre nuovo tessuto nello spazio fino a quando non è stata generata la lunghezza desiderata dell’osso. Ulteriori strategie sono disponibili per correggere qualsiasi deformità che può essere presente, come un disallineamento dell’osso derivante da un trauma o un difetto alla nascita. All’inizio di questa fase, i pazienti camminano con l’aiuto delle stampelle per rimanere mobili.

Le immagini radiografiche di cui sopra sono di un’osteotomia del femore che è stata eseguita attraverso un approccio percutaneo., L’allungamento graduale (8 cm) è stato realizzato con un chiodo di allungamento interno per ottimizzare le lunghezze delle gambe. Nota la prima nuova formazione ossea nel divario.

Durante la seconda fase del trattamento l’osso si consolida e guarisce. Il paziente mette gradualmente più peso sull’arto interessato e inizia a camminare senza alcuna assistenza.

Il processo graduale di allungamento può essere realizzato con un fissatore esterno o un chiodo di allungamento interno.,

La fissazione esterna è un telaio costruito all’esterno dell’arto collegato all’osso tramite perni (aste), viti e fili. Le regolazioni del fissatore esterno possono essere utilizzate per allungare e raddrizzare gradualmente l’arto corto e malallineato.

L’unghia di allungamento interna (ILN) è un’unghia o un’asta intramidollare telescopica motorizzata che viene inserita nella cavità midollare dell’osso. Con un dispositivo di controllo remoto, il magnete nell’unghia viene ruotato e questo allunga gradualmente l’unghia telescopica e l’osso., Con questo metodo, l’osso viene raddrizzato al momento dell’intervento chirurgico quando viene inserito l’ILN e l’allungamento viene quindi eseguito gradualmente nelle prossime settimane.

Secondo S., Robert Rozbruch, MD, Capo dell’Arto Allungamento e Ricostruzione Complessa Servizio (LLCRS) presso l’Hospital for Special Surgery (HSS) e Professore di Clinica Chirurgia Ortopedica presso il Weill Cornell Medicina, una volta che il prolungamento dell’osso è guarito, questo nuovo tessuto osseo è forte come qualsiasi altro osso nel corpo e non indebolisce o si deteriorano nel tempo

Osteotomia e la collocazione della maggior parte dei dispositivi di fissaggio può essere fatto utilizzando l’anestesia epidurale – lo stesso tipo di anestesia che molte donne ricevono durante il parto, in modo che possano essere sveglio durante il loro intervento, se lo desiderano., La degenza ospedaliera media è di due giorni. La procedura non prevede incisioni di grandi dimensioni o innesti ossei.

Generalmente, i pazienti che non hanno avuto un problema con dolore preesistente non riportano dolore significativo in associazione con l’intervento chirurgico o il recupero. In HSS, il nostro team di pain panagement lavora a stretto contatto con tutti i pazienti per mantenerli a loro agio durante tutto il processo.,

La maggior parte dei pazienti trattati con HSS per questo problema ha disuguaglianza di lunghezza delle gambe che è il risultato di un difetto congenito, una lesione della piastra di crescita nell’infanzia o malunione di una frattura in cui le ossa guariscono in una posizione deformata o una non unione in cui le ossa non guariscono affatto. Tuttavia, l’allungamento degli arti può anche essere usato per correggere una deformità del braccio. E la procedura è stata utilizzata per allungare sia le braccia che le gambe di individui con statura eccezionalmente bassa come nel nanismo o nella pubertà precoce.,

Un ulteriore gruppo di pazienti che possono beneficiare delle tecniche utilizzate nell’allungamento degli arti sono quelli con un arto a rischio di amputazione a causa della mancanza di tessuto osseo, perso da un’infezione, un trauma o un tumore. In quella che viene chiamata una procedura bifocale per il salvataggio degli arti, viene praticata un’incisione all’estremità opposta dell’osso dal sito interessato. Man mano che questa zona viene gradualmente separata, le estremità dell’osso che sostengono il divario vengono spinte insieme., Come con altre procedure di allungamento degli arti, l’area nel sito dell’osteotomia genera nuovo osso; l’area in cui c’è stata un’assenza di osso si riunisce e guarisce come qualsiasi altra frattura. Anche in situazioni come questa, siamo spesso in grado di evitare un fissatore esterno e utilizzare il chiodo di trasporto osseo, una nuova tecnologia sviluppata dai Drs. Rozbruch e Fragomen di HSS.

Nel complesso, gli interventi di allungamento degli arti hanno un alto tasso di successo (circa il 95%). La cicatrizzazione è solitamente minima poiché solo piccole incisioni sono richieste nella maggior parte delle procedure., Anche se piccoli problemi possono verificarsi con perni e irrigidimento delle articolazioni, gravi complicazioni da chirurgia allungamento degli arti sono rari.

Nel complesso, gli interventi di allungamento degli arti hanno un alto tasso di successo (circa il 95%). La cicatrizzazione è solitamente minima poiché solo piccole incisioni sono richieste nella maggior parte delle procedure. Anche se piccoli problemi possono verificarsi con perni e irrigidimento delle articolazioni, gravi complicazioni da chirurgia allungamento degli arti sono rari. Quelli che si verificano sono di solito in visto in pazienti che sono già considerati ad alto rischio, come quelli che vengono trattati per il salvataggio degli arti.,

Recupero e riabilitazione

Il tempo di recupero dalla procedura di allungamento degli arti varia tra i pazienti, con la fase di consolidamento che talvolta dura un periodo considerevole – specialmente negli adulti. Come regola generale, i bambini guariscono in metà del tempo necessario per i pazienti adulti. Ad esempio, quando l’obiettivo desiderato è 1½ pollici di nuova crescita ossea, un bambino indosserà il dispositivo di fissazione per tre mesi. Negli adulti, sebbene la guarigione ossea richieda più tempo, l’uso dell’unghia di allungamento interna rende il processo più semplice in quanto non è necessario indossare un fissatore esterno.,

Durante il recupero, la terapia fisica svolge un ruolo cruciale nel mantenere flessibili le articolazioni del paziente e nel mantenere la forza muscolare. Si consiglia ai pazienti di seguire una dieta nutriente e di assumere integratori di calcio. Per accelerare la guarigione ossea, è incoraggiata una graduale presa di peso e il paziente assume integratori come la vitamina D3 e il calcio per accelerare la guarigione ossea.

Idoneità alla chirurgia di allungamento degli arti

Il trattamento per la discrepanza della lunghezza degli arti deve iniziare con una valutazione approfondita da parte di un chirurgo ortopedico esperto nella procedura., I pazienti possono essere sorpresi di apprendere che ciò che pensavano fosse una discrepanza nella lunghezza delle gambe, ad esempio, è in realtà un problema medico completamente diverso, come la scoliosi (una curva anormale della colonna vertebrale) o una deformità dell’anca. Oppure, possono avere una percezione sbagliata della lunghezza della loro disuguaglianza di lunghezza degli arti. Presso l’ospedale per la chirurgia speciale, i chirurghi ortopedici sul servizio di allungamento degli arti ottengono una serie speciale di raggi X per valutare e confermare con precisione ogni diagnosi.,

Quando esiste una vera discrepanza, anche quando non è il risultato di un trauma, questa asimmetria può portare a dolore alla schiena, al ginocchio e alla caviglia. Nel caso di malunion (una frattura che non è guarita correttamente), l’osteoartrite può svilupparsi. In alcuni casi, un paziente ha vissuto con una discrepanza della lunghezza degli arti per molti anni senza problemi e quindi sviluppa sintomi fastidiosi nella mezza età.

” Oltre a soddisfare i criteri fisici per l’allungamento degli arti, è importante che il paziente sia altamente motivato.”dice il dottor Rozbruch., I pazienti assumono un ruolo attivo nella loro cura, in realtà allungando il loro osso con regolazioni del telecomando, partecipando alla terapia fisica e incontrando il proprio medico di persona o praticamente ogni due o tre settimane durante il processo di recupero.

La chirurgia di allungamento degli arti può essere eseguita in modo sicuro ed efficace sia nei bambini che negli adulti, compresi quelli tra i 20, i 30, i 40, i 50 e persino i 60 anni. Nei pazienti pediatrici, il chirurgo ortopedico presta particolare attenzione per evitare di ferire la piastra di crescita, e sia l’osteogenesi normale,

In alcuni casi, come con i bambini che hanno un femore corto congenito, può essere consigliabile affrontare il problema in due fasi. In questa condizione, il bambino ha una discrepanza percentuale che aumenta man mano che crescono; ad esempio, una discrepanza di due pollici quando il paziente viene esaminato per la prima volta può essere anticipata per aumentare a una discrepanza di tre pollici entro cinque o sei anni. Rozbruch ha corretto una discrepanza di due pollici in una procedura iniziale; un’altra procedura sarà probabilmente necessaria in quanto la discrepanza rimanente diventa evidente.,


L’immagine sopra è di un allungamento graduale di due pollici del femore, che è stato fatto con un fotogramma per un periodo di due mesi. Le immagini qui sotto sono state scattate sette mesi dopo.

Poiché questo tipo di deformità può essere grande come sei pollici, è generalmente preferibile suddividerlo in due o anche più interventi chirurgici.,

Guardando al futuro

Nonostante le radici storiche della chirurgia di allungamento degli arti, il campo è “nella sua infanzia”, secondo il Dr. Rozbruch. “C’è stato un drammatico cambiamento nella percezione di questo intervento chirurgico negli Stati Uniti e l’interesse nel campo si sta espandendo rapidamente, con molti sviluppi promettenti davanti a noi, inclusi nuovi dispositivi che promuovono una guarigione più rapida.”

Tra i recenti progressi c’è l’approvazione FDA di un dispositivo interno completamente impiantabile per il trasporto osseo che può essere utilizzato per ricostruire i difetti ossei senza la necessità di una fissazione esterna.,

Inoltre, i fenomeni che si verificano durante le procedure di allungamento degli arti, come la rigenerazione dei nervi e lo sviluppo di nuova vascolarizzazione, possono avere implicazioni significative in futuro per una serie di condizioni mediche ortopediche e di altro tipo.

Aggiornato: 28/4/2020

Sommario preparato da Nancy Novick *Esami di diagnostica per immagini forniti dai radiologi HSS

Autori

S., Robert Rozbruch, MD
Capo, Allungamento degli arti e ricostruzione complessa Servizio, Ospedale per chirurgia speciale
Direttore, Limb Salvage and Amputation Reconstruction Center (LSARC), Ospedale per Chirurgia speciale